文：浙江大學(xué) 葉金淳
指導(dǎo)：浙大二院肌腱病?？崎T診專家
在我們浙大二院的“肌腱病專科”門診中，肩關(guān)節(jié)損傷的病人占到了60-70%！然而在老百姓的日常生活中，人們對(duì)于肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)還不夠全面。
因此，我們對(duì)關(guān)于肩關(guān)節(jié)常見的如肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位以及肩周炎等疾病，提出了十個(gè)人們最關(guān)心的問題，并作出了通俗而詳細(xì)的解答！
肩關(guān)節(jié)是人體大關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的復(fù)雜關(guān)節(jié)，中老年人是肩關(guān)節(jié)疾病的好發(fā)人群
，隨著年齡增大，肩部各組織包括肩袖、韌帶發(fā)生退行性改變，其組織彈性逐步喪失，變得僵硬，從而更易受傷。
反復(fù)過度使用上肢，也是肩關(guān)節(jié)疾病的常見致病因素。尤其是那些從事“需要反復(fù)上舉動(dòng)作”職業(yè)的人群以及“需要過頂動(dòng)作”的運(yùn)動(dòng)員（如棒球、排球、網(wǎng)球和游泳）。
關(guān)于肩關(guān)節(jié)疾病的十問十答
什么是肩袖？
肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖，是圍繞肩關(guān)節(jié)的一組肌肉和肌腱（如下圖）。
如圖所示，組成肩袖的四塊肌肉（肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌）的肌腱在經(jīng)過肩關(guān)節(jié)囊的時(shí)候，有許多肌腱纖維編入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，從而與關(guān)節(jié)囊緊貼，并共同控制肩部運(yùn)動(dòng)。肩袖可以將肱骨的頭部牢牢地固定在肩部的淺窩內(nèi)，使得手臂在完成旋轉(zhuǎn)和抬高等各種動(dòng)作的同時(shí)，保持肱骨（上臂骨）在適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>
肩袖損傷有哪些癥狀？
一般來說，肩袖損傷易發(fā)生在那些工作或運(yùn)動(dòng)時(shí)手臂反復(fù)在超過頭的位置進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人。比如畫家，木匠以及打棒球或網(wǎng)球的運(yùn)動(dòng)員。同時(shí)，肩部受到撞擊之類的外傷可能也會(huì)引起肩袖的損傷。當(dāng)然，年齡的增長(zhǎng)也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。
當(dāng)你發(fā)生肩袖損傷時(shí)
可能出現(xiàn)具有以下特征的相關(guān)癥狀
1
感覺起來像是肩關(guān)節(jié)深處的鈍痛。
2
這種痛影響到了自己的睡眠，尤其是當(dāng)你躺在受影響的肩膀一側(cè)時(shí)。
3 梳頭發(fā)的時(shí)候或者將手伸到自己的后背很困難。
1 一般伴有手臂無(wú)力的癥狀。
當(dāng)你或者身邊的人出現(xiàn)以上癥狀的時(shí)候應(yīng)該懷疑有肩袖損傷的可能，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生就診，尋求專業(yè)的診斷和治療。
肩袖損傷需要做哪些檢查？
醫(yī)生詢問了癥狀和病史之后，將會(huì)檢查你的肩膀。查體時(shí)醫(yī)生會(huì)按壓你肩膀的不同部分，檢查是否存在壓痛或者存在畸形，并且為了測(cè)量肩膀的活動(dòng)度，會(huì)將你的手臂移動(dòng)到不同的位置，同時(shí)還會(huì)測(cè)試你肩膀周圍和手臂的肌肉力量。
此外，影像學(xué)實(shí)驗(yàn)有助于醫(yī)生的確診，包括：
X光檢查
雖然X光檢查不會(huì)顯示肩袖損傷，但是該測(cè)試可以排查例如骨刺或其他可能引起疼痛的原因（如關(guān)節(jié)炎）。
超聲檢查
超聲測(cè)試可以利用聲波來顯示身體結(jié)構(gòu)的圖像，尤其是諸如肌肉和肌腱之類的軟組織。并且它還可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)的測(cè)試，評(píng)估肩膀移動(dòng)時(shí)的結(jié)構(gòu)變化是否異常。此外，它還可以快速比較受傷的肩膀和健康的肩膀之間的差異。
