免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

大體靶區(qū)（GTV）：包括鼻咽原發(fā)腫瘤（GTVnx）和陽性淋巴結(jié)（頸部淋巴結(jié)GTVnd、咽后淋巴結(jié)GTVrpn）；

臨床靶區(qū)（CTV）：包括高危臨床靶區(qū)（CTV1）、低危臨床靶區(qū)或稱為預(yù)防照射區(qū)（CTV2）。

1.GTVnx的確定：影像學(xué)檢查（如CT、MRI）、內(nèi)鏡檢查所見、臨床查體的所顯示的鼻咽原發(fā)腫瘤病變范圍。

鼻咽癌要求以MRI來診斷和分期。MRI在軟組織分辨率上優(yōu)于CT，但MRI顯示的GTV并不總是完全包含CT顯示的GTV，因此CT及MRI獲得的腫瘤的證據(jù)應(yīng)該是相互補(bǔ)充而不是相互否定的，最終的GTV應(yīng)是CT及MRI的并集。鼻咽內(nèi)鏡檢查對(duì)GTVnx的確定非常重要，鼻咽原發(fā)腫瘤在粘膜上的范圍通常比MRI顯示的大。

2.原發(fā)腫瘤CTV的確定：CTV的勾畫基于對(duì)鼻咽癌生物學(xué)行為、鼻咽顱底、頸部解剖和放射治療原則的結(jié)合。原發(fā)腫瘤CTV必須包括：

1） 顱底、咽旁間隙、翼腭窩、破裂孔、卵圓孔等顱底通路；

2） 粘膜面有10～15mm的擴(kuò)散距離（應(yīng)注意原發(fā)腫瘤下界區(qū)分位置）；

3） 充分利用自然和解剖屏障（空腔、骨骼、骨膜、肌筋膜、硬腦膜等）。

備注：由于鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，II區(qū)（從頸靜脈孔到舌骨水平）通常是高危區(qū)，推薦將鼻咽原發(fā)灶的CTV和II區(qū)以上的頸部淋巴結(jié)引流區(qū)的CTV一同考慮，歸在CTV1里。在舌骨水平以上的范圍不再設(shè)CTV2。避免頸部淋巴結(jié)的CTV和原發(fā)灶的CTV靶區(qū)銜接以及在原發(fā)灶周周CTV1和CTV2距離太近而無法獲得滿意劑量分布的情況。

3.GTVnd的確定

（1）CT/MRI圖像上陽性淋巴結(jié)的定義

• 淋巴結(jié)短徑≥1cm；

• 同一高危區(qū)≥3個(gè)淋巴結(jié)，其中一個(gè)最大橫斷面的最小徑≥8mm；

• 淋巴結(jié)內(nèi)伴有壞死（不論大小）；

• 淋巴結(jié)融合、包膜外浸潤（包膜外侵）；

• 淋巴結(jié)為圓形；

• 咽后淋巴結(jié)（外側(cè)組最大徑≥5mm，和任何可見的內(nèi)側(cè)組）；

• 根據(jù)彩超：提示有異常的淋巴結(jié)被膜血管；可測量血管的阻力；或用于可疑淋巴結(jié)的動(dòng)態(tài)觀察。

（2） 鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：

• 轉(zhuǎn)移發(fā)生率發(fā)生率高：提示頸部需要預(yù)防照射。需根據(jù)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況照射頸部淋巴結(jié)引流區(qū)（CTV1或CTV2）；

• 自上而下，逐站轉(zhuǎn)移：上頸部高危、下頸部低危；

• 跳躍性轉(zhuǎn)移少：上頸部N0時(shí)，下頸及鎖骨上可以免于照射。

（3） 淋巴結(jié)的CTV

由于鼻咽癌以放射治療為主，因此少有頸清掃的數(shù)據(jù)，可參考其他頭頸部鱗癌的淋巴結(jié)包膜外侵?jǐn)?shù)據(jù)。2006年紅皮雜志的一篇關(guān)于頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外侵的研究共48例患者，頸清掃獲得了96枚有包膜外侵（ECE）的陽性淋巴結(jié)，中位直徑為1.1cm（0.3～3cm），平均ECE的距離為2.2mm，中位1.6mm，96%的ECE外侵距離＜5mm，且未發(fā)現(xiàn)ECE的距離與淋巴結(jié)大小相關(guān)。

