新冠疫情下，我覺(jué)得九味羌活湯是中藥中的布洛芬，其主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮或浮緊。
九味羌活湯
羌活 防風(fēng) 蒼術(shù)各一兩半（各9g）細(xì)辛五分（3g）川芎香白芷生地黃 黃芩 甘草各一兩（各6g）
上咬咀，水煎服。若急汗，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服之，而不用湯投之（現(xiàn)代用法：水煎溫服）。
【原方證治】
上方功擅發(fā)汗祛濕，兼清里熱?！洞耸码y知》卷上謂：“易老解利法：經(jīng)云：有汗不得服麻黃，無(wú)汗不得服桂枝，若差服，則其變不可勝數(shù)，故立此法，使不犯三陽(yáng)禁忌，解利神方?！?/span>
【制方背景】
1．承仲景之學(xué)，參《局方》之劑，融古今之變
張?jiān)靥岢肮欧叫虏?，不相能也”，他善師古方之法，化裁?chuàng)立新方。風(fēng)、寒、濕邪相合而襲人肌表，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、頭身關(guān)節(jié)疼痛諸癥。張氏鑒于宋以前治表證，長(zhǎng)于發(fā)汗，短于祛濕的局限性，以及“有汗不得服麻黃，無(wú)汗不得服桂枝”之禁忌，故立解表祛濕法，創(chuàng)制九味羌活湯，“以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯”，從而打破了麻、桂劑一統(tǒng)解表方的局面，開(kāi)創(chuàng)了解表劑的另一模式-羌、防劑，也使解表方有了“經(jīng)方”和“時(shí)方”之別。
與麻、桂劑比較，九味羌活湯發(fā)散風(fēng)寒之力較為平和，為四時(shí)發(fā)散通劑。誠(chéng)如吳崑《醫(yī)方考》引易老自序云：“此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕，是諸路之應(yīng)兵也。用之以治四時(shí)瘟癘，誠(chéng)為穩(wěn)當(dāng)。”追溯九味羌活湯之源，可能是受仲景大青龍湯治表寒里熱以及《太平惠民和劑局方》的敗毒散、神術(shù)散治表證的啟發(fā)，由神術(shù)散加減化裁而來(lái)。神術(shù)散由蒼術(shù)、藁本、白芷、細(xì)辛、羌活、川芎、炙甘草組成，主治四時(shí)溫疫，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，發(fā)熱憎寒，身體疼痛等癥。九味羌活湯與神術(shù)散相比，去藁本，多防風(fēng)、生地、黃芩，變單純解表祛濕之方，為表里兼顧之劑。
2．滲宋明理學(xué)之風(fēng)骨，開(kāi)分經(jīng)論治之先河
在中國(guó)的傳統(tǒng)文化中，儒家文化一直作為主干，對(duì)中國(guó)歷史的進(jìn)程產(chǎn)生過(guò)久遠(yuǎn)而重要的影響。而儒家文化又與中醫(yī)藥學(xué)相互影響，相互滲透。宋明理學(xué)是在宋明期間流行的以“理”為基本概念的新儒學(xué)，它以儒家經(jīng)典為依據(jù)，以綱常倫理為核心，糅合老莊道家思想和漢傳佛教大乘精神，構(gòu)筑了其精微廣大的哲學(xué)體系。張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想亦吸收了宋明理學(xué)的成分，首倡中藥的升降浮沉與歸經(jīng)學(xué)說(shuō)，并將此學(xué)說(shuō)應(yīng)用到方劑創(chuàng)制中。在方劑中通過(guò)配伍引經(jīng)藥，引諸藥歸于某經(jīng)某臟腑，可以增強(qiáng)方劑的療效，九味羌活湯正是開(kāi)“分經(jīng)論治”先河的一首方劑。
【制方要旨】
九味羌活湯為解表祛濕法的代表方，又是體現(xiàn)張?jiān)亍胺纸?jīng)論治”學(xué)術(shù)思想的代表方。本方由九味藥物組成，以羌活為主藥，主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮或浮緊。
方中羌活辛苦性溫，散表寒，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛，為治太陽(yáng)風(fēng)寒濕邪在表之要藥，“治太陽(yáng)肢節(jié)痛君主之藥也，然非無(wú)以為主也，乃撥亂反正之主。故大無(wú)不通，小無(wú)不人，關(guān)節(jié)痛非此不治也”，故以之為君。防風(fēng)辛甘性溫，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，“治一身盡痛，乃軍卒中卑下之職，一聽(tīng)軍令，而行所使，引之而至”，功能祛風(fēng)除濕，散寒止痛；蒼術(shù)辛苦而溫，“別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不納，傳之于足太陰脾”，功可發(fā)汗祛濕，為祛太陰寒濕的主要藥物，兩藥相合，協(xié)助羌活祛風(fēng)散寒，除濕止痛，是為臣藥。
