文章來源：中華放射學雜志, 2018,52(3) : 228-230
作者：李二生 穆吉興 孟慶聚 徐蘭斌 于華 李曉敏 聶紅峰 王建忠 張春山 李強 李曉軍
資料與方法
（一）患者資料
前瞻性連續(xù)收集本院2013年4月至2016年12月符合以下標準的患者。納入標準：（1）有明確的腹部或盆腔手術史；（2）有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等機械性腸梗阻癥狀；（3）腹部立位X線片顯示不同程度的小腸脹氣及多個液氣平面；（4）臨床診斷為重度或多發(fā)的良性小腸粘連性腸梗阻。排除標準：（1）腹腔感染；（2）麻痹性腸梗阻；（3）絞窄性腸梗阻；（4）腸扭轉；（5）腫瘤術后復發(fā)、疝等所致的腸梗阻。50例患者納入研究，男33例，年齡27~76歲，平均（55±12）歲；女17例，年齡36~82歲，平均（52±12）歲。發(fā)生粘連性腸梗阻的時間為3 d至2年，中位時間5.5個月。既往行胃癌大部切除術10例、結直腸癌根治術7例、婦科手術9例、闌尾炎手術10例、胃腸穿孔術9例、小腸壞死清除術2例、膽囊切除術1例、脾切除術1例、腎癌術后1例。首發(fā)腸梗阻16例，2次腸梗阻22例，3次腸梗阻10例，4次和5次腸梗阻各1例。13例接受過腸梗阻導管治療，22例接受過外科腸粘連松解術。
（二）治療方法
選用大連庫利艾特公司的經(jīng)鼻腸梗阻導管。導管長3 m，純硅膠材料，含三腔兩囊，配有1根3.5 m導絲。導管前端為含不銹鋼球的念珠狀前導子，不透X線，易通過幽門并易在腸道中前進。前氣囊一般以15~30 ml蒸餾水充盈，可在腸蠕動的推動下直達梗阻部位；后氣囊一般以30~60 ml空氣充盈，在導管到達梗阻部位后造影使用，充盈后氣囊可避免對比劑反流，提高造影效果。前后氣囊中間有一段帶側孔的導管，進行減壓和造影使用。尾端設有減壓接口（可造影或送入導絲）、前后氣囊接口及補氣口（防止負壓引起側孔貼壁，提高吸引率）。由2名分別具有18、25年介入治療經(jīng)驗的介入醫(yī)師在透視引導下完成治療。具體操作步驟如下。
1．置管：
患者仰臥于DSA手術臺上，采用利多卡因行口、鼻咽部黏膜麻醉，經(jīng)鼻腔用泰爾茂260 cm超滑超硬導絲配合8 F指引導管進入胃腔，兩者配合，使導管通過幽門、十二指腸并置入空腸屈氏韌帶以遠。保留導管，撤出導絲，再經(jīng)8 F導管引入腸梗阻導管專用導絲，撤出8 F導管，經(jīng)專用導絲引入腸梗阻導管。導管到位后，撤出專用導絲，前囊內(nèi)充盈15 ml蒸餾水，隨著機體腸道自身的蠕動帶動導管緩慢向遠端前行，或囑患者每間隔60 min向體內(nèi)送入約10 cm導管，并接上負壓泵充分引流。
2．造影：
當導管行進至梗阻部位，停止前行。先經(jīng)后閥注入20 ml空氣充盈后囊，再抽癟前囊，經(jīng)吸引孔注入76%復方泛影葡胺造影，可顯示梗阻部位、梗阻程度。造影后，關閉負壓吸引，使泛影葡胺在梗阻部位停留2 h后，再打開負壓引流。
3．利用球囊'接力法'打通阻塞段解除腸梗阻：
前囊抽癟，把后囊注入20 ml蒸餾水，用后囊作為動力囊，推動導管前端通過狹窄部，然后再把前囊充氣擴張，把后囊抽癟，利用前囊作為動力囊?guī)訉Ч芾^續(xù)前行，直至到達回盲部或右伴結腸內(nèi)。若通過困難，則可將前囊注入少許氣體，這樣可以增大通過阻塞段的動力來通過梗阻段。
