脛骨髁間嵴骨折于1875年被首次報(bào)道。脛骨嵴撕脫曾被認(rèn)為是兒童特有，等同于成人前交叉韌帶（ACL）損傷。但近來發(fā)現(xiàn)成人患者也越來越多。據(jù)報(bào)道，4%～10%的ACL損傷中伴發(fā)脛骨髁間棘骨折。損傷機(jī)制通常是摩托車車禍?zhǔn)鹿手苯觽跋リP(guān)節(jié)，自行車跌倒時(shí)膝關(guān)節(jié)過伸旋轉(zhuǎn)或滑雪事故中屈曲旋轉(zhuǎn)外力導(dǎo)致。
此類骨折采用改良Meyers和McKeever分類法（圖1）：
I型無移位。
II型骨折塊的前緣移位翹起，后方骨皮質(zhì)尚連續(xù)，呈鳥嘴樣。
III型完全移位，骨折塊游離：
IIIA型只涉及ACL止點(diǎn)；
IIIB型涉及整個(gè)脛骨髁間隆凸。
IV型脛骨髁間隆凸粉碎性骨折（Zaricznyj于1977年添加此型）。
圖1 脛骨髁間嵴骨折的分類。I型，前緣無移位或輕度移位;II型，前1/3至1/2骨折移位;IIIA型，骨折完全移位;IIIB型，骨折完全移位和頭端旋轉(zhuǎn);IV型，粉碎骨折。
通?？梢姽晒趋灵g切跡處存在小骨片影，而臨近的脛骨髁間隆凸骨皮質(zhì)不規(guī)則（圖2A和B）。核磁共振（MR）可明確骨折塊是否來源于脛骨，并評(píng)估ACL是否完整（圖3）。
圖2 A和B ACL撕脫患者的膝關(guān)節(jié)側(cè)位和正位片
圖3 上圖同一名患者的MRI，顯示了ACL附著處的撕脫骨塊
I型可行非手術(shù)保守治療。長腿管型石膏或支具保持膝關(guān)節(jié)伸直位固定4周。然后更換為可屈伸活動(dòng)的支具，逐漸開始膝關(guān)節(jié)屈曲和肌肉收縮鍛煉，經(jīng)過6～8周后恢復(fù)至正?；顒?dòng)。
II、III和IV型骨折常規(guī)行內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下或小切口操作。手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)自身情況選擇手術(shù)方式，不必一味追求微創(chuàng)，良好的小切口內(nèi)固定手術(shù)的功能恢復(fù)要優(yōu)于拙劣的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)！內(nèi)固定方式有多種。螺釘或U型釘可用于移位不明顯的較大撕脫骨塊。如果骨塊粉碎或移位，則縫合更佳。
患者取仰臥位，大腿外側(cè)安放擋板、下方墊沙袋，以保持膝關(guān)節(jié)屈曲。
先行關(guān)節(jié)鏡檢查。使用標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)切口，辨別撕脫的骨塊（圖4）。
圖4 附著ACL的脛骨撕脫骨塊
進(jìn)一步系統(tǒng)檢查膝關(guān)節(jié)，排除可能合并的軟骨或半月板損傷。利用刨削頭清除碎塊和軟組織，顯露撕脫骨塊的脛骨附著處骨床（圖5）。
圖5 刨削頭清理撕脫骨塊的基底部
注意不要傷及前方的半月板間韌帶（圖6）。
圖6 清理撕脫骨塊基底部時(shí)保護(hù)半月板間韌帶
外側(cè)半月板前角通常會(huì)卡在骨折處，妨礙復(fù)位，為避免損傷可以用探針挑開。
利用ACL定位器的前鉤復(fù)位撕脫骨塊（圖7A和B），使用2.0mm克氏針臨時(shí)固定（圖8）。克氏針需要從緊鄰髕骨內(nèi)側(cè)的上方穿入關(guān)節(jié)腔。從前外側(cè)切口伸入30°關(guān)節(jié)鏡頭，直視下打入克氏針（圖9）。注意不要磨損股骨內(nèi)髁。
735.6 A和B用ACL定位器的前鉤復(fù)位撕脫骨塊
圖8 克氏針固定撕脫骨塊
圖9 直視下鉆入克氏針，注意避免磨損股骨內(nèi)髁
