68紫癜——沈?qū)毞t(yī)案
榮某，男，30歲，干部，3年前行闌尾切除術(shù)后，未能注意休息，勞累過度，經(jīng)常時感乏力，牙齦出血，全身見散在米粒或針尖大小紫癜，有時兩下肢可見蠶豆大小紅斑，多次住院查血小板計數(shù)48×10°L~54×I09L之間，并經(jīng)骨穿檢查診斷為“血小板減少性紫癜”，輾轉(zhuǎn)治療多年，癥狀時輕時重，病情反復(fù)，一直未能控制。診見患者面色?白，胸悶氣短，心悸心煩，手足心熱，睡眠差，大便較干結(jié)，齒衄下肢見較多散在米粒大小紫癜，脈細(xì)、苔薄，舌暗紅。證屬氣陰兩虛，方以歸脾湯加減：太子參13克，生地13克，元參13克，生山藥13克，旱蓮草10克，丹皮10克，酸棗仁15克，首烏藤10克，仙鶴草10克，藕節(jié)13克，紫草10克，大棗5枚。7劑后，大便通暢，已無五心煩熱，齒衄愈，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)，下肢紫癜仍可見，但已減少。原方去紫草、藕節(jié)，加生白術(shù)10克，續(xù)服7劑。三診：下肢紫藏已明顯減退，但仍疏散可見，睡眠轉(zhuǎn)佳，余無不適，前方大棗加至10枚，仙鶴草加至15克，加白芍10克，去首烏藤，酸棗仁。四診：上方服用20劑后，全身已無紫癜，查血小板為110×10°L。囑患者停服湯藥，每日大棗10枚、仙鶴草10克煎湯代茶引用。約1個月后復(fù)診，血小板計數(shù)110×10L，紫癜未見。據(jù)藥理研究報道，仙鶴草、大棗對促進(jìn)血小板生長有極好的療效，沈師常取用此二藥應(yīng)用治療各種氣虛的血證?！渡?qū)毞R床經(jīng)驗輯要》69紫癜/白虎湯——黃煌醫(yī)案
何某，女，14歲，學(xué)生，1995年5月28日初診?；颊哂?/span>1990年9月開始全身皮膚出現(xiàn)密集針尖大小出血點，以軀干部為多，同時常常鼻衄，出血量多。在某醫(yī)院行骨穿術(shù)等檢查，診斷為血小板減少性紫癜[血小板計數(shù)始終在（10~20）×10°/L范圍波動]。1994年底月經(jīng)初潮，之后每月經(jīng)量極大，血色素降至30g/L，不得不住某婦產(chǎn)醫(yī)院輸血治療。5年中雖迭經(jīng)中西醫(yī)治療均無明顯效果，曾用黨參、黃芪、大黃、參三七、云南白藥、水牛角以及各種炭藥，亦無見寸功。近陰道出血不止，血色鮮紅，無血塊，無腹痛。因貧血嚴(yán)重，稍一活動即心悸，由其父親背上二樓診室。診見面色蒼白，無光澤，舌質(zhì)淡白而舌面干燥無津，脈洪大而無力。時未值酷暑，但不時取出隨身攜帶的冷開水飲用（口渴）。檢查血小板20×10°/L，血色素60g/L，白細(xì)胞1.2×10°/L。處方：生石膏、牡蠣各30g，知母、山茱萸肉各10g，山藥、龍骨、生地黃、龜甲、阿膠、天冬、糯米各12g，生甘草3g。服藥1劑后出血量大減，3劑后血止。后以此方續(xù)服，每日1劑，1個月后月經(jīng)來潮時出血量明顯減少，7日經(jīng)凈。服至1996年1月，復(fù)查血小板90×10°/L，血色素100g/L，白細(xì)胞4.5×10°/L，月經(jīng)大出血已經(jīng)完全控制，面色紅潤，體重也見增加。隨訪至今正常。按語：黃氏指出，白虎湯不單是治療急性熱病的處方，即使內(nèi)傷雜病，只要具有白虎湯證，也可以使用。這就是“有是證用是藥”這一中醫(yī)治病的基本原則。本例患者面色蒼白，很容易誤診為血虛，但舌面干燥無津，口渴，脈洪大，則屬白虎湯證無疑。石膏大寒，人皆畏之，但只要對癥下藥，石膏何嘗不是滋陰生津藥？此例前后共服用石膏達(dá)6kg之多，使出血量多得以控制。靈活運用白虎湯的經(jīng)驗由此可見一斑。附原方：《傷寒論》219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁而面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！?/span>《當(dāng)代名醫(yī)經(jīng)方應(yīng)用賞析》論：心悸，面白，皆是典型血虛之證。本案的脈洪大無力，真的與虛勞亡血的脈弦大、虛芤相近。真的會誤導(dǎo)。并且，口渴，是白虎湯證，也是虛勞亡血之證。虛勞幾乎不會生疹，而外感會生疹、生斑、生紫癜。
這個紫癜，就是外感病的血熱。而鼻衄，月經(jīng)量大，才是最根本的癥。也就是這個紫癜，是外感皮毛病，也是血熱病，而正是皮毛病，才是白虎湯的來路，而正是此衄血與月經(jīng)量大而亡血，才是出現(xiàn)虛證的心悸面白之根本。而正是白虎證，才導(dǎo)致的內(nèi)熱亡血，所以脈是白虎脈，因為亡血，才見脈虛之象。
