摘錄：jerome s. blackman 著 《101個(gè)心理治療難題》 中國(guó)輕工業(yè)出版社 2016
整理：李海濤
微信公眾：撫順市起源心理咨詢室（qy1879）
某些來訪者的行為會(huì)給心理治療師的工作安排造成麻煩和困難。他們往往會(huì)在一次咨詢要結(jié)束前的幾分鐘開始談起一個(gè)情感性主題；這時(shí)候咨詢結(jié)束的時(shí)間就要到了，他們卻開始哭泣，以及開始談重要的材料，他們明顯地是要延長(zhǎng)治療時(shí)間。
面對(duì)似乎用這樣的方式在控制治療師時(shí)間的來訪者，如果治療師準(zhǔn)時(shí)結(jié)束咨詢，他們會(huì)讓你產(chǎn)生罪疚感，這時(shí)候治療師該做些什么？怎么做？
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如果來訪者在咨詢接近結(jié)束的時(shí)候還在哭泣，我可能會(huì)向他們表明我們必須要停止這次咨詢了，我們將會(huì)在下次咨詢中接著討論目前的這些問題。這會(huì)讓他們?cè)诮Y(jié)束咨詢之前（特別是每周一次的咨詢）重新整理一下自己。
如果我準(zhǔn)備準(zhǔn)時(shí)結(jié)束治療，我就會(huì)很婉轉(zhuǎn)地提出咨詢到結(jié)束的時(shí)間了。當(dāng)我告訴來訪者我們需要結(jié)束話題的時(shí)候，我一直是非常突然和堅(jiān)定的。
當(dāng)來訪者講述痛苦事情的時(shí)候，如果我認(rèn)為需要支持一下，我可能會(huì)讓他們繼續(xù)談幾分鐘。我試圖在時(shí)間方面表現(xiàn)得不那么強(qiáng)迫和僵化；共情性調(diào)諧（empathic attunement）要比強(qiáng)迫性規(guī)則好得多。
然而，不管你如何靈活處理，有一些人慣常地在咨詢將要結(jié)束時(shí)便開始談出重要材料。遇到這種情況，我就會(huì)在下一次咨詢一開始就把關(guān)于“結(jié)束”的話題提出來。這讓我有機(jī)會(huì)與來訪者充分地討論這個(gè)事情。
簡(jiǎn)單地說，如果來訪者在咨詢快要結(jié)束時(shí)感到傷心和痛苦，只要這種情況還沒有表現(xiàn)出是一種行為模式，我通常會(huì)給予一些靈活性的處理。
但是，當(dāng)這種情況變成了有意義的行為模式時(shí)，極有可能是因?yàn)橹委煄熢谥暗闹委熃Y(jié)束時(shí)沒能處理好這種事情，因?yàn)槟菚r(shí)發(fā)生這種情況還不是相當(dāng)頻繁，以及也沒有對(duì)治療師的時(shí)間安排造成太大影響。處理這種事情比較好的方法就是在下次咨詢時(shí)與來訪者討論上次結(jié)束時(shí)所發(fā)生的情況。
理解了來訪者拖延治療時(shí)間的意義才能夠去繼續(xù)或打斷治療。當(dāng)來訪者習(xí)慣于拖延時(shí)間的時(shí)候，他們正在無意識(shí)（或者有時(shí)候是有意識(shí)）地迫使治療師與他們更多地待在一起。首先，我把這種行為看作是來訪者在回避因離開治療師而感受到痛苦的一種方式。
那么，為什么他們不想離開治療師呢？通常情況下，答案在于來訪者的自我意象的紊亂，自我意象的紊亂源自于生命頭三年（分離個(gè)體化）期間和青春期中后期身份形成過程期間出現(xiàn)過一些問題（Blos, 1967）。有時(shí)候，他們恐懼治療師將會(huì)消失，那時(shí)他們就看不見治療師了——客體恒定性的紊亂（Mahler et al., 1975）。他們可能對(duì)治療師有好的感受，而不想錯(cuò)過治療師。
神經(jīng)癥性水平的來訪者可能是因?yàn)橄笳餍远幌矚g準(zhǔn)時(shí)離開咨詢室。邊緣性人格水平（Kernberg,
1975）的來訪者可能是因?yàn)榭謶种委煄煹碾x開而不能準(zhǔn)時(shí)離開咨詢室。精神病性水平的來訪者不能準(zhǔn)時(shí)結(jié)束咨詢可能是因?yàn)榉烙。ㄑa(bǔ)償失敗）。
舉 例一 —— 神經(jīng)癥性象征
