急性腸系膜動(dòng)脈缺血的藥物治療
來(lái)源：365心血管網(wǎng) 作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 陳忠 翟夢(mèng)瑤
急性腸系膜動(dòng)脈缺血是十分兇險(xiǎn)的外科急腹癥之一，病死率可高達(dá)50％~70％［1］，病人通常以急性腹痛為癥狀來(lái)就診，接診醫(yī)生需要在眾多引起急性腹痛的疾病中進(jìn)行迅速的鑒別診斷。既往由于該病發(fā)生率低（約占總體急腹癥疾病的1％），臨床認(rèn)識(shí)不足，在急性腹痛的鑒別診斷中容易被漏診、誤診，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。在該類疾病的診治中，藥物治療具有不可或缺的重要地位。及時(shí)確診并盡早治療，是延緩病情進(jìn)展、降低病死率、改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。
1 急性腸系膜動(dòng)脈缺血的病因
急性腸系膜動(dòng)脈缺血的常見病因按發(fā)生率從高至低排列，包括急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞、血栓形成，非阻塞性腸系膜動(dòng)脈缺血（NOMI）。其他少見病因還包括大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎以及孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層。由于不同病因所致缺血的藥物治療方案有差別，因此，下面重點(diǎn)介紹幾種容易誤診的急性腸系膜動(dòng)脈缺血。
1.1 急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成與栓塞腸系膜上動(dòng)脈
急性血栓形成的病人，通常都有全身動(dòng)脈粥樣硬化癥基礎(chǔ)，常伴有主動(dòng)脈壁硬化斑塊形成、冠心病或其他部位的外周血管硬化閉塞癥，腸系膜上動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)。腸系膜上動(dòng)脈硬化狹窄部位常位于開口附近，隨病程進(jìn)展狹窄程度逐漸增高，直至殘余管腔因血栓形成使血流突然中斷。
在歐洲和北美進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，腸系膜上動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生率在65 歲以上老年人中約為20％［2］。腸系膜上動(dòng)脈急性動(dòng)脈栓塞最主要的栓子來(lái)源是左心房、左心室的附壁血栓或病變瓣膜，病人常伴有房顫、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死等。腸系膜上動(dòng)脈急性血栓形成的閉塞節(jié)段與急性栓塞相比通常更接近主干，因而側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血的代償能力更差，腸道缺血范圍更廣、程度更重。
1.2 NOMI
NOMI 是一種較特殊的疾病，指的是心輸出量不足時(shí)外周循環(huán)低灌注狀態(tài)并伴有反應(yīng)性腸系膜血管痙攣引起的急性腸缺血，如果病人有近期心臟手術(shù)史（特別是術(shù)中采用體外循環(huán)）、血管活性藥物使用史（特別是洋地黃類）、長(zhǎng)期透析病史，就診時(shí)有容量不足、交感神經(jīng)興奮癥狀和體征，均提示該病可能。NOMI 由于缺乏陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn)，難于診斷，確診耗時(shí)更長(zhǎng)，有效治療開始時(shí)間更為延后，因此NOMI 病人與前兩種急性腸缺血相比病死率更高。
1.3 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層
孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層更是一種少見病，而且并非所有的腸系膜上動(dòng)脈夾層都會(huì)引起腸缺血，僅在以下幾種情況可造成腸缺血：
（1）夾層假腔未形成血栓但無(wú)遠(yuǎn)端流出道、呈囊袋狀擴(kuò)張時(shí)，導(dǎo)致真腔受壓狹窄；
（2）假腔已完全形成血栓，真腔受壓狹窄；
（3）腸系膜上動(dòng)脈完全閉塞。
2 急性腸系膜動(dòng)脈缺血的藥物治療
無(wú)論是哪一種病變基礎(chǔ)，臨床接診醫(yī)生一旦懷疑有急性腸系膜動(dòng)脈缺血的可能，應(yīng)即刻對(duì)病人開展治療，同時(shí)根據(jù)臨床病程進(jìn)展情況迅速作出是否應(yīng)急診手術(shù)的判斷，因此，藥物治療是急性腸系膜動(dòng)脈缺血整體治療的第一步，且是其他所有治療過(guò)程的基礎(chǔ)。
