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血液凝固（凝血）

形態(tài)：血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)。

本質(zhì)：纖維蛋白原（可溶）變?yōu)槔w維蛋白（不溶）。

 基本學(xué)說：凝血瀑布學(xué)說（血液凝固是一系列凝血因子酶反應(yīng)過程；每個(gè)凝血因子都被其前一因子所激活；最后激活凝血酶原生成凝血酶；凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，生成纖維蛋白凝塊。

一期止血:是指血管和血小板參與形成初級血栓的凝血過程（血管期，細(xì)胞期）。

二期止血:由血漿凝血因子相繼酶解激活，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白的凝血過程（血漿期）。

也就是說，血液在體內(nèi)流動，是因?yàn)榇嬖谥c抗凝，纖溶與抗纖的平衡。

比如：假設(shè)某處血管損傷，首先血管收縮和血小板附著，形成一期止血；同時(shí)凝血因子活化形成纖維蛋白，與血小板等共同在創(chuàng)口處形成的止血，即二期止血。

迄今已證實(shí)有14個(gè)因子參與凝血過程,除Ca++外,都是蛋白質(zhì)．

正常血液中，除組織因子，都可以在血漿中找到。以羅馬數(shù)字命名除激肽系統(tǒng)外的凝血因子，其中Ca++為Ⅳ。在書寫和拼讀上，Ca++不叫Ⅳ；纖維蛋白也不稱為因子Ｉ。

合成場所：大部分且主要在肝臟，其他內(nèi)皮細(xì)胞，巨核細(xì)胞。

VitK依賴因子：在VitK缺乏情況下，形成的因子無凝血活性，即VitK缺乏時(shí)，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ活性降低。

接觸系統(tǒng)因子：通過這些因子接觸固相表面激活。因子Ⅻ、Ⅺ、PK、HMWK。

凝血酶敏感因子：這部份因子對凝血酶特別敏感。因子Ｉ、Ｖ、Ⅷ、XIII。

了解了凝血因子，我們看一下”相繼激活”怎么理解。

大家都知道，多米諾骨牌，只要用很小的力量去推一下第一張牌，然后第一張就會推到第二張，第二張推倒第三張，一此推到最后，同樣，凝血因子就象一串骨牌，比如右邊是XII因子，激活后可以激活XI因子，一直到纖維蛋白形成。

因此，凝血酶激活是一系列酶相繼激活的過程，而不是單一因子的反應(yīng)。

凝血系統(tǒng)有兩條途徑，均可導(dǎo)致纖維蛋白的產(chǎn)生，這就是所謂的內(nèi)源、外源途徑。

內(nèi)源性途徑：指參與凝血的因子全部來自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca＋＋ 。

外源性途徑：指參與凝血的因子不完全來自正常血液中，部分由組織中進(jìn)入血液。

我們把上圖稍作簡化，成為這張圖。

這張圖綠色區(qū)域是共同途徑，主要包括了I、II、V、X因子的作用過程。

紫色區(qū)域是外源性途徑部份，主要包括了TF、VII因子。

在休外模擬外源性途徑啟動凝血，直到纖維蛋白形成的凝固過程即我們常規(guī)檢測的PT，因此，PT的延長或縮短表示外源性途徑因子的活性減少或增加。

同樣，APTT也如此。

TT是反應(yīng)在凝血酶作用下，纖維蛋白原形成纖維蛋白的過程，因此，TT的延長表示纖維蛋白原量的減少或功能缺陷,或抗凝物增加。

纖維蛋白分解產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶標(biāo)志性產(chǎn)物DD，因此DD的升高，表示有繼發(fā)性纖溶的存在。

抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶 

蛋白C系統(tǒng) 

組織因子途徑抑制物（TFPI）  

病理性抗凝蛋白（類肝素物質(zhì)、狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)、凝血因子Ⅷ抑制物）

纖維蛋白溶解系統(tǒng)

纖溶酶原（PLG）在纖溶酶原激活劑（PA）作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶（PL），PL進(jìn)而降解纖維蛋白（原）和其他蛋白質(zhì)的過程。

因此機(jī)體的止血和凝血功能主要由血管、血小板、凝血因子、抗凝物質(zhì)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)共同完成。

止血功能主要由血管、血小板參與；

凝血功能主要由凝血因子參與；

抗凝血功能主要由抗凝物質(zhì)和纖溶系統(tǒng)參與。

凝血酶原時(shí)間（PT） 

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 

凝血酶時(shí)間（TT） 

血漿纖維蛋白原（Fbg） 

抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）

纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP） 

纖溶酶原活性（PLG） 

D-二聚體（D-D）

（一）凝血酶原時(shí)間 -- PT

PT是用于篩查外源性凝血系統(tǒng)（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）及口服抗凝藥物劑量（如華發(fā)令、雙香豆素等）的檢測項(xiàng)目 

