陜西省人民醫(yī)院  

閻立昆 李毅 邱健 王小強(qiáng) 姚建峰

研究背景：隨著腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的普及，其中腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)用廣泛，但隨著腹腔鏡的清晰視野和放大效應(yīng)所呈現(xiàn)出來(lái)的精細(xì)，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)，以及膜解剖概念的引入，又給術(shù)者帶來(lái)一些困惑。比如疝修補(bǔ)時(shí)進(jìn)入的腹膜前間隙是位于膀胱和盆腹壁之間還是腹橫筋膜的深淺層之間? Bogros 間隙和Ｒetzius 間隙是不是同一個(gè)間隙? 行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)該行走在哪一個(gè)間隙? 是否存在一個(gè)獨(dú)立的筋膜系統(tǒng)發(fā)揮隔離周圍臟器、支持神經(jīng)的作用?

圖1 腔鏡技術(shù)拓展了術(shù)者的視野

尋求答案：作者對(duì)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部解剖教研室提供的10具尸體（男性9具，女性1具），按照腹腔鏡手術(shù)的方式對(duì)腹股溝區(qū)腹膜前間隙以及結(jié)直腸周圍間隙進(jìn)行解剖和觀察。

圖2 作者實(shí)地解剖尸體研究

解剖發(fā)現(xiàn)：腎前筋膜和腎后筋膜（即后文作者稱為的泌尿生殖筋膜UGF）向上延續(xù)至腎臟，內(nèi)側(cè)包繞了輸尿管和腹下神經(jīng)，外側(cè)方向包繞精索血管和輸精管并以生殖血管和側(cè)錐筋膜為外側(cè)邊界，繼續(xù)向下從內(nèi)環(huán)向外穿出。

圖3 UGF與精索血管，輸精管，生殖血管的解剖關(guān)系示意圖

解剖發(fā)現(xiàn)：腎前筋膜從髂總及髂外血管表面向后下方沿盆側(cè)壁向后下延續(xù)成為骶前筋膜，并向前方翻轉(zhuǎn)，包繞了精囊腺，在側(cè)方覆蓋盆側(cè)神經(jīng)叢。在1例女性標(biāo)本中，該筋膜內(nèi)有子宮圓韌帶穿行。

　　圖4 UGF與Bogros間隙及子宮圓韌帶的關(guān)系解剖示意圖

解剖發(fā)現(xiàn)：腎前筋膜和腎后筋膜在腎下極向尾側(cè)延伸，生殖血管，輸尿管，腹下神經(jīng)走行在兩層筋膜之中。該筋膜在臍內(nèi)側(cè)襞處又分為兩層，其淺層繼續(xù)向下并沿盆側(cè)壁向前下方向延續(xù)，至第4 骶椎處與直腸固有筋膜形成直腸骶骨筋膜。該筋膜在骨盆側(cè)方向前上方移行并包繞精囊腺和膀胱的后壁。其深層筋膜在淺層筋膜的深面共同延伸，成為骶前筋膜深層。

　　圖5 UGF與膀胱、直腸骶骨筋膜關(guān)系解剖示意圖

圖6 UGF與輸精管，輸尿管，膀胱，直腸骶骨筋膜解剖關(guān)系示意圖

解剖發(fā)現(xiàn)：在直腸的中下1 /3 處，有對(duì)稱的韌帶樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有從髂內(nèi)動(dòng)脈和前列腺發(fā)出的小動(dòng)脈分支進(jìn)入直腸，也有盆叢的神經(jīng)經(jīng)由此結(jié)構(gòu)進(jìn)入直腸。

