你的房顫管理，從養(yǎng)成良好生活方式開始！
房顫（AF）是最常見的持續(xù)性心律失常之一，隨著老齡化趨勢，我國房顫患者越來越多。需要注意的是，房顫患者的卒中發(fā)生風(fēng)險是正常人的5倍，20%的腦卒中是由房顫血栓引起的，這也讓卒中預(yù)防成為房顫防治的“熱點話題”。雖然目前在卒中預(yù)防和心律控制的策略方面已經(jīng)取得了不少進(jìn)展，但其實包括肥胖、缺乏運動、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、糖尿病、高血壓和其他可改變的生活方式相關(guān)因素的多種危險因素，也都是導(dǎo)致房顫的發(fā)病率和患病率上升的“罪魁禍?zhǔn)住薄鋵?，這些危險因素所導(dǎo)致的房顫，是可逆的！3月9日，美國心臟協(xié)會（AHA）在《Circulation》上發(fā)表的科學(xué)聲明中指出：通過對生活方式及危險因素進(jìn)行干預(yù)，對房顫的一級和二級預(yù)防至關(guān)重要。這些干預(yù)究竟包括哪幾方面呢？在美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）與世界心臟病大會（WCC）聯(lián)合召開的年度科學(xué)會議上， Thomas C. Crawford博士為我們劃出了這份聲明中的核心要點。基于最近的幾項研究報道了生活方式的改變，對減輕房顫負(fù)擔(dān)的積極影響（這些改變包括減肥、體育活動和風(fēng)險因素的改變），聲明中給到了這樣一張圖——在這張圖上，除了傳統(tǒng)的抗凝、心率控制和節(jié)律控制這3種房顫管理策略外，生活方式及危險因素的干預(yù)也被放在了同等重要的“頂梁柱”位置。而用來評估或優(yōu)化這些危險因素，要從包括肥胖、睡眠呼吸暫停、高血壓、糖尿病、飲酒、抽煙、冠心病和心衰這8方面入手。早在2004年，F(xiàn)ramingham Heart Study[1]就證實，肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2]與房顫密切相關(guān)。而2017年《Circulation》[2]上的一項包含5萬人的研究顯示，高BMI所帶來的的遺傳變異與房顫發(fā)病率相關(guān)，實錘了BMI與房顫之間的因果關(guān)系。不僅是肥胖本身，由其導(dǎo)致的阻塞性睡眠呼吸暫停、高血壓和糖尿病，都會增加房顫風(fēng)險。而減肥直接的測量指標(biāo)就是體重變化。對于超重或肥胖的房顫患者，有研究建議將體重減輕至少10％，以減輕房顫負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，近兩年爭議較大的減肥手術(shù)[3，4]，同樣可使新發(fā)房顫和房顫消融后復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低。而Thomas C. Crawford博士在ACC的報道中還提到了一個矛盾點——即體重過低同樣會增加風(fēng)險的房顫。
目前，對于如何定義高危人群，以及如何更好地控制房顫患者的肥胖問題，仍需要進(jìn)一步的臨床研究。▎每周2.5小時中等強度運動就夠，過度只會適得其反缺乏體育活動不僅會通過與已有的房顫危險因素相關(guān)聯(lián)而導(dǎo)致房顫負(fù)擔(dān)，而且越來越多的證據(jù)表明，缺乏運動是獨立的房顫危險因素。證據(jù)顯示，規(guī)律的有氧運動可以預(yù)防房顫發(fā)作，同時對房顫癥狀和生活質(zhì)量也有改善作用?！?018年美國運動指南》中指出，進(jìn)行適度運動（每周150分鐘的中等強度運動）不會增加發(fā)生房顫的風(fēng)險。不過聲明中同時指出，適度運動確實有益，但過度運動反而可能會增加房顫風(fēng)險。近年來，高強度間歇訓(xùn)練（HIIT）一直備受歡迎，與中等強度的連續(xù)訓(xùn)練相比，HIIT的潛在優(yōu)勢包括能更大程度地改善生理參數(shù)，如心肺適能[5]，左心室射血分?jǐn)?shù)[6]等，同時也被證實可改善健康和心臟功能，并可能提高運動的時間效率、依從性和一致性，盡管目前尚不清楚HIIT對心房結(jié)構(gòu)和心電重構(gòu)有何影響。OSA是目前最常見的睡眠呼吸障礙（SDB）形式，隨著全球患病率的上升（估計接近10億）[7]，已成為一個重要的健康問題。SDB似乎與心血管疾病（CVD）密切相關(guān)，在威斯康星州睡眠隊列研究中，未經(jīng)治療的SDB患者調(diào)整后的的心血管死亡風(fēng)險比為5.2[8]。聲明中指出，SDB和房顫存在共同的危險因素，包括年齡、性別、肥胖、高血壓和心衰等，而血流動力學(xué)、自主神經(jīng)和炎癥機制可能是SDB與房顫相關(guān)的原因。大量證據(jù)表明，SDB嚴(yán)重程度與房顫發(fā)生率、負(fù)擔(dān)和治療反應(yīng)之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。