4．反復回拉導管松解腸粘連：
當導管的頭端進入結腸后，將兩個球囊完全抽空，再緩慢地回拉導管直至導管的頭端到達小腸的近端或梗阻段的前方。導管回拉時在粘連區(qū)會有較大的阻力，利用導管回拉的拉力對粘連帶進行松解。再次充盈導管的前球囊，讓其回到結腸內(nèi)，再抽癟球囊后回拉導管，如此反復直至腸粘連完全松解。如果小腸腸管過度盤曲，會阻礙導管前行，此時也可通過回拉的方式來解除盤曲的腸管。
對于多發(fā)粘連性小腸梗阻則可靈活地運用步驟3和步驟4，逐一解除梗阻，再通過反復回拉法松解粘連的小腸。
5．術后處理：
若患者的腸梗阻癥狀和體征在放置導管后較術前明顯減輕，囑患者緩慢地從流質(zhì)飲食開始，逐步過渡到正常飲食。如果導管無法前行，腸管的擴張沒有得到改善，腸梗阻導管插入后4~5 d排液量超過500 ml，則需行腹部CT檢查，如有絞窄性腸梗阻表現(xiàn)、腹腔積液增加、腸壁肥厚惡化等表現(xiàn)，需要緊急手術。放置導管后，每隔12或24 h要透視或拍攝腹部X線片觀察導管位置，判斷腸梗阻是否消除并制定下一步治療方案。間斷抽吸導管以減輕小腸內(nèi)壓力并糾正電解質(zhì)失衡。當腸粘連完全松解后，可將球囊抽癟，將導管緩慢拉出體內(nèi)。部分患者導管會經(jīng)肛門排出，把導管的近端剪斷，將導管從肛門緩緩拉出。
（三）療效評估和術后隨訪
觀察術中表現(xiàn)，記錄技術成功率和梗阻情況。術后1、3、6個月以及此后每6個月進行隨訪，在不能施行臨床檢查的情況下，每隔3個月與患者或其家屬進行電話隨訪。影像隨訪包括術后1、6、12個月行立位腹部X線片及胃腸道造影，必要時行腹部CT檢查。記錄導管放置時間及梗阻復發(fā)情況。
結果
50例均成功放置腸梗阻導管，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。47例導管成功通過阻塞段進入結腸內(nèi)，梗阻段通過率為94.0%（47/50）。1例患者由于小腸內(nèi)存在真性狹窄，腸梗阻導管無法通過，但腸管通暢，梗阻解除；2例患者行外科腸粘連松解術。48例中，術中造影顯示完全性腸梗阻17例，不完全性梗阻31例；單發(fā)梗阻12例，多發(fā)梗阻36例，其中2處梗阻15例、3處梗阻4例、4處梗阻7例。腸梗阻導管的放置時間為9~42 d，平均（25±9）d，導管拔出后52例胃腸造影顯示對比劑通過小腸順利，未見明顯梗阻。
48例患者影像隨訪了3~38個月，平均（15.1±9.3）個月，46例顯示對比劑均可順利通過小腸，未見明顯腸梗阻。5例患者在術后8~15個月因原發(fā)病死亡。最終臨床隨訪顯示46例患者的腸梗阻癥狀和體征完全消失，2例患者腫瘤術后再發(fā)生腸梗阻，采用外科方法解除。典型患者治療和隨訪表現(xiàn)見圖1，圖2，圖3，圖4，圖5，圖6，圖7，圖8，圖9，圖10,，圖11，圖12。
圖1~1 2 男，45歲，闌尾炎術后腸梗阻。立位腹部X線片示小腸梗阻（圖1）。透視下置入腸梗阻導管（圖2）。3 d后導管頭端停止前進（圖3）。76%的泛影葡胺造影示小腸完全梗阻（圖4）。對比劑在小腸內(nèi)存留24 h后，可見進入右半結腸，小腸梗阻由完全梗阻轉為不完全梗阻（圖5）。置管第14 d，導管頭端緩慢地移動至回腸末端（圖6）。在回拉的過程中，可見4個明顯的粘連部位（圖7↑）。置管第15天（圖8）、第20天（圖9）和第24天（圖10），粘連帶逐步松解，小腸的彎曲由小變大，由多變少。第25天，導管經(jīng)肛門排出（圖11）。拔管6個月，胃腸造影顯示對比劑順利地經(jīng)小腸進入結腸，未見明顯梗阻（圖12）