本條醫(yī)案，原先我也沒看懂。后來跟白虎湯的熱入血室醫(yī)案，并案相參，一看就懂了。附上醫(yī)案，一看就懂了。另外本案為什么會有衄血，就是太陽病，衛(wèi)氣不泄，上沖肺竅，衛(wèi)氣升逼營血也。就是太陽之衄。而月經(jīng)量大，就是并參熱入血室之案。
附：白虎加人參湯醫(yī)案一條//////暴崩不止——黃煌醫(yī)案
1995年春夏之交的一個上午，一對中年男女突然出現(xiàn)在黃煌的辦公室門口。男的背著一個面色慘白的少女，女的一見到黃煌便屈膝跪下，哭著讓黃煌救她的女兒。原來她的女兒得了血小板減少癥，每次月經(jīng)來潮便暴崩不止，因嚴(yán)重貧血，姑娘竟然無法登上二樓。補血養(yǎng)血的中藥吃了不少，住院醫(yī)生也感到束手無策，說如果再出血不止，只有切除子宮，母女幾乎絕望。黃煌仔細(xì)診察后發(fā)現(xiàn)，女孩兒雖然面如白紙，但皮膚白皙，兩眼明亮有神，舌淡白但舌面干燥。女孩兒一揚手，母親便遞上一瓶礦泉水，她一飲而盡，不停地直喊：“太熱了！”要對著電扇直吹才舒服。黃煌胸有成竹，這不正是白虎加人參湯證嗎？《傷寒論》白虎加人參湯證的條文寫得很清楚：“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升?！彼煲园谆由攸S、阿膠、龍骨、牡蠣、龜甲等，當(dāng)夜血量即大減，后來堅持服用數(shù)月而痊愈。這個例子讓黃煌再次體會到經(jīng)方的神奇，體會到方證相應(yīng)是中醫(yī)臨床最重要的辨證技巧?！懂?dāng)代經(jīng)方名家臨床之路》
論：這個病就是熱入血室與胞宮之病。在白虎湯醫(yī)案中，就有一模一樣的醫(yī)案，觀張錫純醫(yī)案67，與閆云科醫(yī)案68。都是相同的病理。
這個病，就是因為一個感冒發(fā)熱，然后經(jīng)陽之熱，陷于胞宮也。石膏清內(nèi)陷之伏熱也。此伏熱不清，則所有的藥都治不好，無論是補血的，還是止血的，都無效。
70紫癜/龍膽湯——都興山醫(yī)案
患者，男，14歲，于2003年5月來診。不明原因出現(xiàn)雙側(cè)下肢斑塊狀出血，伴發(fā)熱，呈漸進(jìn)性加重?？桃姡喊邏K增多且有擴展，雙腿關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，左腿為甚，舌紅、苔黃少津，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：紫癜。證屬熱邪傷絡(luò)，治以清熱解毒、活血通絡(luò)，兼益氣養(yǎng)陰。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10g，澤瀉、黃芩、當(dāng)歸、白芍、桑枝、柴胡、甘草各12g，梔子9g，黃芪、黨參各20g，生地黃、牡丹皮、玄參、蒲公英、紫花地丁各15g。每日1劑。服5劑后，行走便利，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，斑塊明顯減退，且未有新瘀點出現(xiàn)。上方再服5劑，紫癜消退過半，腿關(guān)節(jié)無疼痛。守方去龍膽草、黃芩、生地黃、桑枝，加熟地黃15g，服10劑，諸癥皆除。隨訪半年，無復(fù)發(fā)。（都興山.龍膽瀉肝湯臨床應(yīng)用舉隅.湖北中醫(yī)雜志，2005，27（5）：42~43）71紫癜腎炎——張琪醫(yī)案
任某，男，13歲，1984年6月26日初診?；甲习d性腎炎3月余，經(jīng)中西藥治療效果不顯?，F(xiàn)尿檢蛋白（+），紅細(xì)胞30~40個，手心熱，尿黃赤，舌尖紅，苔白，脈滑有力。證屬濕熱蘊結(jié)，傷及血絡(luò)，宜泄熱涼血止血法。處方：大黃7.5克、桃仁15克、丹皮15克、茜草20克、小薊30克、茅根50克、藕節(jié)20克、阿膠10克（烊化）、生地15克、側(cè)柏葉15克、甘草10克，水煎服。7月2日二診，服上方6劑，略有腹瀉日3次，手心熱，脈滑，尿檢紅細(xì)胞2~3，蛋白（+），前方大黃改為大黃炭5克，加白花蛇舌草30克。7月30日復(fù)診，服上方18劑，尿檢蛋白（一），紅細(xì)胞4~5個，腰酸乏力、舌淡紅潤、脈緩。遂以益氣補腎、涼血止血法。處方：黃芪30克、黨參20克、杞子15克、熟地20克、大黃炭5克、側(cè)柏葉20克、茅根50克、小薊30克、白花蛇舌草30克、阿膠10克（烊化）、甘草10克，服藥12劑，諸癥消失，尿檢無異常而痊愈。按：本例病人初以清熱涼血法而見效，然后用少量大黃即出現(xiàn)腹瀉，說明脾氣有虧虛之象。故后加參芪益脾氣，熟地、枸杞滋腎陰，增強收攝精微之力，藥后果然起效而愈。《張琪臨床經(jīng)驗輯要》
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