患者信息及影像
患者：女性，32歲
主訴
左胸鎖關(guān)節(jié)疼痛一個月，周圍軟組織腫脹，觸痛?；颊邿o寒戰(zhàn)，發(fā)熱，盜汗，體重無減輕，否認外傷史。
現(xiàn)病史
無。
既往史
無。
實驗室檢查
實驗室檢查正常。
超聲
無。
CT/MR掃描
無。
查體
無。
病例問答挑戰(zhàn)
答案解讀：C
解析：左鎖骨正位x線顯示鎖骨邊界不清，骨皮質(zhì)明顯變薄。CT可見鎖骨體局部呈溶骨性骨質(zhì)破壞，未見硬化緣。MRIT2WI可見病變周圍軟組織水腫。
根據(jù)以上臨床資料與影像學表現(xiàn)特點，該病例首先應排除哪種病變？
A良性病變
B高度惡性病變
C低度惡性病變
D交界性病變
答案解讀：B
解析：年輕女性，左胸鎖關(guān)節(jié)局部腫痛，無外傷史，體重正常，實驗室檢查正常。X線、CT、MRI顯示左鎖骨骨體局部溶骨性骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹，無骨質(zhì)硬化、骨膜反應及軟組織腫塊。上述表現(xiàn)均與高度惡性病變表現(xiàn)不符。
根據(jù)以上臨床資料與影像學表現(xiàn)特點，該病例最可能診斷為下述哪一項？
A尤因肉瘤
B骨髓炎
C骨囊腫
D朗格漢斯組織細胞增生癥
E骨結(jié)核
答案解讀：D
解析：該病好發(fā)于顱骨、脊柱、長骨和骨盆，多為單發(fā)；活動期為膨脹性中心性骨質(zhì)破壞，有層狀骨膜反應和軟組織腫脹；修復期骨質(zhì)破壞周邊增生硬化，層狀骨膜反應明顯，或僅為骨質(zhì)密度增高和骨皮質(zhì)增厚；骨質(zhì)破壞區(qū)邊界清晰，周圍軟組織廣泛水腫。MRI表現(xiàn)為廣泛的T1WI低信號，T2WI高信號，應首先考慮炎癥性病變，最終手術(shù)病理證實為朗格漢斯組織細胞增生。
診斷與鑒別診斷
1）手術(shù)病理：為嗜酸性肉芽腫。S-100蛋白（+），CD1a（+），CD207（+），LCA（-），CD3（-），CD20（-），Ki67 （+10-20%）。
本病例特點為：發(fā)病年齡一般<>
1）骨囊腫：
單純骨囊腫好發(fā)于四肢長骨骨干或干骺端，表現(xiàn)為囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，病變部位骨皮質(zhì)變薄，可見薄而光滑的骨殼，邊緣無硬化，病灶長軸與骨干長軸一致。骨囊腫多數(shù)可發(fā)生病理性骨折，骨折的特點呈破裂狀，骨折碎片可陷入囊腔內(nèi)，呈現(xiàn)“骨片陷落征”。
2）骨髓炎：
兒童常見病，好發(fā)于長骨干骺端和扁骨骨骺，急性骨髓炎X線典型征象為骨質(zhì)破壞、骨膜反應、死骨、病灶周圍軟組織腫脹及鄰近關(guān)節(jié)受累。MRI表現(xiàn)為干骺端和骨骺異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，死骨T1WI、T2WI均呈低信號。
3）骨結(jié)核：
骨結(jié)核患者全身結(jié)核中毒癥狀較重，病灶區(qū)可見竇道。X線表現(xiàn)為：松質(zhì)骨中出現(xiàn)局限性類圓形、邊緣較清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近無明顯骨質(zhì)增生現(xiàn)象；骨膜反應少見；在骨質(zhì)破壞區(qū)有時可見“泥沙狀”死骨。CT檢查：低密度的骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)常見多數(shù)小斑片狀高密度影為死骨;病變周圍軟組織腫脹，部分膿腫邊緣可見鈣化，結(jié)核性膿腫密度低于肌肉，增強后可有邊緣化。MRI，骨破壞區(qū)周圍骨髓反應性水腫在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號。結(jié)核性膿腫T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，其內(nèi)可見斑點狀或索條狀低信號影，代表膿腫內(nèi)的纖維化和鈣化，增強后膿腫壁可強化。
4）尤因肉瘤：
好發(fā)于10-20歲青年，男：女=1.6:1。常發(fā)生于四肢長骨干骺端或近骨干部，呈蟲噬樣溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清。骨膜反應呈蔥皮樣，可形成骨膜三角，廣泛的骨膜反應與骨質(zhì)破壞不一致，常見軟組織腫塊。MRI掃描T1WI呈低信號，可與未受累的正常高信號骨髓內(nèi)脂肪形成明顯對比，T2WI、STIR呈不均勻高信號，增強掃描呈明顯強化。
病例供稿：大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科 張維升
專家點評