　　圖7 直腸側(cè)方韌帶解剖示意圖

解剖發(fā)現(xiàn)：腹橫筋膜在腹壁下動(dòng)脈兩側(cè)是延續(xù)的，并繼續(xù)向腹前壁和腹后壁延伸。在腹后壁腰方肌淺部和腰大肌的腹橫筋膜層可看到髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)穿行在深淺層之間。通過解離腎后筋膜延續(xù)至骶骨前方的筋膜，可將直腸、膀胱、前列腺、精囊腺等器官完整的從骶骨表面揭離。骶骨表面的筋膜與腹橫筋膜延續(xù)。有骶神經(jīng)從骶骨表面筋膜穿出，向盆側(cè)壁與盆從匯合。

討論：泌尿生殖筋膜（urogenital

fascia，UGF）與腹盆壁內(nèi)臟間隙。

泌尿生殖筋膜的存在：根據(jù)作者的解剖發(fā)現(xiàn)，存在一個(gè)包繞腎臟、輸尿管、輸精管、精索血管、腹下神經(jīng)、精囊腺、前列腺以及膀胱下部的筋膜系統(tǒng)。該筋膜有深淺兩層，并有明顯的外側(cè)界限，左右兩側(cè)筋膜至少在髂血管分叉處以下是相互延續(xù)融合。因此，該筋膜可稱為泌尿生殖筋膜（urogenital fascia，UGF）。

注: 泌尿生殖筋膜有深淺2 層; 泌尿生殖筋膜具有外側(cè)邊界以及下界，其上界的起止和延續(xù)仍有待研究。

圖8 泌尿生殖筋膜整體觀

泌尿生殖筋膜的存在：從胚胎發(fā)育的角度來(lái)說(shuō)，人體的體腔由體壁中胚層，中間中胚層和內(nèi)臟中胚層構(gòu)成，泌尿生殖系統(tǒng)由中間中胚層發(fā)育，所以認(rèn)為泌尿生殖筋膜是包繞來(lái)源于中間中胚層所有器官和結(jié)構(gòu)的獨(dú)立筋膜系統(tǒng)。

　　 圖9 泌尿生殖筋膜的胚胎發(fā)育過程

泌尿生殖筋膜的存在：與作者的觀點(diǎn)類似，Muntean和Diarra也提出存在UGF，但是Diarra 沒有提及筋膜包含腹下神經(jīng)。Yang也觀察到腎筋膜向盆腔延伸，包裹了輸尿管、生殖血管和腹下神經(jīng)，形成筋膜鞘樣結(jié)構(gòu)，并將它稱為泌尿生殖下腹鞘。但是他們沒有把它作為獨(dú)立的包繞泌尿生殖系統(tǒng)的筋膜結(jié)構(gòu)。但是Mirilas觀察到在腎上極，腎前筋膜和腎后筋膜包裹腎上腺、腎臟后相互融合，在腎上腺和腎臟之間有一層薄膜。這說(shuō)明UGF 在腎上級(jí)與其他胚層來(lái)源的器官應(yīng)該有界限。

泌尿生殖筋膜在外側(cè)構(gòu)成了精索鞘：作者觀察到UGF 從內(nèi)環(huán)向外穿出。Stoppa也發(fā)現(xiàn)存在筋膜系統(tǒng)在外側(cè)方向延伸并包裹輸精管和生殖血管，把它稱為精索鞘( spermaticsheath) ，并認(rèn)為精索鞘是UGF 的一部分。

　　注: 泌尿生殖筋膜深淺層在外下角形成精索鞘，穿出內(nèi)環(huán)至附睪; 內(nèi)側(cè)包繞膀胱，精囊腺，前列腺。

圖10 泌尿生殖筋膜骨盆分布前面觀

對(duì)Bogros 間隙和Ｒetzius 間隙的認(rèn)識(shí)：Bogros 間隙位于腹橫筋膜后層與壁層腹膜的之間。Ｒetzius 間隙由瑞典解剖學(xué)家Ｒetzius 提出，指恥骨膀胱間隙。它前方是腹直肌、腹橫筋膜和恥骨聯(lián)合，后方是膀胱，外側(cè)是腹壁下動(dòng)脈。目前關(guān)于對(duì)這兩個(gè)間隙的關(guān)系存在爭(zhēng)論。李亮認(rèn)為Bogros 間隙和內(nèi)側(cè)的Ｒetzius 間隙不是同一個(gè)間隙。