1.參考范圍

凝血酶原時(shí)間（PT）：10-14s患者結(jié)果超過正常對照3s以上為異常

凝血酶原比率（%）：0.8-1.3

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：0.85-1.3

2. PT延長：

見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；低（無）纖維蛋白原血癥；獲得性見于急性DIC消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、廣泛而嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷（如急性重癥肝炎及肝硬化）、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)（如口服抗凝劑、肝素）

3. PT縮短：

見于先天性凝血因子V增多、口服避孕藥、高凝狀態(tài)（DIC早期、急性心肌硬塞等）、血栓性疾?。X血栓形成、急性血栓性靜脈炎）、多發(fā)性骨髓瘤、洋地黃中毒、乙醚麻醉后等

4. 監(jiān)測口服抗凝藥（如華發(fā)令、雙香豆素等）的重要指標(biāo)

一般要求PT：18-24 S    INR：2.5-3.5，不同疾病不同值。

口服抗凝劑“華發(fā)令”，預(yù)期值約為參考值的2倍，PT活動度參考值為75%-120%，降低到＜40%可能有出血傾向。

（二）活化部分凝血活酶時(shí)間 -- APTT

APTT常用于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子）的篩選及肝素抗凝治療的監(jiān)測。 

1.參考范圍：

20-35s（患者結(jié)果超過正常對照10s以上為異常） 

2. APTT延長：

見于先天性凝血因子缺乏（如血友病甲、乙，接觸因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏、VWF等）；多種凝血因子缺乏（如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進(jìn)等）；血液中有抗凝物質(zhì)存在

3. APTT縮短：

見于凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高、血小板增多癥、高凝狀態(tài)（DIC高凝期）、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、腦梗塞、深靜脈血栓、妊趁高血壓綜合癥和腎炎綜合癥，靜脈穿刺不順利混入組織液

4. 是監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)：

肝素抗凝治療中APTT的預(yù)算期為正常值的1.5-2.5倍

（三）凝血酶時(shí)間 -- TT

1. 參考范圍：14-21s

2. TT延長：

見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC）時(shí)，故TT是一項(xiàng)常用的纖溶活性篩選實(shí)驗(yàn)；另外，普通肝素治療或血栓性疾病溶栓治療時(shí)，TT也顯著延長

3. TT縮短：

常見于血樣本有微小凝塊或鈣離子存在及PH呈酸性時(shí)

（四）血漿纖維蛋白原 -- Fbg

1.參考范圍： 2-4g/L

2. Fbg含量增高：

Fbg是急性時(shí)項(xiàng)反應(yīng)蛋白，也是紅細(xì)胞沉降速率增快的主要血漿因素。在組織壞死和炎癥時(shí)，F(xiàn)bg在24小時(shí)內(nèi)增高數(shù)倍；妊娠和使用激素，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腦血管病，糖尿病，惡性腫瘤等，F(xiàn)bg均可增高

3. Fbg含量減少：

肝臟疾病(重癥肝炎，慢性肝炎，肝硬化等);DIC消耗性低凝血期及纖溶期，原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)，惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)等

（五）抗凝血酶 -- AT-Ⅲ

1. 參考范圍：75-135%

2.AT-Ⅲ是血漿中最重要的生理性抗凝物質(zhì)，約占血漿中總抗凝血酶活性的50%-70%。肝素作用于AT-Ⅲ的賴氨酸殘基而使抗凝血酶活性增強(qiáng)1000倍。

3.AT水平減低：

AT缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一，但與動脈血栓形成關(guān)系不大

遺傳性AT缺乏：遺傳性AT缺乏是一種常染色體顯性遺傳性疾病

獲得性AT缺乏：

（1）合成降低，主要見于肝硬化、重癥肝炎、肝

  癌晚期等

（2）丟失增加，見于腎病綜合征

（3）消耗增加，見于血栓前期和血栓性疾病，如心腦血管疾病、DIC、膿毒血癥、外科手術(shù)后、深靜脈血栓形成、肺梗死、妊高癥等

4.AT水平增高：

  在血友病、口服抗凝藥物、使用黃體酮類藥物時(shí)，AT水平增高

（六）纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物 -- FDP

1. 參考范圍：<5μg/mL

2. FDP增高：

見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺栓塞、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等