因此推薦對(duì)于有陽性淋巴結(jié)者：

如ECE-，則CTV1包括陽性淋巴結(jié)引流區(qū)以及外放一站淋巴結(jié)引流區(qū)，在陽性淋巴結(jié)部位外放0.5cm；

對(duì)于ECE+且與周圍組織明顯粘連，則陽性淋巴結(jié)部位外放1.0cm，并根據(jù)與皮膚、骨骼和氣腔的關(guān)系進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

4. 頸部淋巴引流區(qū)的CTV：

（1）定義

高危淋巴引流區(qū)（CTV1）：包含陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的區(qū)域及其下1站淋巴引流區(qū)；

低危淋巴引流區(qū)（CTV2）：除CTV1外的需要照射的頸部淋巴引流區(qū)。

（2）CTV范圍推薦：

5. 計(jì)劃靶區(qū)PTV

（1） PTV的外放需要實(shí)測，一般不應(yīng)小于3～5mm；

（2） 在脊髓、腦干、顳葉處可適當(dāng)縮小至1～2mm；

（3） PTV與腮腺、軟腭、口咽側(cè)壁粘膜、下頜骨等敏感器官相鄰時(shí)，外放不大于3mm；

（4） 不應(yīng)超出皮膚，距皮緣3～5mm。

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院推薦劑量：

2. 相關(guān)依據(jù)

處方劑量考慮的原則基于劑量效應(yīng)關(guān)系及治療失敗模式及劑量的關(guān)系。

（1）劑量效應(yīng)關(guān)系

來自香港的一項(xiàng)發(fā)表在紅皮上的研究顯示，無論哪個(gè)期別，調(diào)強(qiáng)放療相對(duì)2D和3DCRT，在處方劑量都是70Gy時(shí)，其GTV Dmean和GTV D95體積在2D和3DCRT均無法達(dá)到相應(yīng)的處方劑量，而IMRT則可較好的滿足。因此也可以從側(cè)面反映，鼻咽癌在60～70Gy（甚至到75Gy）的區(qū)間提高劑量可提高局部控制。

另外兩項(xiàng)研究也對(duì)比了常規(guī)2D放療與IMRT的局控率和生存情況，在處方劑量一致時(shí)，IMRT組的5年局控率及無病生存率均高于常規(guī)放療。即IMRT靶區(qū)涵蓋度優(yōu)于常規(guī)放療，平均劑量比常規(guī)放療高。

（2）治療失敗模式與劑量的關(guān)系

2011年來自香港的研究數(shù)據(jù)中，193例患者（93%為Ⅲ～Ⅳ期），中位隨訪30個(gè)月后，16例患者局部失敗。靶區(qū)接受66.5Gy以上的劑量者，局部失敗明顯下降。NCCN指南推薦靶區(qū)劑量應(yīng)達(dá)到66～72Gy。

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院將原發(fā)腫瘤分為T1-2及T3-4，咽后淋巴結(jié)按照大小分（具體見上表）。原因在于T分期與原發(fā)灶體積成正相關(guān)，研究顯示，原發(fā)灶體積是預(yù)示局部失敗的獨(dú)立因素，GTV-P每增加1cm3，局部失敗率增加1%。即體積較大的患者若想得到同樣的局部控制，其需要的照射劑量也應(yīng)增加。

調(diào)強(qiáng)放療正常組織的勾畫：正常組織的勾畫同樣重要。應(yīng)在靶區(qū)較好的同時(shí)也應(yīng)將正常組織勾畫好。頭部正常組織勾畫：根據(jù)其結(jié)構(gòu)和功能分為不同的優(yōu)先級(jí)別，不同優(yōu)先級(jí)別的器官其權(quán)重及處理方式是有差別的。

I類優(yōu)先器官為一旦受到損傷則會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的器官。在頭頸部腫瘤中，腦干、脊髓、顳葉、視神經(jīng)及視交叉為至關(guān)重要的正常器官。I類優(yōu)先的器官其權(quán)重甚至高于靶區(qū)。

Ⅱ類優(yōu)先的器官權(quán)重相對(duì)小于靶區(qū)，包括垂體、下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)、晶體、眼球。

Ⅲ類優(yōu)先器官則應(yīng)在滿足靶區(qū)劑量要求的前提下，盡可能對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，包括耳蝸、腮腺、頜下腺、口腔、喉、甲狀腺、咽縮肌（上中下）。

正常組織的勾畫由于器官數(shù)量較多甚至比靶區(qū)的勾畫更為復(fù)雜。中山大學(xué)孫穎等在2014年在綠皮上發(fā)表了鼻咽癌正常組織勾畫的建議，可參考。