注: 泌尿生殖筋膜有外側(cè)邊界，外下角包繞精索結(jié)構(gòu)穿出內(nèi)環(huán); 內(nèi)側(cè)向骨盆延續(xù)，淺層包繞膀胱的后壁，深層包繞膀胱的前壁，輸精管，輸尿管走行在泌尿生殖筋膜深淺層之間。

圖11 泌尿生殖筋膜骨盆分布圖( 腹內(nèi)面觀)

對(duì)Bogros 間隙和Ｒetzius 間隙的認(rèn)識(shí)：作者通過解剖發(fā)現(xiàn)，UGF 在腹股溝區(qū)是獨(dú)立的筋膜結(jié)構(gòu)。如果將UGF 從盆壁揭起，可清楚看到Bogros 間隙和Ｒetzius 間隙腹壁側(cè)的腹橫筋膜是延續(xù)的，它們的腹壁側(cè)都是由腹橫筋膜深層構(gòu)成，所以它們應(yīng)是同一個(gè)間隙。

圖12 Bogros 間隙和Ｒetzius 間隙腹壁側(cè)是腹橫筋膜

對(duì)Bogros 間隙和Ｒetzius 間隙的認(rèn)識(shí)：這一間隙的腹膜側(cè)，在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)是壁腹膜，但在該間隙所指區(qū)域內(nèi)有UGF 包繞精索并穿出內(nèi)環(huán); 在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，有UGF 包繞輸精管延續(xù)至膀胱，所以這一間隙的腹膜側(cè)下部分是膀胱和UGF。這個(gè)間隙的上部仍然是壁腹膜。為了更好的理解該間隙，是否可以將其統(tǒng)一命名為盆腹壁內(nèi)臟間隙。

　　注: P 為腹膜; UGF 為泌尿生殖筋膜; UB 為膀胱 

圖13 Bogros 間隙和Ｒetzius 間隙腹膜側(cè)示意圖

關(guān)于腹膜前環(huán)：腹膜前環(huán)是連接于腹膜和輸精管后方的環(huán)狀纖維索帶，有學(xué)者認(rèn)為可能來(lái)源于胚胎發(fā)育時(shí)的腹橫筋膜深層。作者認(rèn)為腹膜前環(huán)不是腹橫筋膜的增厚，因?yàn)樵谶@個(gè)區(qū)域腹橫筋膜包繞著腹壁下血管，并向下延續(xù)至恥骨支。UGF 在內(nèi)環(huán)和臍內(nèi)側(cè)襞也就是和膀胱的外側(cè)緣之間形成了一個(gè)致密的半環(huán)狀束帶樣結(jié)構(gòu)，這是UGF在腹股溝區(qū)的下界，這可能是腹膜前環(huán)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)。腹膜前環(huán)只是一個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)，手術(shù)的時(shí)候可以放心的離斷。但不破壞UGF 的完整性，可使輸精管有一層完整筋膜保護(hù)，有利于減少補(bǔ)片和輸精管粘連的概率。

注: 腹膜前環(huán)是泌尿生殖筋膜在腹股溝區(qū)的下邊界; 藍(lán)色虛線為UGF 在腹股溝區(qū)的下邊界

圖14 腹膜前環(huán)的解剖實(shí)體示意圖

直腸后間隙：UGF 深淺兩層從骶岬向下延骶骨延伸至骶尾部，與直腸固有筋膜形成直腸后間隙，兩層間包含有腹下神經(jīng)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多將直腸系膜后方的結(jié)締組織籠統(tǒng)地稱為盆筋膜壁層或骶前筋膜或神經(jīng)筋膜層。Kinugasa將直腸后間隙中包裹腹下神經(jīng)的筋膜稱為腹下神經(jīng)前筋膜，覆蓋骶骨的筋膜稱為骶前壁筋膜。然而Stelzner將包裹神經(jīng)的筋膜稱為盆壁筋膜，覆蓋在骶骨的筋膜稱為骶骨前筋膜。