核磁共振成像（MRI）
核磁共振利用無(wú)線電波和強(qiáng)磁場(chǎng)，獲得的圖像能非常詳細(xì)地顯示肩膀的所有結(jié)構(gòu)，包括肩部諸如肩袖的軟組織。核磁共振成像和超聲檢查都可以顯示出肩袖是否撕裂，裂口在肌腱內(nèi)的位置以及裂口的大小。需要注意的是，MRI圖像的質(zhì)量在很大程度上取決于設(shè)備的質(zhì)量。
肩袖損傷怎么辦？手術(shù)效果怎么樣？
如果你不幸得了肩袖損傷，盡管疼痛加劇仍然繼續(xù)使用肩膀做劇烈的運(yùn)動(dòng)，極有可能會(huì)造成進(jìn)一步的損害！肩袖撕裂的裂口會(huì)隨著時(shí)間的流逝而變大。
因此，肩膀出現(xiàn)損傷癥狀時(shí)應(yīng)該立即去看醫(yī)生，有助于防止癥狀的惡化，早診斷、早治療、早康復(fù)。
當(dāng)然，任何治療的目的不外乎兩種：減輕痛苦和恢復(fù)正常的功能。肩袖損傷有幾種治療方法，最佳的選擇因人而異。醫(yī)生在計(jì)劃你的治療方案的同時(shí)，會(huì)綜合考慮你的年齡，活動(dòng)水平，總體健康狀況以及損傷的類型。
沒有證據(jù)表明受到急性損傷時(shí)的手術(shù)效果比急性期過后的手術(shù)效果好，因此許多醫(yī)生首先建議嘗試通過物理療法和其他非手術(shù)療法來治療肩袖撕裂。而非手術(shù)治療對(duì)大約80%的病人都是有效的，有助于緩解疼痛，并且部分恢復(fù)肩部的功能。
非手術(shù)治療主要包括休息靜養(yǎng)，避免可能會(huì)損傷肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)用非甾體類抗炎藥例如布洛芬等來緩解疼痛和腫脹，進(jìn)行具體的運(yùn)動(dòng)來加強(qiáng)肩部肌肉的力量，可以起到緩解疼痛的作用。如果以上的方法鎮(zhèn)痛和減輕腫脹效果并不顯著，可以考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇類藥物來緩解疼痛（如下圖）。
需要重點(diǎn)注意的是，以上的非手術(shù)治療方案原理大多類似，通過暫時(shí)緩解疼痛和腫脹，給肩部損傷的自我修復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)和時(shí)間，某種程度上是治標(biāo)不治本的一類方案，一般適用于損傷并不嚴(yán)重的患者。
進(jìn)行非手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)主要是避免了外科手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)的感染、凍結(jié)肩、麻醉并發(fā)癥以及有時(shí)更久的恢復(fù)時(shí)間（但其實(shí)這些并發(fā)癥基本是外科手術(shù)都會(huì)有幾率出現(xiàn)的，如今微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使得這些風(fēng)險(xiǎn)都大大降低了），但缺點(diǎn)也是不容忽視的，例如有可能隨著病情遷延使得損傷部位裂口加大以及非手術(shù)治療方案會(huì)在機(jī)體恢復(fù)的這一段時(shí)間里使得運(yùn)動(dòng)受限。
當(dāng)你經(jīng)過非手術(shù)治療后疼痛并沒有明顯緩解，那么就需要進(jìn)行外科手術(shù)了。特別是出現(xiàn)下列情況：
你的癥狀已經(jīng)持續(xù)6-12個(gè)月了
你的裂口超過了3cm并且周圍組織狀況良好
出現(xiàn)了嚴(yán)重的肌無(wú)力或者肩部的功能喪失（提示肌肉或肌腱的完全撕裂）
目前的手術(shù)治療，尤其是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，相比以往的開放性手術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、感染概率低的優(yōu)點(diǎn)。
肩袖損傷能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？
答案是：
肯定的！肯定的！肯定的！
肩袖損傷的手術(shù)治療常常涉及到將肌腱重新固定到肱骨上（上臂骨），肩袖的部分撕裂可能僅僅需要進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)（即對(duì)創(chuàng)口的修剪或修整過程），但肩袖的完全撕裂往往需要通過手術(shù)將肌腱重新縫合至它在肱骨原來的位置上，從而恢復(fù)原有的功能。肩袖損傷的修復(fù)手術(shù)有多種選擇，其中微創(chuàng)手術(shù)成為肩袖損傷修復(fù)技術(shù)近些年來的進(jìn)步之一。盡管方法不同，但目的都是相同的：使肌腱愈合。
