這是一張BPPV應對策略的圖。有人來信問：如何理解圖中的正規(guī)耳石復位。
問題：什么是正規(guī)耳石復位？如何進行正規(guī)耳石復位？
案例報告
病史： 女，59歲. 2012年先后兩次感冒后發(fā)生持續(xù)性眩暈，天旋地轉，惡心嘔吐，經(jīng)治療數(shù)天后好轉，因溫度試驗左側減弱，在某醫(yī)院診斷為前庭神經(jīng)元炎。但此后一直出現(xiàn)短暫眩暈，大多在抬頭仰望，低頭彎腰，躺下或在床上左右翻身的時候，持續(xù)大約數(shù)秒。常在晚上睡覺和早上起床時發(fā)作。再次就診于某醫(yī)院，溫度試驗正常，數(shù)次Dix-Hallpike和Supine Roll變位實驗均為陰性。因此仍診斷為前庭神經(jīng)元炎進行康復治療，但是前庭康復效果不佳，仍舊出現(xiàn)頻發(fā)性短暫眩暈，發(fā)作時不伴聽力癥狀。無偏頭痛等其他病史。
床邊查體：兩臂血壓以及坐位和直立血壓正常。無自發(fā)眼震，無眼動異常。頭脈沖檢查陰性，無頭傾斜無眼偏斜。搖頭后出現(xiàn)左向搖頭后眼震，其余各種前庭誘發(fā)手法檢查未引出眼震。Dix-Hallpike和Supine Roll變位試驗正常，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。
輔助檢測：電測聽/耳蝸電圖/腦干誘發(fā)電位正常，其他耳科檢測正常。VNG正常，高頻前庭功能檢查正常。TCD和腦血流圖正常，頭頸部CTA正常，顱腦超聲正常，MRI正常。 心電圖/心動超聲正常，頸椎X光片正常。Burn焦慮量表：輕度焦慮，VSS：軀體性焦慮。
病程經(jīng)過：由于短暫頻發(fā)性眩暈沒有得到解決，自2012年以來一直求醫(yī)。
案例分析
這是一個涉及多個因素的相對較復雜的案例。但通過分析仍舊能看到病程大致的脈絡左向。
（1）病人先后兩次感冒后發(fā)生持續(xù)性眩暈，溫度試驗顯示左側反應減弱。按前庭神經(jīng)元炎治療，數(shù)天后好轉。因此這段病史比較符合前庭神經(jīng)元炎。
（2）但此后兩年間一直困擾病人的問題是短暫性眩暈發(fā)作。短暫眩暈恒定性出現(xiàn)在抬頭仰望，低頭彎腰，躺下或在床上左右翻身的時候，是典型的BPPV臨床表現(xiàn)。在這期間先后做過多次高頻和低頻前庭功能檢查。檢查結果正常說明：即使曾經(jīng)有過前庭功能損害但是已經(jīng)恢復，沒有一側前庭功能損害的客觀依據(jù)。因此兩年來的前庭康復并不能解決病人存在的短暫性眩暈發(fā)作。
（3）由于多次重復Dix-Hallpike和Supine Roll變位試驗均是陰性結果，因此一直未能診斷為BPPV。那么變位試驗陰性是否可以排除BPPV的可能性呢？影響變位試驗結果的因素很多：1）反復變位實驗可導致疲勞性；2）特殊部位耳石可引發(fā)不典型BPPV；3）慢性BPPV時變位實驗可能陰性；4）很少量的耳石吸附在嵴頂上或漂浮在受累半規(guī)管內，沒有足夠的動力產(chǎn)生眼震，但足以引起眩暈和惡心； 5）短臂內的管石癥（如半規(guī)管短臂內的慢性管石癥）可導致位置性眩暈但不伴位置性眼震。變位實驗陰性預測值偏低，因此陰性時不足以完全排除BPPV。
不過文獻報告搖頭后進行Dix-Hallpike，可提高Dix-Hallpike診斷后半規(guī)管BPPV的陽性率（Kaplanet etal. 2013）。假性自發(fā)性眼震一般只出現(xiàn)在LC-BPPV，發(fā)生率從40%-76%不等，輕度搖頭后可達56-92% (Lee et al. 2012)。本案例病人搖頭試驗后出現(xiàn)左向眼震很可疑，但沒有提供詳細資料進一步說明。但至少說明可能存在潛在的兩側前庭張力不平衡。但病人前庭功能檢測正常，也不能由之前的左側前庭神經(jīng)炎來解釋。不過左向搖頭后眼震似乎不能排除可能存在左側刺激性病灶，不能排除非經(jīng)典型BPPV的可能性。