首先應(yīng)盡早開始治療劑量的肝素抗凝和廣譜抗生素抗感染治療。其他基本的藥物治療還包括積極的液體復(fù)蘇、解除腸道血管痙攣以及合并癥的治療。進(jìn)一步治療策略主要依據(jù)有無(wú)腹膜炎、有無(wú)不可逆的腸道缺血壞死、病人一般情況以及基礎(chǔ)病變性質(zhì)來(lái)制定。
2.1 抗凝治療
對(duì)于急性腸系膜動(dòng)脈缺血的病人，如無(wú)抗凝禁忌證，都應(yīng)在確診后立即給予肝素抗凝治療?？蛇x擇普通肝素連續(xù)靜脈輸注，維持活化凝血時(shí)間（ACT）在180~220 s，或活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）值在50~70 s。普通肝素抗凝效果易于監(jiān)測(cè)和調(diào)整，必要時(shí)可用魚精蛋白中和抗凝作用。
為了治療更加簡(jiǎn)便，目前臨床上也較多地應(yīng)用低分子肝素皮下注射進(jìn)行抗凝治療。具體用法一般為0.01 mL/kg 皮下注射。每12 h 1 次，但應(yīng)注意不同種類低分子肝素的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)，不建議在治療期間更換不同品種的低分子肝素。
對(duì)于無(wú)癥狀的孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層病人，繼續(xù)觀察隨訪是安全的，有癥狀的病人可能需要進(jìn)一步干預(yù)。數(shù)項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)部分癥狀性腸系膜上動(dòng)脈夾層病人在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行單純抗凝治療（方法同腸系膜上動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞），可使癥狀完全緩解，治療期間要求嚴(yán)格控制血壓、禁食水，監(jiān)測(cè)腹部體征變化［3-4］。
如治療期間腸系膜缺血癥狀和體征進(jìn)一步加重，則需要采取手術(shù)治療。有學(xué)者提出，腸系膜上動(dòng)脈夾層采取腔內(nèi)治療的指征為：
（1）腸系膜上動(dòng)脈真腔受壓，狹窄發(fā)生率＞80％；
（2）病變局部形成夾層動(dòng)脈瘤，直徑＞2.0 cm；
（3）保守治療期間腹痛癥狀加重或CT 隨訪發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤增大。
除上述情況之外的癥狀穩(wěn)定的病人，單純抗凝并對(duì)癥治療是安全可靠的［4］。
2.2 溶栓治療
對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈急性血栓形成的病例，如病人情況穩(wěn)定，可以考慮行全身溶栓或腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓治療，可選用鏈激酶、尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等藥物。有病例回顧研究報(bào)道，溶栓治療腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞，通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)的改善作為判斷治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論得出治療成功率達(dá)89％，最終無(wú)須手術(shù)治療的病人占62.5％。
溶栓治療開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)腹痛癥狀的緩解，是預(yù)測(cè)治療成功最重要的指標(biāo)，醫(yī)生可根據(jù)病人腹痛緩解的情況及時(shí)判斷是否需要行急診開腹手術(shù)。溶栓治療對(duì)于距離腸系膜上動(dòng)脈開口較遠(yuǎn)的病變，特別是發(fā)病12 h 內(nèi)的病例，治療效果最佳［5］。
2.3 擴(kuò)血管治療
對(duì)于急性腸系膜血栓形成和動(dòng)脈栓塞的病人，在抗凝和溶栓治療的基礎(chǔ)上可以同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)血管治療。但是對(duì)于NOMI，基于病變特點(diǎn)，擴(kuò)血管治療是藥物治療中最重要的組成部分，可有效增加NOMI 病人的存活率。懷疑NOMI 的病人，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影檢查，手術(shù)準(zhǔn)備期間即開始經(jīng)靜脈給予大劑量擴(kuò)血管藥，再經(jīng)過(guò)術(shù)中放置在腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)的導(dǎo)管直接在腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)灌注擴(kuò)血管藥物，如罌粟堿或前列腺素類藥物，可以有效解除血管痙攣，阻止腸道不可逆性缺血改變的發(fā)生和進(jìn)展。