AI，男性，32歲，整形外科醫(yī)師，每周見我兩次。他在辦公室有驚恐發(fā)作，晚上有情緒抑郁的感受，對(duì)自己的職業(yè)也感到很焦慮。他的家庭醫(yī)生給他開了抗抑郁藥，服藥后他感覺更糟糕了。
AI來做咨詢的時(shí)候常規(guī)遲到15分鐘。每次遲到時(shí)他都會(huì)給出一個(gè)“現(xiàn)實(shí)的合理化原因”：有病人在他辦公室，手術(shù)過程延時(shí)了，他妻子打電話給他，行政事務(wù)煩惱他。
最后，在“容忍了一段時(shí)間”之后，當(dāng)我準(zhǔn)時(shí)結(jié)束咨詢的時(shí)候，他感到很生氣；當(dāng)時(shí)我沒有與他討論他的憤怒，因?yàn)楹竺嬗辛硪粋€(gè)來訪者在等待咨詢開始。在下一次咨詢的一開始，我就提到了他的遲到，以及他想讓我為他延時(shí)的愿望。我們處在一個(gè)僵局中，在那里他打破了工作聯(lián)盟（準(zhǔn)時(shí)開始和結(jié)束咨詢），但當(dāng)我不為他延長(zhǎng)咨詢時(shí)間以補(bǔ)償他時(shí)間計(jì)劃出了問題時(shí)，他產(chǎn)生了一種被迫害的感受。
對(duì)他的反應(yīng)進(jìn)行管理是困難的。我發(fā)現(xiàn)我自己有些力不從心了，有些挑剔了，或者不能理解他的沖突了。當(dāng)他威脅要退出治療的時(shí)候，我指出這是很有趣的事情，因?yàn)樗胂笏麑⒛芡ㄟ^剝削我（的錢），懲罰他自己，以及仍然違背他與我協(xié)定的關(guān)于時(shí)間的協(xié)議。
一開始，AI堅(jiān)持指責(zé)我貪錢（不給他額外加時(shí)間）。當(dāng)我指出他遲到和要求我改變的模式時(shí)，他有點(diǎn)畏縮不前了。我決定轉(zhuǎn)換使用的技術(shù)。我表達(dá)了對(duì)他關(guān)于時(shí)間的強(qiáng)烈反應(yīng)感到很好奇，想弄明白，同時(shí)指出了這似乎有特殊的意義在里面。然后，他回憶起了一些事情，由于他父親曾經(jīng)是軍人，AI從來也沒有足夠的時(shí)間與父親在一起。每當(dāng)父親回家的時(shí)候，AI非?？释芘c父親一起游戲，但他的父親經(jīng)常是爛醉如泥和整天睡覺。當(dāng)父親酒醒之后，父親總是在木匠房干活，在孤獨(dú)地做著家具。
AI眼淚汪汪地回憶起，當(dāng)他的父親在接到上級(jí)命令離開家的時(shí)候，父親表現(xiàn)出對(duì)自己是多么的熱情和溫暖。父親的日程安排強(qiáng)加給他的“規(guī)則”和“邊界”總是讓AI憤怒和發(fā)狂。
現(xiàn)在，我可以把AI的遲到與他的父親延遲對(duì)待AI的情況（與攻擊者認(rèn)同）聯(lián)接在一起。AI在每次咨詢將要結(jié)束的時(shí)候同步地用行動(dòng)活現(xiàn)了他的愿望：我與他待在一起，不要讓他離開；以此來抵消在他父親離開時(shí)他必須離開的痛苦。
舉 例二 —— 伴有精神病性移情的邊緣性人格組織
Barbara，女性，23歲，歷史系研究生，因婚姻問題來見我，她的婚姻問題還混合著把丈夫當(dāng)成了她非常特別的母親的現(xiàn)象。她似乎能意識(shí)到我做的這個(gè)聯(lián)接，想進(jìn)一步理解這些現(xiàn)象。在她6歲的時(shí)候，她的父親去世了；她對(duì)父親沒有太多的記憶。我為她提供每周兩次的心理咨詢。
大約咨詢進(jìn)行了一個(gè)月之后，Barbara的丈夫突然宣布他想離婚。她并沒有感到太震驚。實(shí)際上她感到有點(diǎn)輕松，盡管她也感到很傷心。他們沒有孩子，而且她認(rèn)為早點(diǎn)離婚比晚離婚要好，至少可以早點(diǎn)重新開始新的婚姻：她想找到一個(gè)更加合適的男人。
我們繼續(xù)嘗試?yán)斫飧嚓P(guān)于她與母親的關(guān)系是如何影響她的態(tài)度的。治療了四個(gè)月之后，Barbara在一次治療結(jié)束時(shí)要求我在下班后出去與她一起喝點(diǎn)什么。想到她的這個(gè)要求只是俄狄浦斯風(fēng)格的幻想（色情性移情），我澄清說，如果她知道了治療之外的我，這可能會(huì)緩解她接近我所感受到的挫折感，因?yàn)樗菬o法像接近我那樣來接近她的丈夫和父親的。