（4）當高度懷疑BPPV但是不能經(jīng)變位試驗得到確認時，應該怎么辦呢？可以進行正規(guī)耳石復位。
正規(guī)耳石復位
在這種情況下，本案例病人的非典型BPPV可按典型BPPV給予正規(guī)耳石復位治療。這也是一種可行性試驗治療，是排除BPPV的不可缺少步驟。
本案例病人首先做了正規(guī)BPPV變位實驗：Dix-Hallpike和Supine Roll。兩個試驗雖未誘發(fā)出相應的位置性眼震，但是均在轉向左側時出現(xiàn)頭暈。因此先行右側Eply和BBQ復位，病人沒有明顯感覺和反應。 然后再行左側Eply和BBQ復位，病人出現(xiàn)頭暈但未出現(xiàn)眼震，提示左側可能存在刺激性病灶。此次正規(guī)耳石復位治療后病人出現(xiàn)明顯位置性眩暈：多在低頭和在床上左右翻身時出現(xiàn)。再次進行Dix-Hallpike，結果陰性；再次進行Supine Roll時誘發(fā)出水平向地性眼震，左側強烈，持續(xù)約50秒，至此診斷為左側水平半規(guī)管管石癥。經(jīng)兩次右側Gufoni復位，病人癥狀完全消失，恢復正常日常生活，此后短暫位置性眩暈沒有再發(fā)。至此困擾病人2年之久的問題終于解決了。
這是一例非典型性BPPV，耳石可能吸附在嵴頂上或特殊部位，但在變位試驗時沒有足夠動力產(chǎn)生位置性眼震。經(jīng)過正規(guī)耳石復位導致吸附著的耳石掉下來，產(chǎn)生典型的水平半規(guī)管管石癥，經(jīng)Gufoni手法成功復位。一般經(jīng)典型BPPV診斷明確，可根據(jù)明確診斷的病側進行既定程序的耳石復位常規(guī)。但是當高度懷疑BPPV但受累及半規(guī)管和病側同時又缺乏明確依據(jù)時，可以按照典型BPPV常見情況進行的正規(guī)完整的耳石復位程序，以便觀察非經(jīng)典BPPV的演變情況。
非經(jīng)典型BPPV正規(guī)耳石復位失敗的應對
如果正規(guī)耳石復位無效，病人應進行檢查首先排除CPPV。非經(jīng)典型BPPV正規(guī)耳石復位失敗并不意味著病人一定就是中樞源性疾病，有可能是難治性BPPV。但是鑒于中樞源性疾病相對較嚴重的后果，應在排除之后再考慮難治性BPPV，并進行難治性BPPV的評估，根據(jù)評估結果采取相應的應對措施。
本案例病人曾做過很多各種檢查，沒有證據(jù)顯示是中樞性疾病，但是并沒有進行過正規(guī)的耳石復位，因此不能排除病人存在著非經(jīng)典型BPPV的情況。本案例病人曾有前庭神經(jīng)炎的病史，不能排除前庭神經(jīng)炎是引發(fā)病人耳石脫落的可能原因之一。文獻報告：10-15%病人可在前庭神經(jīng)元炎后數(shù)周產(chǎn)生BPPV（Jeong et al. 2013），繼發(fā)于前庭神經(jīng)炎的BPPV可高達20% （Lee et al. 2010），也有病人可同時合并BPPV（Gan 2002）。
如果本案例能在做這些大量檢查前，先做正規(guī)耳石復位，如果復位成功，不但解除了病人的痛苦，而且可以減少很多不必要的檢查。病人在長達兩年的時間內反復經(jīng)受短暫位置性眩暈的困擾，產(chǎn)生焦慮癥狀是不奇怪的。
參考文獻：
田軍茹. 眩暈診治. 人民衛(wèi)生出版社.