肩袖修復(fù)最常用的兩種技術(shù)包括傳統(tǒng)的開放式修復(fù)以及關(guān)節(jié)鏡修復(fù)（即屬于微創(chuàng)修復(fù)）。
如果肩袖的損傷大且復(fù)雜，通常需要傳統(tǒng)的開放式手術(shù)來進(jìn)行修復(fù)。外科醫(yī)生會(huì)在肩部進(jìn)行切開，并分離肩部的肌肉之一（三角肌，即包裹著肩關(guān)節(jié)的那一大塊肌肉），以便更好地看到并接近撕裂的肌腱。開放式修復(fù)是最早用于肩袖撕裂修復(fù)的一種技術(shù)。多年來，隨著新技術(shù)的產(chǎn)生以及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為主流。
全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)
在關(guān)節(jié)鏡檢查期間，醫(yī)生將一個(gè)稱為關(guān)節(jié)鏡的小型相機(jī)插入肩關(guān)節(jié)。相機(jī)會(huì)在電視屏幕上顯示圖片，醫(yī)生會(huì)根據(jù)這些圖像來引導(dǎo)小型手術(shù)器械（見下圖）。由于關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械很薄，因此僅使用非常小的切口即可，而不是標(biāo)準(zhǔn)的開放式手術(shù)所需的較大切口。該手術(shù)由于方便快捷，屬于門診手術(shù)，并且是目前修復(fù)肩袖損傷最微創(chuàng)的方法。
肩袖損傷如何預(yù)防？
1
避免過度反復(fù)的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，如無(wú)法避免應(yīng)在盡量保護(hù)的情況下進(jìn)行。
2
進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前先進(jìn)行熱身活動(dòng)，避免急性肩袖損傷的發(fā)生。
3
維生素對(duì)于肌腱愈合非常有利，因此可以適當(dāng)補(bǔ)充維生素以防止肩袖損傷的發(fā)生。
肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，手術(shù)能治好嗎？
參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)很多，但以肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)最為重要。因此，臨床上習(xí)慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱肩關(guān)節(jié)脫位。
肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨和盂唇加深凹度，再加上肩峰在肱骨頭和肩胛盂上方形成的淺窩狀結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使得肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大。當(dāng)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂里脫出時(shí)，即發(fā)生了肩關(guān)節(jié)的脫位，這常見于外傷或者用力過度。根據(jù)脫出的方向可以分為前、后、上、下脫位，其中前脫位最為常見。
肩關(guān)節(jié)脫位通過手術(shù)是能實(shí)現(xiàn)治愈的。如果是肩關(guān)節(jié)前脫位一般采用手法復(fù)位加外固定治療（即繃帶固定）；肩關(guān)節(jié)后脫位往往不能順利采用手法復(fù)位，因此可以使用切開復(fù)位加外固定的方法治療。一般來說，肩關(guān)節(jié)經(jīng)復(fù)位后可逐漸恢復(fù)其原有的功能，但是需要注意的是，恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，在這個(gè)過程中應(yīng)該避免過度用肩，待肩關(guān)節(jié)的功能緩慢恢復(fù)，否則很容易讓本來就足夠脆弱的肩關(guān)節(jié)再次脫位。在解除固定后的恢復(fù)過程中可在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行一定的康復(fù)訓(xùn)練或者進(jìn)行理療、按摩，有助于肩部力量的恢復(fù)和保持。鍛煉需要循序漸進(jìn)，不可冒進(jìn)。