緊鄰克氏針鉆入一根1.25mm導(dǎo)針，穿過骨折塊。導(dǎo)針無需穿過后方骨皮質(zhì)。測量導(dǎo)針深度后，用2.7mm空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，保留遠(yuǎn)端5mm骨質(zhì)以避免導(dǎo)針隨空心鉆拔出。使用空心螺絲刀，沿導(dǎo)針擰入帶墊片的4.0mm空心螺釘。擰入螺釘時(shí)需要用血管鉗擴(kuò)開切口軟組織，以便于墊片穿過。擰緊螺釘后（圖10），屈伸膝關(guān)節(jié)以檢查有無撞擊，并評(píng)估ACL的穩(wěn)定性（圖11）。如果骨塊夠大，可以打入2根1.25mm導(dǎo)針、擰入2枚4.0mm空心螺釘。術(shù)中還需要C臂機(jī)輔助查看螺釘位置。
圖10 沿導(dǎo)針擰入帶墊片的空心螺釘
圖11 評(píng)估固定后韌帶的松緊度
【要點(diǎn)及注意事項(xiàng)】
對(duì)于體格較小的患者來說，使用4.0mm空心螺釘可能會(huì)磨損股骨內(nèi)髁（圖12）。此時(shí)，可以采用小切口手術(shù)或縫線固定技術(shù)。
圖12 在小而緊的膝關(guān)節(jié)中螺釘容易磨損股骨內(nèi)髁
術(shù)中要仔細(xì)檢查螺釘長度和墊片位置。墊片位置不佳會(huì)抬高螺釘尾部，導(dǎo)致撞擊（圖13）。如果要取出螺釘，要先用抓鉗單獨(dú)抓住墊片，以避免墊片松脫成為游離體。拔出導(dǎo)針后再從前內(nèi)側(cè)切口取出墊片。
圖13 螺釘導(dǎo)致伸膝撞擊
螺釘位置如果過于靠后，可能會(huì)使骨塊前方抬高，導(dǎo)致撞擊（圖14）
圖14 螺釘位置過于靠后導(dǎo)致骨塊前緣抬起，可能引起撞擊
撕脫骨塊一般較小，通常只有一次打釘機(jī)會(huì)，反復(fù)鉆孔會(huì)導(dǎo)致骨塊粉碎。
縫合固定可以通過常規(guī)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)切口進(jìn)行。如有必要還可以增加一個(gè)中間的經(jīng)髕韌帶切口。從附加切口插入1把90°縫合套索，頭端在盡可能靠近骨塊的位置橫向穿過ACL纖維（圖15）。
圖15 使用縫合套索
抓鉗抓住線圈，拉出前內(nèi)側(cè)切口。線圈內(nèi)穿過1根5號(hào)愛惜邦縫線并系緊，退出縫合套索并回拉線圈尾線，將愛惜邦縫線的一端引導(dǎo)穿過ACL纖維，另一端留在前內(nèi)側(cè)切口外。這一過程可能需要反復(fù)嘗試多次。
在脛骨近端的內(nèi)側(cè)做一個(gè)長約3cm的縱行切口。利用ACL脛骨定位器，直視下在骨折處骨床的內(nèi)外側(cè)平行鉆入2枚2.4mm導(dǎo)針（圖16A和B）。用鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)大骨隧道。2個(gè)骨隧道之間需要至少保留5mm的距離。
圖16 A和B（A）定位脛骨骨隧道的2根平行導(dǎo)針；（B）說明縫合技術(shù)的原則
每條骨隧道各穿入1根線圈。用抓鉗將愛惜邦縫線的兩端分別穿過2根線圈，回抽線圈，使愛惜邦縫線向下穿出脛骨的骨隧道。如果沒有線圈，可以取一根反向Beath針，頭孔內(nèi)穿入愛惜邦線形成線環(huán)，用于將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的縫線拉出骨隧道。
關(guān)節(jié)鏡下移除卡壓在骨折線的軟組織，同時(shí)牽拉穿出骨隧道的愛惜邦縫線兩端，使骨折塊復(fù)位。在最終固定前，要先處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷，此時(shí)需要助手牽拉縫線維持骨折塊位置。處理完畢后，助手做反向Lachman試驗(yàn)并維持好位置，術(shù)者牽拉愛惜邦縫線兩端并跨過隧道間的骨橋打結(jié)?？p線尾端收緊后，也可以向后方打入1枚螺釘固定。如果無法解剖復(fù)位，一些醫(yī)生還建議切除骨塊前部，以避免伸膝時(shí)發(fā)生撞擊。
本技術(shù)通常用于關(guān)節(jié)鏡下固定失敗或骨折塊移位翻轉(zhuǎn)不便復(fù)位等情況。手術(shù)利用髕旁內(nèi)側(cè)入路（圖17A和B）。牽開髕下脂肪墊，顯露撕脫的ACL止點(diǎn)骨折塊，可以利用縫線或螺釘固定。
圖17 A和B（A）微創(chuàng)技術(shù)的髕旁內(nèi)側(cè)入路；（B）牽開髕下脂肪墊