前列腺素E1（PGE1）可以使平滑肌舒張，抑制血小板聚集，并且能夠抑制活性氧的產(chǎn)生。PGE1的具體用量目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各研究中心多根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。文獻(xiàn)［6］報(bào)道，每日經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管輸注PGE1 60 μg，連續(xù)輸注3 d，NOMI 病人存活率可達(dá)88％。文獻(xiàn)［7］報(bào)道經(jīng)過(guò)外周靜脈給予大劑量PGE1 連續(xù)輸注，推薦用量為0.01~0.03 μg/（kg·min），平均用藥4.8 d（停藥指征為腹痛癥狀完全緩解），也有很好的療效，可使約77％的病人免于進(jìn)行開腹探查術(shù)。經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管給予罌粟堿，可首劑一次性推注60 mg，此后以30~60 mg/h 的速度持續(xù)給藥。其他可選擇的擴(kuò)血管藥物還有硝酸甘油和前列環(huán)素（PGI2）。應(yīng)用所有擴(kuò)血管藥時(shí)都需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血壓、心率和心律。
2.4 其他需要注意的藥物治療
一旦懷疑有急性腸系膜動(dòng)脈缺血時(shí)應(yīng)立即囑病人禁食，并留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，繼而給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)的藥物治療。
另外對(duì)于缺血發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)的病人，由于腸道黏膜破壞、細(xì)菌易位的發(fā)生，為預(yù)防感染進(jìn)一步加重，應(yīng)經(jīng)靜脈給予廣譜抗生素，特別是覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的藥物，可有效降低病人病死率。
應(yīng)特別注意的是，應(yīng)用升壓藥可能引起內(nèi)臟血管收縮，從而進(jìn)一步加重腸缺血，使用時(shí)應(yīng)特別小心。如必須使用，建議使用小到中等劑量的多巴胺［3~8 μg/（kg·min）］和腎上腺素［0.05~0.10 μg/（kg·min）］。
在以上治療的同時(shí)給予積極的液體復(fù)蘇，必要時(shí)可能還需要輸血。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。治療期間必須反復(fù)進(jìn)行腹部查體，測(cè)量體溫，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓及尿量，監(jiān)測(cè)C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等。
如臨床癥狀及體征沒有好轉(zhuǎn)跡象，應(yīng)復(fù)查腹部CTA，確定是否有影像學(xué)進(jìn)展證據(jù)。包括任何病因引起的腸系膜動(dòng)脈缺血在內(nèi)，一旦病人出現(xiàn)腹膜炎體征，便不宜再繼續(xù)藥物治療，應(yīng)立即行開腹探查。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道缺血壞死，應(yīng)將壞死段腸管切除。
近年來(lái)隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的日臻成熟，對(duì)急性腸系膜動(dòng)脈缺血進(jìn)行腔內(nèi)治療并結(jié)合肝素抗凝，成為另一種治療選擇，具有創(chuàng)傷小、療效滿意、避免開腹手術(shù)等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)不同病變特點(diǎn)的病人，可選擇腸系膜上動(dòng)脈取栓、支架置入等不同術(shù)式。但無(wú)論采取何種手術(shù)方式，在完整的治療過(guò)程中，都必須以合理、完善的藥物治療為基礎(chǔ)，為提高近遠(yuǎn)期療效、減少并發(fā)癥、降低病死率保駕護(hù)航。
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