圍手術期高血壓控制目標及降壓藥的選用

2019.04.14

作者：高麗麗

來源：掌上醫(yī)訊

圍手術期高血壓是血壓（SBP、DBP或平均壓）升高幅度大于基礎血壓的30%，或SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。圍手術期高血壓危象是圍術期中出現(xiàn)短時間血壓增高并超過180/110mmHg。圍手術期血壓升高可使既往有高血壓病史的手術者腦血管破裂和急性左心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，也會增加術中、術后創(chuàng)面出血幾率，及增加心肌耗氧量與影響心肌供血，且血壓過高易引起吻合口破裂。

一．圍術期高血壓的血壓控制目標

類型

目標

一般手術圍術期高血壓

①一般年齡＜60歲，血壓控制目標＜140/90mmHg；年齡≥60歲，不伴糖尿病和慢性腎病者，血壓控制目標＜150/90mmHg；糖尿病和慢性腎病者，血壓控制目標＜140/90mmHg。

②術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%。

心臟外科手術圍術期高血壓

①一般圍術期血壓控制目標為SBP＜140mmHg或平均動脈壓＜90 mmHg。

②體外循環(huán)中動脈壓一般維持在50-80 mmHg。

③冠狀動脈旁路移植術平均動脈壓＞70 mmHg。

④二尖瓣成形術后應控制SBP＜120 mmHg。

⑤動脈導管結扎術在結扎導管時將SBP降至70-80mmHg，或血壓降低不超過基礎水平的40%。

顱腦病變圍術期高血壓

①術前SBP在160 mmHg以下，可不做特殊處理。

②急性缺血性腦卒中介入治療（血管再通前）SBP應維持在140-180 mmHg。

③帕金森病腦深部電刺激術麻醉管理時SBP<140mmHg。

④自發(fā)性腦出血（SBP在150-220mmHg和無急性降壓治療禁忌）急性期SBP可降至140 mmHg。

⑤重癥動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血腦灌注壓>60mmHg，動脈瘤處理前建議將SBP控制在140-160mmHg。

二．圍術期高血壓降壓藥的選用

⑴一般手術圍術期高血壓

①術前降壓藥的使用建議

藥物

圍手術期用藥建議

β受體阻滯劑

長期使用β受體阻滯劑的高血壓者在圍手術期期間應繼續(xù)使用，術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。

鈣離子通道阻滯劑（CCB）

治療劑量對血流動力學無明顯影響，且能增加靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，不主張術前停藥，不能耐受β受體阻滯劑者可考慮啟動CCB治療。

RASS抑制劑：ACEI、ARB

可增加圍術期低血壓和血管性休克的風險，ACEI術前停用或減量；ARB建議手術當天停用或術前停用，待體液容量恢復后再服用。

利尿劑

可降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應性，增加術中血壓控制的難度，同時可能會加重手術相關的體液缺失，主張術前停藥。

②降壓藥的選用

圍手術期高血壓與臨床高血壓在降壓藥的選用上不同。臨床高血壓目的是控制血壓平穩(wěn)，主張選用中、長效的降壓藥；圍手術期高血壓以短時間內(nèi)調(diào)整好血壓為目的，主要選用起效迅速、作用時間短的降壓藥。圍手術期常用的降壓藥為α1受體阻滯劑烏拉地爾和β受體阻滯劑艾司洛爾和二氫吡啶類CCB尼卡地平等。

⑵心臟外科手術圍術期高血壓降壓藥的選用

血壓過度增高者，可同時給予血管擴張劑如尼卡地平、烏拉地爾。

類型

降壓藥的選用

體外循環(huán)期間

平均動脈壓>90mmHg，加深麻醉或用降壓藥如烏拉地爾、尼卡地平。

主動脈瓣膜手術

可選烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。

冠狀動脈旁路移植術

①不建議用硝普鈉控制血壓，以免引起冠脈竊血。

注：硝普鈉因擴張微動脈作用易致冠脈“竊血”現(xiàn)象。缺血區(qū)心肌因組織代謝，微動脈已出現(xiàn)擴張，硝普鈉有擴張微動脈作用，使用后主要使非缺血區(qū)的微動脈擴張，造成冠脈血流流向非缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現(xiàn)象。

②避免降壓過程中心率增快，保持平均動脈壓（mmHg）/心率>1。