　 圖15 直腸后間隙示意圖

直腸后間隙：目前文獻(xiàn)認(rèn)為骶前筋膜將直腸外周的間隙分為直腸后間隙和骶前間隙。作者的觀點(diǎn)與之不同，直腸后間隙是直腸固有筋膜和泌尿生殖筋膜淺層之間的間隙。骶前間隙是泌尿生殖筋膜深層和骶骨表面筋膜之間的間隙。泌尿生殖筋膜深淺層包含腹下神經(jīng)。

圖16 直腸周圍筋膜與間隙示意圖

如果腫瘤未侵透直腸固有筋膜，應(yīng)在直腸的固有筋膜和UGF 淺層之間進(jìn)行分離。如果在兩層之間進(jìn)行分離，將很有可能損傷腹下神經(jīng)。如果腫瘤侵透UGF 淺層，應(yīng)在UGF 深層后的骶前間隙進(jìn)行分離，注意不要揭離骶骨表面的腹橫筋膜，腹橫筋膜層面有骶神經(jīng)向盆側(cè)壁匯入盆從，如果再向深面突破將造成盆神經(jīng)損傷，也可能造成骶前靜脈叢的出血。

　　圖17 腫瘤侵犯泌尿生殖筋膜時(shí)的手術(shù)層面

直腸側(cè)韌帶：在直腸骶骨筋膜尾側(cè)有對(duì)稱韌帶樣結(jié)構(gòu)，稱為直腸側(cè)韌帶，該結(jié)構(gòu)內(nèi)有血管和神經(jīng)長(zhǎng)入。作者在尸體上也觀察到直腸兩側(cè)的對(duì)稱性結(jié)構(gòu)，可以認(rèn)為是直腸在低位的對(duì)稱性系膜，其內(nèi)有神經(jīng)、淋巴和血管系統(tǒng)。這里的淋巴系統(tǒng)可以沿系膜血管直接進(jìn)入到閉孔，其血管也是屬于體循環(huán)系統(tǒng)，這樣就可以解釋中下段直腸癌可以沒有肝臟的轉(zhuǎn)移而直接出現(xiàn)肺臟轉(zhuǎn)移。

　　 圖18 直腸側(cè)韌帶示意圖

UGF在骨盆下方的邊界：作者也發(fā)現(xiàn)骶骨表面的筋膜與腹橫筋膜延續(xù)，有骶神經(jīng)從骶骨表面筋膜穿出，向盆側(cè)壁與盆從匯合，骶前筋膜是骶骨表面的腹橫筋膜。泌尿生殖筋膜淺層在第4 骶椎尾側(cè)與直腸固有筋膜愈著形成直腸骶骨筋膜，這里應(yīng)該是UGF 在骨盆下方向的最下邊界。

　　注: 泌尿生殖筋膜深淺層在第4 骶椎尾側(cè)終止，并于直腸愈著形成直腸骶骨筋膜。骶2，3，4 神經(jīng)在直腸骶骨筋膜遠(yuǎn)側(cè)向側(cè)壁匯入盆。淺層沿盆側(cè)壁延續(xù)至直腸前方腹膜反折處，包繞了精囊腺，并有可能形成了Denonvilliers 筋膜。

圖19 泌尿生殖筋膜半盆解剖示意圖

UGF在肛尾側(cè)形成一個(gè)開口的環(huán)：UGF 在骨盆肛尾側(cè)，以第4 骶椎尾側(cè)和前列腺遠(yuǎn)端為界形成一個(gè)開口的環(huán)，直腸從此環(huán)中穿過。在此環(huán)以上，骨盆側(cè)壁和后壁均無(wú)和直腸相連的淋巴血管系統(tǒng)。

