肝硬化

一、概述（常見病因）

肝硬化是由一種或幾種病因長(zhǎng)期、反復(fù)作用所致的慢性肝臟疾病，其病理學(xué)特點(diǎn)為：肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，肝組織彌漫性纖維化及假小葉形成。

引起肝硬化的常見病因：

1．病毒感染，主要見于乙型、丙型或與丁型肝炎病毒重疊感染。

2．長(zhǎng)期大量飲酒。

3．持續(xù)肝內(nèi)外膽汁淤積。

4．免疫紊亂導(dǎo)致自身免疫性肝損害。

5．長(zhǎng)期接觸毒物或服用肝損性藥物。

6．循環(huán)障礙，如右心衰竭、肝靜脈或下腔靜脈阻塞等。

二、臨床表現(xiàn)

1．癥狀

（1）代償期：可表現(xiàn)為乏力、食欲不振、腹脹。

（2）失代償期：有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈壓力增高為主要表現(xiàn)。

2．體征

（1）代償期：肝臟是否腫大取決于不同類型的肝硬化。脾臟可因門靜脈高壓而呈輕、中度腫大。

（2）失代償期

1）與肝功能減退相關(guān)的體征包括：

①營(yíng)養(yǎng)不良所致皮膚干燥或水腫；促黑素細(xì)胞激素增加所致面色黑黃、晦暗無(wú)光，即肝病面容；肝細(xì)胞損傷造成皮膚鞏膜黃染；蜘蛛痣和肝掌與雌激素增多有關(guān)。

②雄性激素減少可致男性乳房發(fā)育。

③貧血及皮膚黏膜出血與肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。

④低蛋白血癥是導(dǎo)致腹水及下肢水腫重要原因之一。

2）與門靜脈高壓有關(guān)的體征：

①腹水：是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)，是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果。參與腹水形成的因素包括門靜脈高壓、有效循環(huán)血流量減少及腎小球?yàn)V過(guò)率降低、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多、肝淋巴液生成過(guò)多等。門靜脈高壓是腹水形成的決定性因素。

臨床常用的檢查腹水方法分別是液波震顫?rùn)z查法、移動(dòng)性濁音檢查法和水坑征檢查法。水坑征陽(yáng)性提示游離腹水量超過(guò)120ml；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示游離腹水量超過(guò)lOOOml；液波震顫陽(yáng)性提示腹水量超過(guò)3000ml。

②門一腔側(cè)支循環(huán)開放，主要有：a．食管胃底靜脈曲張：需通過(guò)胃鏡和X線鋇餐檢查等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；b.腹壁靜脈擴(kuò)張：可以觀察到腹壁曲張靜脈的血流以臍為中心呈放射狀流向臍上和臍下；c．痔靜脈擴(kuò)張：部分患者因痔出血而發(fā)現(xiàn)肝硬化。

③脾大：門靜脈高壓時(shí)，脾臟由于慢性淤血，脾索纖維增生而輕、中度腫大，脾大時(shí)可伴有脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致全血細(xì)胞或不同血液細(xì)胞成分的減少。

3．常見并發(fā)癥肝硬化失代償期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、水電解質(zhì)紊亂、腹水感染、原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥。

（1）上消化道出血：是最常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)休克和肝性腦病。導(dǎo)致消化道出血的原因包括：食管胃底靜脈曲張破裂、門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍或急性糜爛出血性胃炎。門靜脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因，由于曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮，一旦破裂，應(yīng)用藥物常難以止血，死亡率較高。

（2）肝性腦病：為本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是肝硬化最常見的死亡原因。

（3）感染：肝硬化患者抵抗能力減弱，易并發(fā)感染，如肺炎、膽道感染、敗血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性桿菌，可表現(xiàn)為發(fā)熱（多為低熱）、腹脹、腹痛明顯、腹水持續(xù)不減或腹水迅速增加。

（4）肝腎綜合征：患者腎臟無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，是由多種原因?qū)е麦w循環(huán)血流量明顯減少、血管床擴(kuò)張而引起腎臟血流量不足。臨床主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿及氮質(zhì)血癥。