她拒絕接受我的解釋，而且對(duì)要我下班后去跟她喝酒表現(xiàn)出非常有激情，并威脅我如果不去她就自殺給我看。具有諷刺意義的是，她是我那天最后一個(gè)來訪者。她在她的咨詢到了結(jié)束時(shí)間之后，仍然和我爭(zhēng)辯了大約15分鐘，不離開我的辦公室。
因?yàn)樗{要自殺，我問她是否感覺需要住院治療。她說，“不，你不要讓我住院！我要控告你非法監(jiān)禁。我不需要住院治療。”然后，我就面質(zhì)她通過讓我延遲時(shí)間來操縱我，她承認(rèn)她是故意的。她爭(zhēng)辯到，我堅(jiān)持要她離開，感覺我給她做治療“就像給一個(gè)蟑螂做治療”一樣，這就很像是她媽媽對(duì)待她的方式。我站了起來，打開了我辦公室的門，并堅(jiān)持要她像她與我爭(zhēng)辯時(shí)說的那樣離開這里。我說我什么都幫助不了她。她說下次咨詢我可能看不到她了。
然而，下次咨詢的時(shí)候，她來了，威脅要自殺恐嚇了我大約一年多。當(dāng)我建議她可以去找別人做咨詢的時(shí)候，她拒絕了，如果我“拋棄”她，她就威脅要自殺。她周期性地變得悔悟，并可以與我討論她的強(qiáng)制性態(tài)度。
然而，每隔幾周，她就拒絕討論，要離開治療。我向她解釋，她威脅要自殺是在打破“框架”（ Langs, 1973），而這是有意義的。她固執(zhí)的操控性是首先要被關(guān)注和處理的問題，我與她因此爭(zhēng)斗了一年多。我感覺我是她媽媽的受害者，她的媽媽一直很冷酷地苛求她和操縱性地對(duì)待她。Barbara不給我呼吸的“空間”（投射性認(rèn)同）：我解釋說，她之所以這樣做是因?yàn)樗幌牖貞浧鸨荒赣H窒息和淹沒的體驗(yàn)。
當(dāng)我試圖幫助她理解她自己的時(shí)候，我也堅(jiān)定地維持著我們準(zhǔn)時(shí)結(jié)束咨詢的約定。每次治療結(jié)束時(shí)，無論如何她都會(huì)設(shè)法讓我在治療室多待一段時(shí)間；她總是坐在那里與我爭(zhēng)論關(guān)于準(zhǔn)時(shí)離開咨詢室的事情。
18個(gè)月之后，我認(rèn)為我不能再繼續(xù)為她提供治療了。我向她推薦了另一位我的同行。她再一次威脅我要自殺。幾個(gè)月之后，我聽我同行說她已經(jīng)開始與他做咨詢了，而且她還活著。
從那次經(jīng)驗(yàn)開始，我認(rèn)識(shí)到很多來訪者贊揚(yáng)我是一個(gè)好治療師，但他們也總會(huì)提出不可能實(shí)現(xiàn)的要求。他們不把我作為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體而尊重，因此他們也不會(huì)親近人。這類人表現(xiàn)出非常煩人的專橫、強(qiáng)制和固執(zhí)，威脅要摧毀治療性邊界，以及威脅要摧毀他們自己。
有這些問題的一些來訪者實(shí)際上可能是（假性神經(jīng)癥性）精神分裂癥患者；他們對(duì)許多人都會(huì)發(fā)生精神病性移情。另一些來訪者似乎可能處在“邊緣性”人格水平的范圍內(nèi)，可能還存在比較好的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)功能和整合能力，但他們的共情和信任能力是受損的（客體關(guān)系的問題），當(dāng)然他們也有操縱性性格特質(zhì)。
有時(shí)候我把有這類性格特質(zhì)的來訪者比作雙子星。他們圍著治療師轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，永不離去，但不停地發(fā)出銀河系要爆炸的威脅。我通過Barbara知道了我不能成功地治療這類人。當(dāng)我在臨床上遇到這類病理性的來訪者時(shí)，也不再嘗試治療他們。有一些類似Barbara的人似乎與我的一些同行能取得比較好的工作效果，我的這些同行每月看他們一次，每次看十五分鐘，并給他們開抗焦慮或抗抑郁的藥物。要理解和童新整合這類人的人格，至少對(duì)于我來說，似乎是不可能的事情。
