□ 孫元瑩 王暴魁 姜德友
黑龍江省中醫(yī)研究院名老中醫(yī)張琪教授從事腎病研究多年，尤其對(duì)于慢性腎小球腎炎的治療具有真知灼見(jiàn)，以療效顯著持久聞名于杏林。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，于導(dǎo)師豐富臨床經(jīng)驗(yàn)中覓得一鱗半爪，現(xiàn)介紹其治療慢性腎小球腎炎所致蛋白尿經(jīng)驗(yàn)。
蛋白尿在中醫(yī)范疇內(nèi)尚無(wú)恰當(dāng)?shù)拿?，張琪教授認(rèn)為蛋白乃人體的精微物質(zhì)，由脾化生，由腎收藏，蛋白尿的生成，與脾腎兩臟虛損密切相關(guān)。脾虛則不能升清，谷氣下流；脾失固澀，精微下注；腎虛則封藏失司，腎氣不固，精微下泄；另外濕毒內(nèi)蘊(yùn)，郁而生熱，亦可使腎氣不固而精氣外泄，熱為陽(yáng)邪，性主開(kāi)泄，腎受濕熱熏灼而統(tǒng)攝功能失職，而致精關(guān)開(kāi)多合少，蛋白等精微物質(zhì)隨尿而下。氣血來(lái)源于脾，腎為陰陽(yáng)之根，故臨床所見(jiàn)的脾腎虛損常在氣血陰陽(yáng)方面偏重。長(zhǎng)期蛋白尿，精微物質(zhì)大量隨小溲而去，不能正常滋養(yǎng)五臟，則脾腎虛損進(jìn)一步加重；同時(shí)脾虛，飲食不能正常化生精微，反而釀為水濕痰濁，故或見(jiàn)低蛋白血癥，或見(jiàn)高脂血癥。進(jìn)一步水濕之邪滯留，濁陰彌漫于臟腑，功能損害，互為因果，惡性循壞，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，則病情日趨嚴(yán)重，乃至不可收拾。
經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期大量臨床實(shí)踐，張琪教授總結(jié)出治療腎小球腎炎蛋白尿系列驗(yàn)方。如病人以蛋白尿?yàn)橹?，不伴有高血壓及腎功能異常，表現(xiàn)為周身乏力，腰酸腰痛，頭暈心悸，無(wú)水腫或輕度水腫，手足心熱，口干咽干，舌質(zhì)紅或舌尖紅，苔白，脈滑或兼有數(shù)象。辨證為氣陰兩虛，兼夾濕熱之證，方用清心蓮子飲加減。方藥：黃芪50g，黨參30g，地骨皮20g，麥冬20g，柴胡15g，黃芩15g，車(chē)前子20g，石蓮子15g，甘草15g，白花蛇舌草50g，坤草30g。張琪教授發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎初期多表現(xiàn)為氣虛陽(yáng)虛，日久遷延則轉(zhuǎn)而傷陰，“陽(yáng)損及陰”而形成氣陰兩傷，治療一方面要顧及氣虛，另一方面也要照顧到陰虛，本方黃芪、黨參皆為補(bǔ)氣之藥，地骨皮、石蓮子、麥冬、黃芩、柴胡滋陰清熱，用于治療腎小球腎炎之蛋白尿取其益氣滋陰、清熱秘精之效。本方雖然治療氣陰兩虛，但從藥量來(lái)看，更側(cè)重于氣虛，辨證以氣虛為主時(shí)用此治療效尤佳，治療腎小球腎炎服本方一段時(shí)間后，有的病人出現(xiàn)咽干口干，食納減少，舌尖紅，陰傷之象已露端倪，此時(shí)可加滋陰清熱之品，相應(yīng)減少參芪用量，否則堅(jiān)持原方不變，多出現(xiàn)陰虛癥狀加重，尿蛋白又復(fù)增加，臨床上常有類(lèi)似情況出現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理證明，黃芪能夠顯著減少尿蛋白，認(rèn)為這種作用于其改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。
腎小球腎炎水腫消退后，脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濕邪留戀，見(jiàn)體重倦怠，面色萎黃，飲食無(wú)味，口苦而干，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弱。方用升陽(yáng)益胃湯加減。組成：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)15g，黃連10g，半夏15g，陳皮15g，茯苓15g，澤瀉15g，防風(fēng)15g，羌活10g，獨(dú)活10g，白芍15g，生姜15g，紅棗3枚，甘草10g。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓與防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡合用，補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，具有補(bǔ)氣健脾胃、升陽(yáng)除濕濁之功效。國(guó)內(nèi)有關(guān)單位報(bào)道，用去風(fēng)藥治療腎炎蛋白尿有效，張琪教授認(rèn)為風(fēng)藥必須與補(bǔ)脾胃藥合用方能取效，取其勝濕升清陽(yáng)之功，以利脾之運(yùn)化，脾運(yùn)健則濕邪除而精微固，于是蛋白尿也隨之消除。
腎小球腎炎蛋白尿、血尿日久不消失，病人表現(xiàn)腰痛腰酸，倦怠乏力，頭暈耳鳴，夜尿頻多，小便清長(zhǎng)，或遺精滑泄，舌質(zhì)淡紅，舌體胖，脈沉或無(wú)力。辨證為腎氣不足，固澀失司，精微外泄。方用參芪地黃湯加味。組成；熟地20g，山芋20g，山藥20g，茯苓20g，澤瀉15g，丹皮15g，肉桂7g，附子7g，黃芪30g，黨參20g，菟絲子20g，金纓子20g。其中熟地、山芋補(bǔ)益腎陰而益精氣，黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，山藥、茯苓、澤瀉健脾滲濕，丹皮清虛熱，肉桂、附子補(bǔ)命門(mén)真火而引火歸元，再加金櫻子以固攝腎氣，菟絲子以益腎添精，實(shí)踐證明，效果滿意。
腎小球腎炎日久，水腫消退或輕度浮腫，尿蛋白持續(xù)不消失，腰酸腰痛，周身困重，尿昏濁或黃赤，咽痛口苦，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)，辨證為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)。用自擬之利濕解毒飲。組成：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，扁蓄20g，竹葉15g，山藥20g，薏苡20g，滑石20g，通草10g，白茅根25g，坤草30g，金纓子15g。功在清熱利濕解毒，用于濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于下焦，精微外泄所致的蛋白尿。本病日久多夾有濕熱，濕熱不除則蛋白尿難消。張琪教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)用清熱利濕藥時(shí)，要注意防止苦寒傷脾。本方皆淡滲利濕之品，務(wù)使清熱不礙脾，利濕不傷陰，以輕靈淡滲取效。金纓子為固澀之品，加入清熱利濕藥中有通中寓澀之義。有些病人蛋白尿長(zhǎng)期不消，用健脾補(bǔ)腎法難以取效，而由于反復(fù)感染，出現(xiàn)一派濕熱證侯，用此方后蛋白大多可以消失。辨別濕熱首先應(yīng)區(qū)別濕邪與熱邪二者孰輕孰重，本方對(duì)于濕重于熱效果較好，如果熱重于濕，可用加味八正散治療。
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