作者:饒華春?福建省中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院
整理:楊清蘭?福建省中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院
校審:吳 茅 –浙江省人民醫(yī)院
案例一
【主訴】患者，女，70 歲，雙膝關節(jié)腫痛 3 年，加重 1 天。
【體格檢查】右膝腫脹，壓痛明顯，活動受限，浮髕試驗陽性。
【影像學檢查】右膝關節(jié)正側位，膝骨性關節(jié)炎，髕上囊腫脹。
【實驗室檢查】HLA-B27 陰性，ANA 陰性，血沉 65mm/h，CRP 62.06mg/L，肝腎功能：LDH 251U/L，GLU 7.5mmol/L，余未見異常。血常規(guī)：WBC 5.03× 109/L，N 86% , L 11.5% ，HB 104g/L，余未見異常。
關節(jié)腔積液理化檢查：黃色渾濁，送檢量 6mL ，粘稠度低 ，WBC 63.17×109/L，中性粒細胞 92% ，單核吞噬細胞 8% ，紅細胞偶見， 總蛋白 39.2g/L， GLU 3.82mmol/L，UA 224μmol/L，RF 3.1IU/mL，ADA 16.4U/L。
關節(jié)腔積液形態(tài)學檢查，瑞姬染色圖片如下所示：
瑞姬染色 1000×
HE染色偏振光 100×
診斷：焦磷酸鈣結晶沉積病
焦磷酸鈣結晶沉積病是指焦磷酸鈣（CPPD）結晶沉積于關節(jié)內纖維軟骨或透明軟骨及其周圍滑膜、韌帶、肌腱、關節(jié)囊的總稱，又稱關節(jié)軟骨鈣化病或假性痛風等。臨床多表現(xiàn)為關節(jié)炎，急性者與痛風發(fā)作相似，關節(jié)紅腫、疼痛；慢性者可有波動性，遷移性多關節(jié)炎、晨僵等。
低倍鏡下焦磷酸鈣結晶呈無色的顆粒狀鈣化物，沉積無序排列，之間有膠質纖維分隔，高倍鏡下可見短桿狀、菱形或斜方形結晶，羽毛狀、放射狀排列或多種混雜。偏振光顯微鏡下觀察為亮白色、紫藍色具有折光的斜方形、類圓形，點狀結晶體。
案例二
【主訴】患者，男，反復多關節(jié)腫痛 10 年，再發(fā) 1 周。
【病史】10 年前因飲酒，吃海鮮，當夜突發(fā)左足背腫脹、疼痛如刀割難忍，活動受限，難以入睡。癥狀反復，1 周前無明顯誘因，出現(xiàn)左膝痛，活動受限。
【體格檢查】左膝關節(jié)明顯腫脹，浮髕試驗陽性，局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，牙痛明顯，關節(jié)活動受限。
【實驗室檢查】血常規(guī)無明顯異常，生化全套：UA 627μmol/L，TG 3.38mmol/L，余正常。
關節(jié)腔積液理化檢查：黃色渾濁送檢量 5mL，粘稠度低，WBC 6.44×109/L，中性粒細胞 72%， 單核吞噬細胞 16%， 淋巴細胞 2% ，紅細胞偶見，總蛋白 52.8g/L，GLU 6.34mmol/L， UA 864μmol/L， RF 1.2IU/ml， ADA 38.2U/L。
關節(jié)腔積液形態(tài)學檢查，瑞姬染色圖片如下所示：
瑞姬染色 100×
瑞姬染色 1000×
未染色偏振光 100×
診斷：痛風性關節(jié)炎
痛風性關節(jié)炎是指體內合成的嘌呤代謝異常使血尿酸增加過多形成尿酸鹽沉積在關節(jié)軟骨或滑膜導致關節(jié)滑膜及周圍組織的炎癥反應。典型的首次發(fā)作的下肢單關節(jié)炎，特別是有第一跖趾、跗、踝和膝關節(jié)炎癥病史和（或）體征的患者，都應考慮痛風的診斷。確診痛風的主要依據：從急性炎癥或無癥狀關節(jié)的滑囊中，找到特征性的單水尿酸鈉結晶，或從痛風性沉積物或組織切片中證明存在單水尿酸鈉。
尿酸在血漿中的溶解度為 476μmol/L，超過這個濃度就會形成過飽和狀態(tài)，這樣尿酸鹽結晶就會在關節(jié)軟骨、滑膜以及其他組織沉淀，引起痛風性關節(jié)炎。尿酸鈉結晶是同類不同形態(tài)的尿酸鹽結晶，為酸性鹽類結晶，鏡下具有金屬光澤，為無色或黃色，呈細針狀或細棱柱狀。兩端呈針狀或者平整，成束或交叉出現(xiàn)，并呈樹杈狀、束狀、菊花狀或放射狀，單獨出現(xiàn)的呈針狀，大小不等，長短不一。
偏振光顯微鏡檢查（關節(jié)液）：偏振光顯微鏡就是在普通顯微鏡的基礎上，加兩個特殊的濾光片，當光線通過這些特殊的鏡片折射到滑液中的結晶表面時，光線的顏色發(fā)生變化，不同的結晶體可以產生不同的顏色。如痛風性關節(jié)炎患者的關節(jié)液中含有尿酸鹽結晶，光線經過折射使晶體呈現(xiàn)亮黃，因此，關節(jié)液的偏振光顯微鏡檢查，對痛風性關節(jié)炎的診斷具有決定性意義。
案例三
【主訴】右膝關節(jié)多韌帶術后 3 個月復查。
【實驗室檢查】血沉 73mm/h，CRP 116.99mg/L，生化全套無明顯異常。
血常規(guī)：N 70.9%， 余大致正常。
關節(jié)腔積液理化檢查：棕色渾濁送檢量 10mL，粘稠度高，WBC >200×109/L，中性粒細胞 96% ，單核吞噬細胞 3% ，淋巴細胞 1%， 紅細胞 3+， 總蛋白 21.5g/L，GLU 0.02mmol/L，UA 109μumol/L，RF 0.2IU/mL， ADA 85.2U/L。
關節(jié)腔積液形態(tài)學檢查，瑞姬染色圖片如下所示：
瑞姬染色 1000×
可見噬菌細胞 瑞姬染色1000×
診斷：關節(jié)腔陳舊性出血合并細菌感染
橙色血質結晶是血紅素分解代謝的產物，血紅素存在于血紅蛋白，是紅細胞的主要組成部分。橙色血質結晶橙色或褐色，不含鐵。通常表現(xiàn)為針狀、菱形狀或無定形，與含鐵血黃素關聯(lián)，在巨噬細胞內或外可觀察到。橙色血質結晶是紅細胞外滲在一個封閉的組織隔室并且在低氧分壓條件下血紅蛋白代謝的結果。也就是說，橙色血質結晶是人體陳舊性出血中的紅細胞被網狀內皮系統(tǒng)的巨噬細胞吞噬后，血紅蛋白分解產生的結晶。
橙色血質結晶是在局部出血、梗死、膿腫時，血紅蛋白分解產物在無氧或嚴重缺氧狀態(tài)下，在局部沉積形成，其形態(tài)呈金黃色菱形、針狀、松針集束狀、星芒狀，這些結晶分布于液化的局部病灶，因此，在組織梗死灶、血腫灶、囊腫、膿腫穿刺液和引流液涂片中可見到這些結晶。