（5）原發(fā)性肝癌：特點(diǎn)為肝臟進(jìn)行性增大、肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛。腹水可迅速增加且難治。血性腹水多因癌組織侵犯肝包膜或向腹腔破潰引起。

（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：長(zhǎng)期鈉攝人不足、使用利尿劑、大量放腹水、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的常見原因。

三、診斷（鑒別診斷）

1．診斷

（1）肝功能儲(chǔ)備能力的評(píng)估：臨床廣泛應(yīng)用的Child-Pugh肝功能分級(jí)法對(duì)于評(píng)估肝功能狀態(tài)、預(yù)后及對(duì)手術(shù)耐受性十分重要，見表3-3-19。

（2）代償期肝硬化：指早期肝硬化，一般肝功能屬于Child-PughA級(jí)?；颊呖捎休p度乏力、腹脹等消化不良癥狀，血清白蛋白降低，但常大于35g/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60%，血清ALT及AST可有升高，可有門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，食管靜脈多為輕度曲張。患者一般無(wú)腹水及肝性腦病或上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

（3）失代償期肝硬化：指中、晚期肝硬化，一般肝功能屬于Child-PughB或C級(jí)?；颊叱Ｓ忻黠@的消化不良癥狀，血清白蛋白小于35g/L，A/G<>

（4）肝炎病毒學(xué)檢查：用于判斷有無(wú)病毒感染及感染病毒的類型。

（5） AFP:是診斷肝細(xì)胞癌特異性的標(biāo)志物。

（6）腹水檢查：有助于鑒別診斷。

（7）腹部B超：能夠顯示肝、脾大小及外形；門靜脈高壓時(shí)可見門靜脈和脾靜脈直徑增寬，有腹水時(shí)可以見到液性暗區(qū)。

（8）上消化道X線鋇餐檢查：食管靜脈曲張時(shí)，檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損。

（9）內(nèi)鏡檢查：可觀察曲張靜脈的部位、數(shù)量及程度。診斷敏感性高于X線鋇餐檢查。

（10）肝穿刺活組織檢查：假小葉形成是確定肝硬化診斷的依據(jù)。

2．鑒別診斷

（1）與引起肝大的其他疾病鑒別：如淤血性肝腫大，血吸蟲病，肝包蟲病等；

（2）與引起腹水的其他疾病鑒別：如結(jié)核、腫瘤等，見表3-3-20。

（3）與其他原因引起的上消化道出血及腎功能不全的疾病進(jìn)行鑒別。

四、治療原則與預(yù)防

1．一般治療包括：

①休息；

②飲食：以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以患者可耐受為宜，輔以多種維生素。食物不宜過(guò)于辛辣或粗糙，應(yīng)注意避免誤服刺和骨。肝功能嚴(yán)重?fù)p害或出現(xiàn)肝性腦病時(shí)，應(yīng)禁止或限制蛋白質(zhì)攝入；腹水患者應(yīng)選用少鹽或無(wú)鹽飲食。

2．祛除或減輕病因

①抗病毒治療：復(fù)制活躍的乙型肝炎病毒（HBV）是肝硬化進(jìn)展最重要的危險(xiǎn)因素之一。目前認(rèn)為，對(duì)于乙型肝炎病毒肝硬化失代償期患者，無(wú)論血清酶水平如何，若HBV DNA陽(yáng)性時(shí)，均應(yīng)予抗病毒治療。

②抗丙型肝炎病毒治療適用于肝功能代償?shù)谋透窝赘斡不颊摺?/p>

③戒酒，治療其他基礎(chǔ)疾病。

3．避免或慎用損傷肝臟的藥物。

4．應(yīng)用保護(hù)肝細(xì)胞的藥物，

如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、甘草酸二銨等。

5．腹水治療和預(yù)防在休息、增加營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)支持療法基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意：

①限制鈉、水的攝人；

②合理應(yīng)用利尿劑：通常聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）和排鉀利尿劑（如呋塞米），兩者的比例為l00mg：40mg。用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、體重變化及血電解質(zhì)等生化指標(biāo)；