關(guān)節(jié)盂唇撕裂了，有必要手術(shù)嗎？
關(guān)節(jié)盂是肱骨頭與肩胛骨相結(jié)合的淺窩；而關(guān)節(jié)盂唇是附著于關(guān)節(jié)盂的邊緣一種纖維環(huán)。關(guān)節(jié)盂唇增加了肩關(guān)節(jié)腔的深度，使得肩關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。關(guān)節(jié)盂唇的損傷也和反復(fù)的高于頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及提重物有關(guān)。
一般說來，關(guān)節(jié)盂唇撕裂的治療原則與肩袖損傷相同。對(duì)于輕度撕裂的患者首先采用休息靜養(yǎng)、用非甾體類抗炎藥（如布洛芬）以及應(yīng)用冷敷療法來減輕疼痛和炎癥，以待關(guān)節(jié)功能的緩慢恢復(fù)。若經(jīng)過手術(shù)治療后，效果不佳或出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定則需要考慮手術(shù)治療，以將盂唇重新連接至關(guān)節(jié)盂上。其中，以Bankart病變最需要進(jìn)行手術(shù)（因其易影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性）。
什么是凍結(jié)肩？有哪些表現(xiàn)？
凍結(jié)肩，即肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎的俗稱。該病以肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛為主要特征。通常發(fā)病緩慢，隨著時(shí)間的進(jìn)展在兩到三年內(nèi)逐漸惡化。一般來說，如果由于您在身體狀況或手術(shù)康復(fù)的需要，從而無(wú)法移動(dòng)手臂時(shí)（例如中風(fēng)或乳房切除術(shù)時(shí)，以及肩部手術(shù)后的肩部恢復(fù)過程中缺乏肩部的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)），則患凍結(jié)肩的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。我們知道，組成肩關(guān)節(jié)的骨頭，韌帶和肌腱都是被包裹在一層結(jié)締組織囊內(nèi)的，當(dāng)這個(gè)囊變厚并在肩關(guān)節(jié)周圍收緊，限制他們的運(yùn)動(dòng)時(shí)，就會(huì)發(fā)生凍結(jié)肩（見下圖）。
凍結(jié)肩發(fā)病緩慢，通?？蓜澐譃槿齻€(gè)階段，每個(gè)階段可以持續(xù)數(shù)個(gè)月。
正在凍結(jié)階段。處于該階段時(shí)，肩部的任何運(yùn)動(dòng)都會(huì)引起疼痛，并且肩部的運(yùn)動(dòng)范圍逐漸開始受到限制。
已經(jīng)凍結(jié)階段。在此階段疼痛會(huì)逐漸減輕，但是肩膀開始變得僵硬，移動(dòng)困難。
解凍階段。肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍開始緩慢回復(fù)。對(duì)于部分人來說，疼痛會(huì)在夜晚加劇，有時(shí)甚至影響睡眠。
如何自我治療凍結(jié)肩？
凍結(jié)肩是慢性疾病，因此除了手術(shù)和藥物治療之外，也可以通過家庭療法（即自我療法）和改變生活方式來緩慢地緩解甚至逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展。幾乎所有凍結(jié)肩的治療都涉及到控制肩部的疼痛以及保持受累的肩膀盡可能多運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面。理療師可以教給你一套運(yùn)動(dòng)方法，以幫助你盡可能多的恢復(fù)肩部的活動(dòng)能力。下圖是一個(gè)例子，這些鍛煉可以改善肩膀的運(yùn)動(dòng)范圍。更多、更有效的訓(xùn)練可以找專業(yè)的理療師進(jìn)行咨詢。
讓你的手臂像鐘擺一樣垂下，然后輕輕地前后擺動(dòng)、或繞圈擺動(dòng)、或假裝你的手指是腳，然后將手指向上爬墻。
此外，在日常生活中請(qǐng)盡可能多地繼續(xù)使用受累的肩膀和四肢，當(dāng)覺得疼痛時(shí)，使用熱敷或者冷敷有助于緩解疼痛。
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