髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，必須有強(qiáng)大的外力才能引起脫位。髖關(guān)節(jié)脫位是一種嚴(yán)重?fù)p傷。在脫位的同時(shí)軟組織損傷亦較嚴(yán)重。且常合并其他部位或多發(fā)損傷。因此患者多為活動(dòng)很強(qiáng)的青壯年。

主訴

患者外傷后髖部腫脹、疼痛、畸形，下肢活動(dòng)受限。

分型

髖關(guān)節(jié)脫位一般分為前、后及中心脫位三類(lèi)型。脫位后股骨頭位于Nelaton線(髂骨前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線)之前者為前脫位；脫位于該線之后者為后脫位；股骨頭被擠向中線，沖破髖臼而進(jìn)入骨盆者為中心脫位。三種類(lèi)型中以后脫位最為常見(jiàn)。這種損傷應(yīng)按急診處理，復(fù)位越早效果越好。

髖關(guān)節(jié)前脫位比較少見(jiàn)，占髖脫位的10%~15%，其病理改變同髖關(guān)節(jié)后脫位，只不過(guò)部位在前側(cè)。

1.綜合性分類(lèi)Levin參考了Stewart和Milford的分類(lèi)，提出了綜合性分類(lèi)。

Ⅰ型：前脫位，沒(méi)有合并明顯骨折，復(fù)位后關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

Ⅱ型：難復(fù)性的前脫位，若嘗試復(fù)位需在全麻下進(jìn)行。

Ⅲ型：前脫位，復(fù)位后不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)間隙內(nèi)嵌入軟骨、撕裂的盂唇或碎骨塊。

Ⅳ型：前脫位，伴有髖臼骨折，該骨折需要修復(fù)，已恢復(fù)關(guān)節(jié)形狀和穩(wěn)定。

Ⅴ型：前脫位，伴有股骨頭和股骨頸骨折。

2.Thompson&Epstein分型髖關(guān)節(jié)后脫位最為常見(jiàn)，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于前脫位，兩者之比超過(guò)1:10。Thompson和Epstein將髖關(guān)節(jié)后脫位分成五型。

Ⅰ型：?jiǎn)渭冃泽y關(guān)節(jié)后脫位，無(wú)骨折，或只有小片骨折。

Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)后脫位，髖臼后緣有單塊大骨折片。

Ⅲ型：髖關(guān)節(jié)后脫位，髖臼后緣有粉碎性骨折，有或無(wú)大的骨折塊。

Ⅳ型：髖關(guān)節(jié)后脫位，伴有髖臼底部骨折。

Ⅴ型：關(guān)節(jié)后脫位，合并有股骨頭骨折。

3.髖關(guān)節(jié)中心脫位分型髖關(guān)節(jié)中心脫位即為髖關(guān)節(jié)脫位伴有髖臼骨折。來(lái)自側(cè)方的暴力直接打擊在股骨粗隆部，可以使股骨頭水平移動(dòng)，穿過(guò)髖臼內(nèi)側(cè)壁而進(jìn)入骨盆腔，則形成髖關(guān)節(jié)中心脫位。髖關(guān)節(jié)中心脫位分為四型：

Ⅰ型：?jiǎn)渭冃泽y臼內(nèi)側(cè)壁骨折(恥骨部分)股骨頭脫出于盆腔內(nèi)可輕重。

Ⅱ型：后壁有骨折(坐骨部分)，股骨頭向后方脫出可有可無(wú)。

Ⅲ型：髖臼頂部有骨折(髂骨部分)。

Ⅳ型：爆破型骨折，髖臼全部受累。

臨床特點(diǎn)

前脫位時(shí)，髖關(guān)節(jié)多處于外展外旋和屈曲位。在膝部暴力由前向后，關(guān)節(jié)囊的前方被撕裂，股骨頭經(jīng)髂股韌帶和恥股韌帶間破口處脫向前方。位于閉孔前，故又稱(chēng)閉孔脫位。有時(shí)可壓迫閉孔神經(jīng)。另外當(dāng)髖關(guān)節(jié)在過(guò)度外展時(shí)，小粗隆后方受到向前的暴力也可發(fā)生前脫位。