（七）纖溶酶原活性 -- PLG

1. 參考范圍：75-150% 

2. PLG增高：

表明纖溶活性減弱，見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病 

3. PLG降低：

表明纖溶活性增高，見于肝病、DIC及治療性纖溶等患者 

（八）D-二聚體 – D-D

1. 參考范圍：0-550 μg/L

2. D-二聚體廣泛應(yīng)用于血栓疾病的診斷和溶栓治療的監(jiān)測。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示伴有并發(fā)癥，如先兆子癇。

（一）標(biāo)本質(zhì)量常見問題

1. 標(biāo)本采集為3.2%檸檬酸鈉0.3ml + 靜脈血2.7ml，采血量過多或過少會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性

2. 凝血、溶血、高血脂標(biāo)本會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性

解決方法：

對抗凝劑不符合，采血量不準(zhǔn)確，凝固，溶血，脂血標(biāo)本 

（二）標(biāo)本運(yùn)輸與保存

1. 標(biāo)本應(yīng)戴蓋運(yùn)輸與存放

2. 全血標(biāo)本2小時(shí)內(nèi)離心，；離心條件為3000r/min×15min；4小時(shí)之內(nèi)檢測

3. 標(biāo)本儲存的時(shí)間

2~8 ℃<4小時(shí)

-20 ℃<2周

-70 ℃<6個(gè)月

如果標(biāo)本放置時(shí)間過長，會使檢測結(jié)果受到影響

（三）危急值報(bào)告

1、凝血酶原時(shí)間（PT）>25S

2、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）>4.5

3、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>70S

4、纖維蛋白原定量（Fbg）<1.0 g/l

（四）標(biāo)本采集制備注意事項(xiàng)

1.抗凝劑的選取及用量

1.1抗凝劑的選?。阂赃x用肝素作為抗凝劑為宜。草酸鹽或枸櫞酸鈉等可引起細(xì)胞皺縮，影響紅細(xì)胞的聚集性和變形能力，導(dǎo)致血液粘度增高，故不宜使用。

1.2 抗凝劑的用量要適量：

☆注意：抗凝劑用量不可過大，盡量減少對血液的稀釋作用；抗凝劑用量不可過小，否則達(dá)不到抗凝效果。

2.樣本的采集

2.1時(shí)間: 一般宜清晨空腹安靜狀態(tài)下采血。

2.2部位: 采血時(shí)，取坐位，取肘前靜脈血。

2.3采血時(shí)盡可能縮短靜脈阻滯時(shí)間，針頭刺入血管后，立即松開壓脈帶，安靜約5秒再開始采血。

2.4采血過程不宜太快，應(yīng)避免剪切力對紅細(xì)胞可能造成的損傷。為此，采血針頭的內(nèi)徑以較大為好(最好選用7號以上的針頭)。采血時(shí)抽力不宜過大，以免血液流經(jīng)針頭時(shí)受到異常的剪切力。

2.5標(biāo)本混勻：采血后，旋下注射針頭，將血液沿試管壁緩慢注入試管中，然后用手握住試管中部搓動或在桌面上做圓周滑動，以使血液充分和抗凝劑混勻，以免凝血，但要避免劇烈振搖，以免溶血。

3.樣本放置

3.1放置溫度：標(biāo)本不能在0℃以下保存，在冰凍條件下，將影響血液的生理狀態(tài)和流變特性。所以，血樣一般在室溫(15℃－25℃)貯存。

3.2放置時(shí)間：在室溫條件下標(biāo)本一般在4小時(shí)內(nèi)完成測試工作，但若取血后立即進(jìn)行測試，則所測結(jié)果偏低，因此，取血后靜置20分鐘后進(jìn)行測定為適宜。

3.3標(biāo)本不能在0℃以下冰凍保存。特殊情況血樣必須延長存放時(shí)間時(shí)，應(yīng)將標(biāo)本放入4℃冰箱中，保存時(shí)間一般不超過12小時(shí)。存放標(biāo)本在測試前要充分搖勻，在結(jié)果報(bào)告中應(yīng)注明保存條件。

 1、Prothrombin time（PT）-凝血酶原時(shí)間測定（外源性凝血途徑檢測）。

2、Activated Partial Thromboplastin Time（APTT）-活化部分凝血活酶時(shí)間測定（內(nèi)源性凝血途徑檢測）。

3、Thrombin Time（TT）-凝血酶時(shí)間測定（共凝血途徑檢測）。

 4、特殊物質(zhì)檢測（檢測引起凝血功能異常的原因）：Fibinogen（FIB）-纖維蛋白原測定。

以上即為血凝常規(guī)四項(xiàng)檢測。PT、APTT、TT為定性檢驗(yàn)，F(xiàn)IB為定量檢測。

血液凝固分析儀（automated  coayulation  analyzer,ACA）是采用一定分析技術(shù)，對血栓與出血有關(guān)成分自動檢測的臨床常規(guī)檢驗(yàn)儀器