③提高血漿膠體滲透壓：對(duì)低蛋白血癥者應(yīng)輸注白蛋白。放腹水加輸白蛋白可以治療難治性腹水。

④可通過(guò)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等措施，降低門靜脈壓力，減輕或消除由門靜脈高壓引起的腹水。

6．并發(fā)癥的治療和預(yù)防

（1）上消化道出血：

①一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已有食管胃底靜脈曲張，尚未出血者。措施包括：對(duì)因治療，口服抑酸劑減少胃酸對(duì)曲張靜脈的損傷；口服普萘洛爾和5．單硝酸鹽山梨醇酯降低門靜脈壓力；內(nèi)鏡治療等。

②二級(jí)預(yù)防：對(duì)已經(jīng)發(fā)生食管胃底經(jīng)曲張出血者所采取的措施。急性出血期應(yīng)禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量（靜脈補(bǔ)液、輸血）；應(yīng)酌情選擇垂體后葉素、血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療或氣囊壓迫止血法。高血壓、冠心病患者禁用垂體后葉素、血管加壓素；目前內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段；急診外科手術(shù)止血并發(fā)癥較多、死亡率較高；氣囊壓迫止血法通常用于藥物治療或內(nèi)鏡治療無(wú)效，或無(wú)條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療時(shí)，氣囊壓迫一段時(shí)間后應(yīng)放氣觀察（一般為15-30分鐘），必要時(shí)可重復(fù)充氣囊、壓迫止血。氣囊持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，壓迫過(guò)久會(huì)導(dǎo)致黏膜潰瘍、壞死，甚至使出血加重或穿孔。氣囊壓迫的主要并發(fā)癥有吸人性肺炎、窒息、食管損傷、心律失常等。

（2）自發(fā)性腹膜炎：

應(yīng)立足于早診、早治，抗菌藥物的選擇應(yīng)遵循廣譜、足量、肝腎毒性小的原則，首選第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮+舒巴坦，用藥時(shí)間不得少于2周。

（3）肝性腦病：

是由嚴(yán)重肝病引起，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。治療與預(yù)防措施包括：①及早識(shí)別并去除誘因：糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、止血、清除腸道出血（如服用乳果糖，生理鹽水或弱酸液灌腸、導(dǎo)瀉等）、防治感染、慎用鎮(zhèn)靜劑和損傷肝功能的藥物；②營(yíng)養(yǎng)支持：保證熱量和維生素的供應(yīng)。急性期限制或禁食蛋白質(zhì)；③減少腸道毒物的生成與吸收：如清潔腸道、口服抗生素、應(yīng)用益生菌制劑；④促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝；⑤洽療基礎(chǔ)疾病。

（4）肝腎綜合征：

目前缺乏有效的治療方法。積極防治上消化道出血，糾正水電解質(zhì)紊亂，避免腎毒性藥物及大劑量應(yīng)用利尿劑等是預(yù)防肝腎綜合征發(fā)生的重要措施；積極抗感染、輸注白蛋白可降低其發(fā)生率。

7.手術(shù)治療的主要目的切斷或減少曲張靜脈的血流來(lái)源，降低門靜脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)。

方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)。無(wú)黃疸或腹水以及肝功能損害較輕者，手術(shù)效果較好。

肝移植：在我國(guó)是對(duì)晚期肝硬化治療的最佳選擇。

五、轉(zhuǎn)診

當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，作為基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真履行轉(zhuǎn)診和請(qǐng)會(huì)診義務(wù)。

1．合并消化道出血，用抑酸劑和其他藥物難以控制病情；

2．考慮消化道出血原因?yàn)槭彻芪傅浊鷱堨o脈破裂出血所致；

3.合并感染性疾病，尤其感染原因不明或療效不好時(shí)，如自發(fā)性腹膜炎者；

4．肝硬化腹水患者使用利尿劑或大量放腹水后出現(xiàn)意識(shí)障礙；

5．肝硬化腹水患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尤其出現(xiàn)腎功能指標(biāo)異常時(shí)；

6．肝硬化患者出現(xiàn)不明原因消瘦、肝區(qū)疼痛，不除外肝癌。

聲明：內(nèi)容來(lái)源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見病與多發(fā)病》

編輯：竹葉

審核：蟲哥