值得注意的是，接受持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療的SDB患者在房顫消融后發(fā)生房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低，而減肥在降低SDB嚴(yán)重性方面也起著重要作用。因此，篩查和治療SDB是房顫患者生活方式改變的重要組成部分。多項基于人群的大型研究表明，糖尿病和房顫之間存在關(guān)聯(lián)。Framingham心臟研究結(jié)果就顯示，在調(diào)整混雜因素后，在4731名參與者中，糖尿病與房顫的發(fā)生顯著相關(guān)（OR，男性為1.4，女性為1.6）[9]。而在最近一項對160萬名受試者進(jìn)行的大型薈萃分析顯示，在對傳統(tǒng)CVD混雜因素進(jìn)行校正后，DM患者發(fā)生AF的風(fēng)險增加了近40%。糖尿病與房顫風(fēng)險較高有關(guān)，可能易導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性、電生理性和自主神經(jīng)的改變。良好的血糖控制可以降低房顫的發(fā)生風(fēng)險。血糖控制可能是減少復(fù)發(fā)性房顫負(fù)擔(dān)的重要策略，應(yīng)遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行管理。由此可見，糖尿病與房顫風(fēng)險較高有關(guān)，可能會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)、心電和自主神經(jīng)改變。 聲明中指出，血糖控制與降低房顫風(fēng)險有關(guān)，血糖控制可能是減輕復(fù)發(fā)性房顫負(fù)荷的重要策略，控制策略應(yīng)遵循現(xiàn)行指南。流行病學(xué)和臨床試驗研究數(shù)據(jù)表明，房顫風(fēng)險與高血壓有關(guān)，且具有共同的危險因素。JNC指南建議，除了患有糖尿病和慢性腎病的患者外，對于60歲以下和60歲以上的患者，血壓目標(biāo)分別為<140/90 mmHg和<150/90 mmHg。ARIC研究表明，血壓升高、BMI、吸煙、糖尿病和心臟病史分別占房顫人群歸因的21.6%、12.7%、7.45%、8.77%和5.35%，由此可見，血壓控制不佳與房顫風(fēng)險增加有關(guān)。因此，房顫的血壓管理應(yīng)遵循目前的心血管健康指南，包括對生活方式影響因素（肥胖，缺乏運動和飲食）的管理以及藥物治療。房顫的其他危險因素包括冠狀動脈疾病、心衰、血脂異常、吸煙、飲酒及攝入咖啡因等。首先需要注意的是，戒煙和減少酒精攝入對于房顫管理至關(guān)重要；其次， AF和HF是一對“難兄難弟”，兩者常常會共同發(fā)展并互相促進(jìn)。因此在合并有心衰的情況下，應(yīng)在遵循指南指導(dǎo)下選擇最合適的藥物治療方案（包括鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），導(dǎo)管消融和生活方式因素的管理是房顫治療的重要環(huán)節(jié)。而對于合并高脂血癥患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前常規(guī)心血管健康指南進(jìn)行管理。但目前尚無充分證據(jù)證明降脂藥可用于房顫治療，同樣的，目前并無證據(jù)證明，減少或限制咖啡因攝入量會顯著影響房顫發(fā)生率。與房顫管理相關(guān)的因素數(shù)量眾多，如果僅充分解決其中某些危險因素，可能會增加房顫管理的復(fù)雜性，并導(dǎo)致效果欠佳。歐洲的一項調(diào)查顯示，由于指南的依從性較差，導(dǎo)致了房顫發(fā)病率和死亡率增加，因此為房顫患者提供綜合服務(wù)十分必要。圖2中所展示的，是聲明中對房顫患者生活方式和風(fēng)險因素改變的評估和管理的建議流程。第1步是評估患者的危險因素，第2步是開始生活方式干預(yù)及定期進(jìn)度評估，第3步是根據(jù)是否出現(xiàn)房顫癥狀考慮抗心律失常藥物（AAD）和/或射頻消融治療。在治療后繼續(xù)生活方式及危險因素干預(yù)，以期在第4步中可以看到危險因素被治愈、以及良好生活方式養(yǎng)成的結(jié)果。此外，Thomas C. Crawford博士在報道中還指出，利用或轉(zhuǎn)診至多學(xué)科團隊可能會促進(jìn)更細(xì)致且全面的生活方式管理。一項RCT證明，多學(xué)科、綜合、規(guī)程驅(qū)動、基于指南的臨床方式可使心血管疾病住院和死亡率的復(fù)合終點相對風(fēng)險降低35％。聲明中給出了綜合護(hù)理團隊的模式參考。此圖為房顫臨床診療提供了一個操作框架。除了核心小組（專業(yè)護(hù)理人員、電生理/心內(nèi)科醫(yī)生）提供個性化指導(dǎo)，適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診渠道和醫(yī)療保健專業(yè)人員團隊（包括藥物、飲食、內(nèi)分泌、心理、運動、睡眠、初級保?。?/span>也十分需要。值得注意的是，聲明中還建議為患者制定全面的體重管理計劃，并為符合條件的患者推薦減肥手術(shù)，而可穿戴技術(shù)的應(yīng)用可能更有助于促進(jìn)生活方式的改變。