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世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示：全球目前有6億人患有慢阻肺，在我國(guó)慢阻肺患病率逐年升高。到2020年它將成為全球第三大致死疾病，在中國(guó)約有超過(guò)4300萬(wàn)患者，多為吸煙男性，平均每分鐘就有2.5人死于慢阻肺。

慢性阻塞性肺疾病急性加重是導(dǎo)致慢阻肺患者死亡的直接原因之一，病死率高達(dá)23.2% ～ 35.5%。今天我們一起來(lái)探討慢阻肺急性加重（AECOPD）的治療。

定義

2017年，我國(guó)出臺(tái)了慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)，其中特別對(duì)慢阻肺急性加重的定義進(jìn)行了更新，新定義更簡(jiǎn)練：

AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療，這樣使我們對(duì)慢阻肺急性加重的診斷更為方便。

它依然是一種臨床診斷，患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多還有痰液呈膿性，超出日常變異，導(dǎo)致需要改變藥物治療，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可解釋的特異疾病。

也就是說(shuō)排除了肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等，那么我們可以診斷慢阻肺急性加重。

AECOPD的治療

慢阻肺急性加重的藥物治療依然是三個(gè)基本藥物：短效支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素還有抗菌藥物。

支氣管擴(kuò)張劑

單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑，或短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,為在 AECOPD 時(shí)優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。

AECOPD時(shí)單用短效吸入β2 受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用短效抗膽堿能藥物是臨床上 AECOPD 期常用的治療方法，這些藥物可以改善患者的癥狀和 FEV1。

首選短效支氣管擴(kuò)張劑為 β2 受體激動(dòng)劑，通常短效 β2 受體激動(dòng)劑較適用于 AECOPD 的治療。若效果不顯著,建議加用抗膽堿能藥物 (如異丙托溴銨等)。

臨床上應(yīng)用短效 β2受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以霧化吸入用藥為佳。而吸入裝置的選擇，推薦應(yīng)用噴霧器，對(duì)于呼吸困難、吸氣流速較低的患者，建議加用儲(chǔ)霧罐。

長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并/不合并 ICS 在急性加重時(shí)應(yīng)用的效果不確定，但是在急性加重期間推薦繼續(xù)應(yīng)用這些藥物，或者出院后立即開(kāi)始應(yīng)用這些藥物。

糖皮質(zhì)激素

最新版共識(shí)中對(duì)糖皮質(zhì)激素進(jìn)行了比較明確的闡述，增加了外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高的地位。明確指出外周血嗜酸粒細(xì)胞增加的慢阻肺患者，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)比較好。

相反地，如果病人周圍血嗜酸粒細(xì)胞比較低治療效果比較差。這點(diǎn)已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)。對(duì)于應(yīng)用激素的劑量及時(shí)間，目前各國(guó)指南的推薦都不一致，我國(guó)作出的推薦是潑尼松30~40 mg/d，療程 9~14 d，與2017年發(fā)表的ERS/ATS慢阻肺急性加重指南保持一致。

那么AECOPD患者應(yīng)靜脈還是口服糖皮質(zhì)激素？

薈萃分析表明,靜脈應(yīng)用與口服組糖皮質(zhì)激素劑量、2組之間治療失敗率、病死率、再住院率和住院時(shí)間(平均差0.71d,靜脈組比口服組較長(zhǎng))差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但靜脈治療組存在不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)，ERS/ATS推薦：AECOPD 住院患者,如果胃腸道功能正常，建議口服糖皮質(zhì)激素。

 

抗生素

 

長(zhǎng)期以來(lái)，細(xì)菌感染在 AECOPD中的作用一直爭(zhēng)議不斷， AECOPD抗生素的使用是否合理更是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

雖說(shuō)細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD發(fā)生的最重要的誘因之一，但住院的患者即使采用非常嚴(yán)格的標(biāo)本，其細(xì)菌分離率僅有40%-60% 。

 

在全球范圍內(nèi)，通常認(rèn)為最常見(jiàn)的病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌和肺炎鏈球菌，其次是銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌等。

但我國(guó)自身的情況與之尚有差異，一項(xiàng)大型多中心研究結(jié)果表明我國(guó)AECOPD患者絕大多數(shù)感染的細(xì)菌為革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌其次為流感嗜血桿菌，革蘭氏陽(yáng)性球菌僅占15%。

不得不說(shuō)在臨床實(shí)際診療過(guò)程中，絕大多數(shù)AECOPD患者都在應(yīng)用抗生素，但并非所有患者都有應(yīng)用抗生素的必要，我們要找到患者有細(xì)菌感染的依據(jù)后才可應(yīng)用抗生素。

最新共識(shí)推薦：

1

在AECOPD 時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿。

2

患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀。

3

嚴(yán)重的急性加重,需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD ,一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。

 

共識(shí)中對(duì)初始抗菌治療作出以下建議:

AECOPD 患者通?？煞殖?2 組。

 

A 組:無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素;

B 組:有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。

 

如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。指南推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星，當(dāng)然也必須依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度,當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性進(jìn)行選擇。

對(duì)于有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者，應(yīng)選用覆蓋銅綠假單胞菌的抗生素。如下表所示：

AECOPD是否該抗病毒治療？

目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD，幾乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。

64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見(jiàn)的誘因，也是AECOPD的重要觸發(fā)因素。

盡管病毒感染在AECOPD的發(fā)病過(guò)程中起了重要作用，目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。

目前全世界對(duì)于慢阻肺急性加重不推薦使用抗病毒藥物進(jìn)行治療。

這一點(diǎn)非常重要，國(guó)際上已經(jīng)進(jìn)行了廣泛的研究，抗病毒藥物也就是針對(duì)鼻病毒的藥物現(xiàn)在還沒(méi)有研發(fā)出來(lái)。

任何應(yīng)用抗病毒藥物治療慢阻肺急性加重基本上是無(wú)效的，而且?guī)?lái)很明顯的副作用，所以不推薦。

關(guān)于茶堿的使用

對(duì)于茶堿的應(yīng)用，因有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用多，目前國(guó)際指南均不推薦對(duì)慢阻肺患者應(yīng)用茶堿。

無(wú)創(chuàng)輔助通氣該如何使用？

目前已明確指出現(xiàn)在有創(chuàng)機(jī)械通氣已經(jīng)不再是慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭的一線治療，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）成為首選方案。這一點(diǎn)與最新出版的歐洲呼吸協(xié)會(huì)無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用中的推薦保持一致。

雙水平 NIV 減少呼吸困難的癥狀、需要立即插管和入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）以及可能的住院時(shí)間，并提高生存率。呼吸道和非呼吸道感染并發(fā)癥均有所減少。

建議由于 COPD 加重導(dǎo)致急性或急-慢性呼吸性酸中毒（pH≤7.35）的ARF患者，應(yīng)用雙水平 NIV 。且建議在被認(rèn)為需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的患者中進(jìn)行雙水平 NIV 的試驗(yàn)，除非患者在短時(shí)間內(nèi)惡化。

AECOPD 住院患者，如出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，建議使用NIV。

有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用

AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。

重在預(yù)防！

目前藥物治療并沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，AECOPD預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他任何治療方法。

目前，預(yù)防方面已經(jīng)取得了一些相當(dāng)成功的報(bào)道，包括戒煙、流感疫苗接種、穩(wěn)定期維持治療等，這些都使得患者能減少急性加重住院的可能性。

慢阻肺穩(wěn)定期維持治療,應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素,應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑, 均可減少AECOPD的發(fā)生和住院次數(shù)。

推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑 ( LABA/LAMA )以及糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療，適用于 AECOPD 的預(yù)防。