注: 泌尿生殖筋膜的淺層包繞著直腸

圖20 泌尿生殖筋膜淺層在骨盆區(qū)的解剖實(shí)體示意圖

UGF從腹股溝區(qū)向骨盆區(qū)延伸：UGF在下方包繞精囊腺，前列腺以及膀胱下部，輸尿管，輸精管，精索血管，腹下神經(jīng)走行在兩層筋膜中，生殖血管和側(cè)椎筋膜是其外側(cè)界限，并有一部分筋膜隨著生殖血管和輸精管穿出內(nèi)環(huán)，左右兩側(cè)筋膜至少在髂血管分叉以下事相互延續(xù)融合的。

注: 精索血管，輸尿管，輸精管，腹下神經(jīng)走行在泌尿生殖筋膜深淺層之間，在其下界形成的泌尿生殖筋膜環(huán)以上是一個(gè)完整的筋膜囊，直腸從此環(huán)穿出，骨盆側(cè)壁和后壁均無(wú)和直腸相連的淋巴血管系統(tǒng)。

圖21 泌尿生殖筋膜從腹股溝區(qū)向骨盆區(qū)的延續(xù)示意圖

本次研究的不足：

1.關(guān)于泌尿生殖筋膜有沒有參與直腸側(cè)方向韌帶或系膜的構(gòu)成，目前還不得而知，需要更進(jìn)一步的精細(xì)化解剖才能證實(shí)。

2.此外本次解剖未證實(shí)UGF 與Denonvilliers 筋膜關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。

3.關(guān)于UGF 仍有很多問題值得進(jìn)一步研究和探討。

總結(jié)：

1.通過解剖發(fā)現(xiàn)存在一個(gè)獨(dú)立的泌尿生殖筋膜（UGF）系統(tǒng)，它來(lái)源于中間中胚層，在上方包容腎臟，在下方包繞精囊腺、前列腺以及膀胱下部，輸尿管、輸精管、精索血管、腹下神經(jīng)走行在兩層筋膜中，生殖血管和側(cè)椎筋膜是其外側(cè)界限，并有一部分筋膜隨著生殖血管和輸精管穿出內(nèi)環(huán)，左右兩側(cè)筋膜至少在髂血管分叉處以下是相互延續(xù)融合。

2.Bogros間隙和Retzius間隙的腹壁側(cè)是由腹橫筋膜構(gòu)成，腹膜側(cè)由膀胱、泌尿生殖筋膜和腹膜構(gòu)成，可統(tǒng)稱為盆腹壁內(nèi)臟間隙。

3.直腸后間隙是直腸固有筋膜和泌尿生殖筋膜淺層之間的間隙。骶前間隙是泌尿生殖筋膜深層和骶骨表面腹橫筋膜之間的間隙。 

4. 充分理解泌尿生殖筋膜和盆腹壁內(nèi)臟間隙的存在，將有助于術(shù)者更好的完成腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)和結(jié)直腸癌根治性手術(shù)。

　　圖22 作者近照

作者簡(jiǎn)介：

閻立昆

陜西省人民醫(yī)院普外一科科室副主任、主任醫(yī)師、外科學(xué)碩士，教授，碩士研究生導(dǎo)師

世界腔鏡疝外科學(xué)會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)疝和腹壁外科學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)委員

陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)委員

陜西省疝和腹壁外科學(xué)組委員

陜西省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺委員會(huì)副主委等。

圖23 作者在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第18屆全國(guó)外科學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)上作關(guān)于《泌尿生殖筋膜與腹盆壁內(nèi)臟間隙的應(yīng)用解剖研究》學(xué)術(shù)報(bào)告

圖24 研究成果《泌尿生殖筋膜與腹盆壁內(nèi)臟間隙的應(yīng)用解剖研究》發(fā)表在中華疝和腹壁外科雜志( 電子版) 2017 年12 月第11 卷第6 期。