提示：使用頭燈等獨(dú)立光源有助于看清楚關(guān)節(jié)腔（圖18）。
圖18 使用光源看清關(guān)節(jié)腔
術(shù)后第1周患膝伸直位支具固定。可以帶支具完全負(fù)重，行主動(dòng)直腿抬高、股四頭肌等長收縮等鍛煉肌力。之后，開始被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，爭取術(shù)后3周內(nèi)達(dá)到90°，術(shù)后6～8周內(nèi)恢復(fù)到正常范圍。術(shù)后6周內(nèi)帶支具行等長收縮鍛煉股四頭肌、后方、內(nèi)外側(cè)肌肉。8周后可以取下支具，但要到3個(gè)月之后才能開始負(fù)重伸膝。術(shù)后6周允許恢復(fù)體育活動(dòng)。
關(guān)節(jié)鏡下固定的并發(fā)癥少見。時(shí)有關(guān)節(jié)僵硬的報(bào)道，與康復(fù)鍛煉較晚有關(guān)?？梢栽诼樽硐拢惺址ㄋ山夂停ɑ颍╆P(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔松解。術(shù)后還可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)無法完全伸直，關(guān)節(jié)鏡下切除突起的骨塊可以獲得滿意的治療。罕見需要重建ACL的翻修手術(shù)。
據(jù)報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療效果令人滿意。Tegner和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分普遍良好。多數(shù)患者能夠恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。年輕患者預(yù)后較好?？陀^上可以觀察到膝關(guān)節(jié)前后方向的松弛，但主觀滿意度仍然較高。不同手術(shù)操作或固定方式之間的預(yù)后沒有明顯差異。但據(jù)報(bào)道，螺釘固定的再手術(shù)率較高，可能與內(nèi)固定螺釘松動(dòng)、斷裂等問題有關(guān)。Hunter等報(bào)道螺釘固定的再手術(shù)率為44%，相比之下縫合固定技術(shù)僅為13%。早期康復(fù)鍛煉非常重要。前面介紹的術(shù)后處理在細(xì)節(jié)上可能存在一些爭議，但只要開始早期康復(fù)鍛煉，不管方式如何，預(yù)后一般都較好。
這是一名右膝關(guān)節(jié)車禍外傷的32歲男性患者。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，處于膝關(guān)節(jié)屈曲10°的強(qiáng)迫體位。拍片顯示ACL撕脫（圖19A和B）。CT掃描進(jìn)一步明確了損傷和骨折類型（圖20）。
圖19 A和B一名32歲男性患者的膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，顯示ACL撕脫
圖20 該患者的CT掃描進(jìn)一步明確ACL撕脫
這名患者接受了關(guān)節(jié)鏡下固定ACL止點(diǎn)撕脫骨折塊的手術(shù)（圖21A和B）。術(shù)后，佩戴膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具8周?；颊呋謴?fù)了正常的屈伸功能，術(shù)后1年隨訪時(shí)沒有主觀和客觀不穩(wěn)的表現(xiàn)。
圖21 A和B ACL撕脫行關(guān)節(jié)鏡下固定術(shù)后拍片
參考文獻(xiàn)：
[1]書名：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療精要作者：[印]拉杰什·馬爾霍特拉譯者：禹寶慶，張殿英，蘇佳燦出版社：同濟(jì)大學(xué)出版社出版時(shí)間：2016-07
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