房顫與肥胖、高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停等危險因素密切相關(guān)。包括導(dǎo)管消融、設(shè)備植入及藥物治療在內(nèi)的各種治療方式，并不能完全解決潛在、可逆的房顫誘因，許多可通過非侵入性、非藥理學(xué)手段來解決。因此，醫(yī)學(xué)界應(yīng)考慮開發(fā)以患者為中心的多學(xué)科房顫治療計劃，將危險因素干預(yù)與合理應(yīng)用抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融相結(jié)合。目前針對特定干預(yù)措施有效性的隨機研究仍然較少，需要進(jìn)一步的研究來確定系統(tǒng)性的生活方式與危險因素干預(yù)對房顫的有效性和可推廣性。參考文獻(xiàn)：
1. Wang TJ, Parise H, Levy D, D’Agostino RB Sr, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin EJ. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA. 2004;292:2471–2477.2.Chatterjee NA, Giulianini F, Geelhoed B, Lunetta KL, Misialek JR, Niemeijer MN, Rienstra M, Rose LM, Smith AV, Arking DE, et al. Genetic obesity and the risk of atrial fibrillation: causal estimates from mendelian randomization. Circulation. 2017;135:741–754.3.Lynch KT, Mehaffey JH, Hawkins RB, Hassinger TE, Hallowell PT, Kirby JL. Bariatric surgery reduces incidence of atrial fibrillation: a propensity score-matched analysis. Surg Obes Relat Dis. 2019;15:279–285.4.Donnellan E, Wazni OM, Kanj M, Baranowski B, Cremer P, Harb S, McCarthy CP, McEvoy JW, Elshazly MB, Aagaard P, et al. Association between pre-ablation bariatric surgery and atrial fibrillation recurrence in morbidly obese patients undergoing atrial fibrillation ablation. Europace. 2019;21:1476–1483.5.Milanovi? Z, Spori? G, Weston M. Effectiveness of high-intensity interval training (HIT) and continuous endurance training for VO2max improvements: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Sports Med. 2015;45:1469–1481.6.Wisl?ff U, St?ylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo ?, Haram PM, Tj?nna AE, Helgerud J, Sl?rdahl SA, Lee SJ, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115:3086– 3094.7.Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Ip MSM, Morrell MJ, Nunez CM, Patel SR, Penzel T, Pépin JL, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7:687–698.8.Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Nieto FJ, Stubbs R, Hla KM. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year followup of the Wisconsin sleep cohort. Sleep. 2008;31:1071–1078.9.Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840–844.10.Mina K. Chung, Lee L. Eckhardt, Lin Y. Chen, et al. Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