在血栓/出血實(shí)驗(yàn)室中最基本的設(shè)備就是血液凝固分析儀（簡稱血凝儀）。

血凝儀主要檢測方法：凝固法、底物顯色法、免疫學(xué)法、干化學(xué)法等。

1．凝固法原理

     是通過檢測血漿在凝血激活劑作用下發(fā)生一系列物理量（光、電、超聲、機(jī)械運(yùn)動等）的變化，再由計(jì)算機(jī)分析所得最終結(jié)果，稱生物物理法。按測量原理分為電流法、超聲分析法、光學(xué)法和磁珠法四種。

光學(xué)法（比濁法）：是根據(jù)血漿凝固過程中濁度的變化，導(dǎo)致光強(qiáng)度變化來測定相關(guān)因子。

 雙磁路磁珠法原理：測試杯的兩側(cè)各有一組驅(qū)動線圈，產(chǎn)生恒定的交替電磁場，使杯內(nèi)去磁小鋼珠保持等幅振蕩運(yùn)動；凝血激活劑加入后，隨著纖維蛋白的增多，血漿黏稠度增加，小鋼珠運(yùn)動振幅逐漸減弱，將運(yùn)動幅度衰減到50%時(shí)確定為凝固終點(diǎn) 。

雙磁路磁珠法與光學(xué)法原理主要區(qū)別：

前者是檢測血漿凝固過程中磁電信號變化 

后者是檢測該過程中光信號的變化

2.底物顯色法原理：  實(shí)質(zhì)為光電比色原理，是通過測定產(chǎn)色底物的吸光度變化來推測所測物質(zhì)的含量和活性，也稱生物化學(xué)法 。

3.免疫學(xué)法原理  以純化的被檢物質(zhì)為抗原，制備相應(yīng)的抗體，然后利用抗原抗體反應(yīng)對被檢物進(jìn)行定性或定量測定。血凝儀使用免疫比濁法。

（一）血凝儀基本結(jié)構(gòu)

1.半自動血凝儀基本結(jié)構(gòu)

 主要由樣本預(yù)溫槽和試劑預(yù)溫槽、加樣器、檢測系統(tǒng)（光學(xué)、磁場）及微機(jī)組成 。

2.全自動血凝儀基本結(jié)構(gòu)

包括樣本傳送及處理裝置、試劑冷藏位、樣本及試劑分配系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)、輸出設(shè)備及附件等。

（二）血凝儀評價(jià)

       1.一般性評價(jià)：

①產(chǎn)品質(zhì)量50%；

②價(jià)格25%；

③廠商評估10%；

④擔(dān)保5%；

⑤售后服務(wù)5%；

⑥可接受性5%。

2.技術(shù)性能評價(jià)：

重復(fù)性測定、線性范圍、準(zhǔn)確性、攜帶污染率、干擾因素、可比性分析等幾方面。

（三）血凝儀的特點(diǎn)

  1.半自動血凝儀：

①手工加樣加試劑；

②操作簡便；

③應(yīng)用檢測方法少；

④價(jià)格便宜；

⑤速度慢；

⑥測量精度好于手工，但低于全自動

   2.全自動血凝儀：

①自動化程度高；

②檢測方法多；

③通道多，速度快；

④項(xiàng)目任意組合，隨機(jī)性；

⑤測量精度好，易于質(zhì)控和標(biāo)準(zhǔn)化；

⑥智能化程度高，功能多；

⑦價(jià)格昂貴；

⑧對操作人員的素質(zhì)要求高

（一）半自動血凝儀的維護(hù)

①保持測試槽清潔，嚴(yán)禁有異物進(jìn)入；

②避免陽光直曬和遠(yuǎn)離強(qiáng)熱物體；

③防止受潮和腐蝕；

④儀器和加珠器都必須遠(yuǎn)離強(qiáng)電磁場干擾源；

⑤電源電壓為220V±10％，最好使用穩(wěn)壓器；

⑥使用一次性測試杯及鋼珠

（二）全自動血凝儀的維護(hù)

①清洗或更換空氣過濾器；

②檢查及清潔反應(yīng)槽；

③清洗洗針池及通針；

④檢查冷卻劑液面水平；

⑤清潔機(jī)械運(yùn)動導(dǎo)桿和轉(zhuǎn)動部分并加潤滑油；

⑥及時(shí)保養(yǎng)定量裝置；

⑦更換樣品及試劑針；

⑧數(shù)據(jù)備份及恢復(fù)等 

小編將會在知識文庫生化專欄

陸續(xù)為大家數(shù)字解析當(dāng)前熱門生化項(xiàng)目哦，盡情期待。