細(xì)辛、白芷、川芎祛風(fēng)散寒，宣痹止痛，其中細(xì)辛善“治足少陰腎苦頭痛”；白芷“治陽(yáng)明頭痛在額”；川芎“治一切風(fēng)氣血?dú)?，及面上游風(fēng)，目疾多淚，上行頭目，下行血海”，長(zhǎng)于止少陽(yáng)、厥陰頭痛，又為血中之氣藥，既可活血，又能行氣，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。此三味與羌活、蒼術(shù)合用，為本方“分經(jīng)論治”的基本結(jié)構(gòu)。
生地“治少陰心熱在內(nèi)”，黃芩“治太陰肺熱在胸”,二藥清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，以上五藥俱為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。九味配伍，既能統(tǒng)治風(fēng)寒濕邪，又能兼顧協(xié)調(diào)表里，共成發(fā)汗祛濕，兼清里熱之劑。
本方配伍特點(diǎn)有二。一是升散藥和清熱藥的結(jié)合運(yùn)用。正如《顧松園醫(yī)鏡》所說(shuō)：“以升散諸藥而臣以寒涼，則升者不峻；以寒涼之藥而君以升散，則寒者不滯?！倍求w現(xiàn)了“分經(jīng)論治”的思想。原書(shū)服法中強(qiáng)調(diào)，“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之”，明示本方藥備六經(jīng)，通治四時(shí)，運(yùn)用當(dāng)靈活權(quán)變，不可執(zhí)一，對(duì)后世頗有啟迪。
本方配伍突出升散、清熱二法。臨床應(yīng)用本方，尚須根據(jù)病情輕重，輔以羹粥。若寒邪較甚，表證較重，宜熱服本方，藥后應(yīng)啜粥以助藥力，以便釀汗祛邪；若寒邪不甚，表證較輕，則不必啜粥，溫服本方即可微發(fā)其汗。
【類(lèi)方提要】
張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》卷下設(shè)當(dāng)歸拈痛湯，與九味羌活湯相比有羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、黃芩四味相同的藥物，同時(shí)還伍以升麻、葛根、白術(shù)、當(dāng)歸、人參、甘草、苦參、知母、茵陳、豬苓而成，主治“濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍”。該方利水滲濕與清熱之功均較九味羌活湯為強(qiáng)。因風(fēng)濕留滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，可出現(xiàn)遍身肢節(jié)煩痛，此時(shí)濕邪偏勝，故在辛溫燥濕的同時(shí)配伍豬苓、茵陳等利水滲濕之品；而濕濁蘊(yùn)久，可化生內(nèi)熱，濕熱相互搏擊，濕熱下注則出現(xiàn)腳氣腫痛，腳膝生瘡，故配伍苦參、知母等清熱藥，加強(qiáng)清熱除濕的力量。
【名家發(fā)揮】
九味羌活湯的創(chuàng)制，對(duì)表證的治療產(chǎn)生較大影響。用辛溫香燥之品祛風(fēng)散寒除濕，輔以活血宣痹止痛，結(jié)合“分經(jīng)論治”，治療風(fēng)寒夾濕表證的用藥思路，多為后人效法。如清代醫(yī)家羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》之祛風(fēng)立效散（羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、川芎、桂枝、生姜、蘇葉、陳皮、半夏、茯苓、蔓荊子、甘草），清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》之助風(fēng)沖和湯（防風(fēng)、羌活、白芷、細(xì)辛、川芎、生地、黃芩、白術(shù)、生姜、蔥白、甘草）等，均選用羌活、防風(fēng)、白芷、、細(xì)辛配川芎祛風(fēng)散寒除濕止痛。
九味羌活湯還可用于多種內(nèi)傷雜病的治療?！洞耸码y知》卷上提到：“九味羌活湯不獨(dú)解利傷寒，治雜病有神。中風(fēng)行經(jīng)者加附子；中風(fēng)秘澀者加大黃；中風(fēng)并三氣合而成痹等證，各隨十二經(jīng)上下內(nèi)外寒熱溫涼，四時(shí)六氣，加減補(bǔ)瀉用之，煉蜜作丸尤妙。”2明確指出九味羌活湯可用于痹證的治療而且以丸劑效果更佳。歷代醫(yī)家遵循此思想，并多有發(fā)揮。例如，李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》卷中記載的治療風(fēng)濕痹證的著名方劑--羌活勝濕湯（羌活、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)、蔓荊子、藁本、甘草），就是受本方啟發(fā)而擬定。
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