后脫位多由間接暴力引起。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)同時(shí)在內(nèi)收內(nèi)旋位，暴力來(lái)自膝部向骨盆或骨盆推向股部即可發(fā)生后脫位。如坐在公共汽車(chē)上，髖、膝屈曲各90°并內(nèi)收位(即一腿搭在另一腿上，即所謂二郎腿)，骨盆固定暴力經(jīng)膝部向后即可發(fā)生后脫位，或者膝頂住前面靠背當(dāng)猛裂剎車(chē)或撞車(chē)時(shí)暴力經(jīng)軀干骨盆推向前方也同樣可引起髖關(guān)節(jié)后脫位。若下肢內(nèi)收較少，股骨頭撞擊髖臼后緣，可合并髖臼后唇撕裂骨折，或股骨頸骨折，撞擊或牽拉坐骨神經(jīng)而產(chǎn)生神經(jīng)挫傷。

中心脫位暴力強(qiáng)大，損傷較重，?？砂橛信枨慌K器損傷和休克的發(fā)生。

應(yīng)特別注意：

1.主要表現(xiàn)：傷后髖部疼痛，不能站立或行走，下肢活動(dòng)受限，遠(yuǎn)端麻木。中心脫位嚴(yán)重者可合并骨盆骨折，伴有盆腔內(nèi)臟器損傷及休克。

(1)前脫位：傷肢較后脫位長(zhǎng)，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部?jī)?nèi)翻、足外側(cè)可接觸床面，功能喪失，髖部腫痛；髖部外側(cè)平坦，臀部凹陷，在腹股溝處可捫及股骨頭。

(2)后脫位：傷后即感髖部疼痛，下肢功能喪失，仰臥困難；傷肢屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，下肢縮短，膝落于健側(cè)大腿上，足趾接觸健足內(nèi)側(cè)緣；臀部明顯隆起，可摸到脫位的股骨頭。

(3)中央型脫位：股骨頭移位輕者，僅有局部疼痛、腫脹及輕度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，無(wú)特殊肢體畸形；股骨頭移位嚴(yán)重者，除有疼痛、腫脹表現(xiàn)外，可見(jiàn)傷肢外旋、短縮、大轉(zhuǎn)子內(nèi)移，功能喪失；若骨盆骨折，有血腫形成，傷側(cè)下腹部壓痛；直腸指檢時(shí)，常在傷側(cè)觸到包塊(股骨頭)及疼痛。

2.次要表現(xiàn)：

(1)閉孔神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)：大腿內(nèi)側(cè)下1/3皮膚感覺(jué)障礙；內(nèi)收肌群麻痹萎縮。

(2)股神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)：大腿前側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)缺失；膝腱反射減弱或喪失；膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。

(3)合并坐骨神經(jīng)損傷可出現(xiàn)除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)支配區(qū)域外，膝以下區(qū)域感覺(jué)均消失。小腿前外后肌群及足部肌肉全部癱瘓。

3.誤診分析：

(1)多發(fā)創(chuàng)傷患者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)髖部損傷脫位而致漏診的病例較多見(jiàn)。轉(zhuǎn)為陳舊性損傷后增加了治療的難度以及其他相應(yīng)的并發(fā)癥，因而應(yīng)注意多發(fā)創(chuàng)傷患者的髖部檢查，甚至攝骨盆X線片應(yīng)成為常規(guī)檢查。

(2)需注意前脫位可合并股神經(jīng)和股動(dòng)脈損傷；后脫位可合并坐骨神經(jīng)損傷。

輔助檢查

1.首要檢查：

(1)體格檢查：

前脫位：傷肢呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部?jī)?nèi)翻、足外側(cè)可接觸床面，功能喪失，髖部腫痛；髖部外側(cè)平坦，臀部凹陷，在腹股溝處可摸到股骨頭。被動(dòng)活動(dòng)，引起肌肉痙攣和劇烈疼痛。