討論
本研究結果顯示，采用球囊接力和反復回拉腸梗阻導管治療腸梗阻，導管梗阻段通過率為94.0%（47/50），腸梗阻的治愈率為96.0%（48/50），無復發(fā)患者。腸梗阻臨床療效的提高主要歸功于腸梗阻導管頭端兩球囊的靈活運用和導管的反復回拉，且此技術的難度不高，熟悉腸梗阻導管的使用操作者都可完成。在回拉腸梗阻導管的過程中，當腸梗阻導管頭端開始后退時，粘連點會使腸梗阻導管呈現(xiàn)明顯的拐角，根據(jù)死彎的部位及數(shù)量能明確小腸梗阻的部位和數(shù)量。
腸梗阻導管具有抽吸小腸內(nèi)容物、減輕小腸壁水腫、增加腸蠕動、改善小腸循環(huán)、控制細菌感染和防止小腸扭曲的作用。與傳統(tǒng)的腸梗阻導管相比較，此方法的優(yōu)勢在于：（1）利用球囊'接力法'調(diào)整兩球囊的大小，可以提高通過阻塞段的成功率；（2）反復回拉腸梗阻導管可以最大限度地解除小腸的粘連；（3）除了真正意義上的小腸狹窄之外，絕大多數(shù)的阻塞段均可以采用此方法通過；（4）療效肯定，復發(fā)率低。
打通阻塞段是小腸粘連性腸梗阻治愈的前提，反復回拉是治愈腸梗阻和防止復發(fā)的關鍵。一般情況下，在梗阻解除后，盡管此時腸梗阻癥狀已經(jīng)消除，腸梗阻導管可以順利通過阻塞段，但小腸的粘連帶依然存在，還有復發(fā)的可能。因此，還需盡量反復回拉導管?；乩瓕Ч芮?，要確保導管頭端進入結腸內(nèi)，將兩個球囊完全抽空，再緩慢地回拉導管，將導管頭端拉至小腸近端，此時再次充盈導管的前球囊，讓其回到結腸內(nèi)，再抽癟球囊后回拉導管，如此反復持續(xù)時間最長1個月?；乩捌?，導管往返1個來回往往需要3~5 d，而到了中后期1 d即可完成。在此過程中，導管頭端回拉至小腸近端的時間越來越短，導管進入結腸內(nèi)的速度越來越快。反復回拉不僅可以解除梗阻，還有對小腸腸管進行重新排列的作用。
當導管在小腸內(nèi)停止前進的時候，需要進行小腸造影。導管停止的原因主要有：（1）腸管內(nèi)黏稠的糞便使導管引流不充分，擴張的腸管使導管前行受阻。此時可反復經(jīng)吸引孔注入溫水稀釋糞便后用20 ml注射器手動抽出。（2）近端小腸彎曲過多加大了導管前行的阻力，此時可通過回拉導管的方法將近端小腸拉直使彎曲減少，前行阻力減小利于導管前進。（3）導管頭端到達梗阻部位，狹窄的腸管阻礙了導管前行，此時需要利用球囊'接力法'通過調(diào)整腸梗阻導管前端兩個球囊的大小來通過梗阻段。
本研究的局限性在于：第一，單中心研究，樣本量仍較??；第二，未與采用傳統(tǒng)的腸梗阻導管進行對照；第三，由于患者治療過程中要反復造影和在透視下反復調(diào)整和回拉導管，接受的X線輻射劑量較大；第四，治療時間較長，對于小腸的真性狹窄性病變和個別重度腸梗阻，腸梗阻導管很難通過狹窄段。
綜上所述，反復回拉腸梗阻導管是一種簡單、有效、安全的治療重度和多發(fā)小腸粘連性腸梗阻的方法。
參考文獻（略）