后脫位：患肢畸形，臀部隆起為股骨頭所在處，大腿呈內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲短縮畸形。根據(jù)髂坐線、Bryant三角和作Shoemake線交點(diǎn)檢查均顯示股骨大粗隆上移的征象，髖關(guān)節(jié)套疊(或望遠(yuǎn)鏡試驗(yàn))為陽(yáng)性，下肢短縮，不能外展和伸直。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛加重，保護(hù)性痙攣。同時(shí)注意有無(wú)坐骨神經(jīng)損傷使膝以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)損失呈癱瘓狀態(tài)。

中心脫位：股骨頭移位輕者，僅有局部壓痛、腫脹及輕度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，無(wú)特殊肢體畸形；股骨頭移位嚴(yán)重者，除有疼痛、腫脹表現(xiàn)外，可見(jiàn)傷肢外旋、短縮、大轉(zhuǎn)子內(nèi)移，功能喪失；若骨盆骨折，有血腫形成，傷側(cè)下腹部壓痛；直腸指檢時(shí)，常在傷側(cè)觸到包塊(股骨頭)及疼痛；患肢軸向叩擊痛陽(yáng)性。

(2)X線檢查：

首選X線檢查可提示股骨頭移位的情況及有無(wú)合并骨折。

2.次要檢查

(1)CT檢查：

對(duì)于X線檢查難以判斷，并考慮合并難以發(fā)現(xiàn)的骨折者可進(jìn)行CT等輔助檢查。

(2)MRI檢查：

可有效辨別肌肉損傷與關(guān)節(jié)積液、積血并作出定量診斷。還有助于顯示常見(jiàn)的骨挫傷及少見(jiàn)的急性髖脫位的后遺癥。包括皮質(zhì)梗死、骨軟骨骨折與髖臼唇撕脫。同時(shí)，有助于辨別是否有軟組織嵌入。

(3)B超檢查：懷疑存在腹部臟器損傷時(shí)可通過(guò)B超明確腹部臟器損傷等情況。

3.檢查注意事項(xiàng)

(1)X線檢查，中心性脫位可見(jiàn)髖臼底部骨折與凸入盆腔的股骨頭。此種損傷，常伴有盆腔內(nèi)臟器損傷及休克，預(yù)后欠佳，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)處理。

(2)檢查中需注意是否合并神經(jīng)及血管損傷體征，因此類(lèi)脫位中?？珊喜?。如出現(xiàn)則應(yīng)積極早期處理。

治療要點(diǎn)

1.治療原則為復(fù)位、固定、早期功能鍛煉。

2.非手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：

栺型前脫位，無(wú)骨折的后脫位，以及不伴股骨骨折的栺型中心性脫位。

(2)手法復(fù)位：

前脫位：患者仰臥位，一助手把住骨盆，另一助手握住小腿，屈膝90曘，緩慢增加髖部外展、外旋及屈曲，并向外方牽引即加重畸形手法，使股骨頭與閉孔或恥骨上支分離。此外術(shù)者站立在對(duì)側(cè)，一手把住大腿上部向外側(cè)按壓，一手用力將股骨頭向髖臼內(nèi)推進(jìn)，同時(shí)在牽引下內(nèi)收患肢，當(dāng)感到股骨頭納入髖臼的彈響時(shí)即已復(fù)位，放松牽引后畸形消失。如手法復(fù)位失敗，應(yīng)及早切開(kāi)復(fù)位。術(shù)后牽引固定時(shí)應(yīng)保持患肢于內(nèi)收、內(nèi)旋、伸直位。

后脫位：患者仰臥地面的墊子上，常用復(fù)位方法為Allis法：一助手將患者骨盆固定，術(shù)者騎跨在腿上用雙手抱起脛骨上端使膝髖各屈曲90曘，牽引、外旋伸直下肢。在牽引外旋過(guò)程中可聽(tīng)到清脆的響聲，說(shuō)明股骨頭已復(fù)位，患肢畸形消失，髖關(guān)節(jié)可做各向活動(dòng)。復(fù)位后拍攝X 線片證實(shí)。復(fù)位患肢進(jìn)行皮膚牽引或石膏固定。髖關(guān)節(jié)放置在功能位上外展30曘屈曲15曘，固定時(shí)間3~5周。并鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉。足趾距小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)，股四頭肌收縮防止肌萎縮。待固定、牽引去除后逐步下地持拐行走，練習(xí)膝髖屈曲幅度直至恢復(fù)正常。

中心脫位：輕度股骨頭內(nèi)移，髖臼骨折不重的可不必復(fù)位，需臥床休息10~12周，做短期皮膚牽引以緩解癥狀。股骨頭內(nèi)移比較明顯的，需用骨牽引復(fù)位。股骨髁上牽引如果效果不好，最好在大粗隆下方鉆入粗大螺絲釘經(jīng)股骨頸至股骨頭內(nèi)，做側(cè)方牽引。床旁攝片核實(shí)復(fù)位情況，一般牽引4~6周，3個(gè)月后方能負(fù)重。

3.手術(shù)治療

(1)手術(shù)指征：

手法復(fù)位無(wú)效。Ⅱ~Ⅴ型前脫位。Ⅱ~Ⅳ型中心脫位。髖臼復(fù)位不良股骨頭不能復(fù)位者。同側(cè)有股骨骨折者。

(2)手術(shù)方法：

前脫位可通過(guò)Watson&Jones切口或Hardinge直接外側(cè)入路進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，術(shù)后制動(dòng)4周，借助拐杖部分負(fù)重6~8周。

對(duì)于Ⅰ型后脫位的治療意見(jiàn)是完全一致的，以急癥閉合復(fù)位為原則。對(duì)于合并有骨折(Ⅱ~Ⅴ型)的治療意見(jiàn)則不完全一致，其中多數(shù)人皆主張?jiān)缙谑中g(shù)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。因?yàn)閷⒅饕钦蹓K行內(nèi)固定后，可恢復(fù)關(guān)節(jié)的平滑和穩(wěn)定性；同時(shí)還可探查關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)碎小骨折片，如有則應(yīng)清除。術(shù)后制動(dòng)3~4周。

中心脫位髖臼毀損明顯，治療較困難。一般主張切開(kāi)復(fù)位與合適的內(nèi)固定。但第Ⅳ型例外，因髖臼毀損嚴(yán)重往往會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，必要時(shí)可實(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后患肢牽引4~6周后，雙拐負(fù)重逐步行走。

4.治療注意事項(xiàng)

(1)髖關(guān)節(jié)前脫位合并股骨頸骨折罕見(jiàn)，但其損傷極重，治療只能切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，預(yù)后不佳，股骨頭缺血壞死難以避免，治療過(guò)程中需注意。

(2)陳舊性脫位時(shí)間較長(zhǎng)，組織攣縮嚴(yán)重可切斷內(nèi)收肌及髂腰肌。如復(fù)位不成功可做轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下截骨后再游離頭頸，以動(dòng)力髖螺絲釘固定，再整復(fù)復(fù)位。

(3)不管是單純髖關(guān)節(jié)后脫位或合并損傷，都存在股骨頭壞死和發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能，這也是此類(lèi)患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因已經(jīng)明確，是由于股骨頭周?chē)难\(yùn)破壞造成。因此，為了盡量降低這些并發(fā)癥，要求對(duì)于復(fù)位

困難的患者，盡量不要反復(fù)的復(fù)位，對(duì)于采取切開(kāi)復(fù)位的患者，手術(shù)過(guò)程中要保護(hù)股骨頭周?chē)难?，盡量減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，這就要求此類(lèi)手術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

(4)腹部臟器損傷應(yīng)及早治療予以相應(yīng)處理；合并骨盆、股骨骨折時(shí)應(yīng)針對(duì)骨盆骨折情況予以相應(yīng)治療。

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