朗格漢斯細胞組織細胞增多癥（Langerhans Cell Histiocytosis, LCH），是一種以髓樣樹突細胞CD1a+/CD207+克隆性增殖的良性骨髓源性腫瘤，常伴發(fā)急性或慢性炎性反應。小兒好發(fā)，成人年發(fā)病率約為1/560000，男性居多。病因和危險因素可能與家族遺傳、孕產(chǎn)婦和新生兒感染、體外受精或嬰兒期輸血等因素有關(guān)。病變可累及全身各處，多伴骨骼病變。80%的LCH患者會出現(xiàn)骨骼病變，其中以顱骨最為常見（27%），其次為股骨(13%)、下頜骨(11%)和骨盆(10%)。該病具有獨特的臨床過程，從局部骨骼病變的自愈發(fā)展為多器官受累。
LCH可根據(jù)病理特征及臨床表現(xiàn)分為三種綜合征：①嗜酸性肉芽腫（Eosinophilic Granuloma，EG），是LCH最常見的形式，占70%以上， 90%的患者發(fā)病年齡在5-15歲，10歲以下占50%，20歲以下占80%，好發(fā)于白人男性（男女比例2.5：1），通常為單一骨或少量骨的局限性骨質(zhì)破壞，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹或腫塊，部分病變有自限性和自愈傾向，此型預后較好，病死率低。②韓-薛-柯綜合征（Hand–Schuller–Christian syndrome），約占LCH的20%，是一種慢性復發(fā)性疾病，多發(fā)生于1-5歲兒童，5歲以下兒童約占84%。常為多灶性溶解性骨質(zhì)破壞，15%-40%的患者會出現(xiàn)典型的顱骨缺損、眼球突出、尿崩三聯(lián)征，此型進展緩慢，淋巴結(jié)、皮膚和腹腔臟器可受侵。預后較差，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)為勒-雪氏綜合征。③勒-雪氏綜合征（Letterer–Siwe syndrome），約占LCH的10%，是一種爆發(fā)性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)侵犯性疾病，全身多部位侵襲性、彌漫性多器官多系統(tǒng)受累，是LCH最嚴重的表現(xiàn)，非常罕見。病人通常小于2歲，發(fā)病幾乎均在l 歲以內(nèi)，常合并肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮疹、發(fā)熱、血細胞減少、肺功能障礙等，病變發(fā)展較快，預后最差，病死率高。
LCH的致病細胞來源于骨髓衍生的前體細胞，通過激活MAPK/ERK信號通路致病，幾乎所有LCH患者的ERK信號通路均會被激活；2/3的LCH患者存在體細胞BRAF (BRAFV600E)基因的突變；此外，一部分LCH患者存在MAP2K1基因的突變或ARAF信號通路的激活；僅1/4的患者不存在基因變異。
LCH病理表現(xiàn)主要為肉芽腫從髓腔生長，壓迫和破壞骨皮質(zhì)，并可侵入軟組織形成局部質(zhì)軟的軟組織腫塊。肉眼觀察，病變呈灰黃色，切面質(zhì)軟，局部質(zhì)硬。鏡下表現(xiàn)，病變主要由大量增生的Langerhans細胞構(gòu)成，還可見增生的嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和組織細胞，這是因為病理性的朗格漢斯細胞能夠激活其他的免疫細胞，病變組織局部可見細胞壞死或膿腫。低倍鏡下，Langerhans細胞呈上皮樣，彌漫排列，疏密不一，有聚集成巢或片狀的傾向，其中可夾雜纖維及小血管，可呈肉芽腫背景；有時可見核分裂像，有核溝的咖啡豆樣細胞最具診斷價值。高倍鏡下，Langerhans細胞大，卵圓形，富含嗜酸性胞質(zhì)，單核，胞核分葉，有較深的缺痕。免疫組化，S-100蛋白、CD1a、CD207（朗格漢斯細胞產(chǎn)生的特異性凝集素）染色陽性，LCA、CD3和CD20陰性，Ki67陽性率為10%-20%；LCH診斷的典型表現(xiàn)為CD1a或CD207染色陽性，LCH組織學診斷的標準是超微結(jié)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)典型的Birbeck顆粒。隨著游離DNA檢測技術(shù)的發(fā)展，檢測血漿和尿液中BRAFV600E基因的突變，已成為診斷和監(jiān)測LCH患者疾病活動性的一種有效工具。
LCH好發(fā)部位為顱骨、脊柱、長骨和骨盆。顱骨病變多為單發(fā)，以額、頂顱蓋骨為主。脊柱病變以胸椎、腰椎多見，頸椎次之，骶椎也可受累，病變侵犯單個、多個相鄰或間隔的椎體，以單發(fā)多見。長骨病變好發(fā)部位依次為股骨、脛骨和肱骨，好發(fā)于骨干，其次為干骺端，罕見于骨骺。LCH基本病變以骨質(zhì)破壞、組織細胞增生和嗜酸粒細胞浸潤為主。早期或活動性肉芽腫期表現(xiàn)為骨內(nèi)溶骨性破壞，可有膨脹性骨質(zhì)破壞及軟組織腫脹；病變修復期周邊可有不同程度硬化。發(fā)生于長骨的LCH：早期MRI表現(xiàn)為病變沿縱軸擴展，范圍廣泛，自髓腔開始破壞骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，髓腔局部擴大，呈單房或多房囊狀破壞或蟲蝕樣溶骨性破壞，破壞區(qū)內(nèi)可見殘留小骨片，周圍可有平行層狀或蔥皮樣骨膜反應，伴或不伴病理性骨折。少數(shù)病人可累及雙側(cè)，呈對稱性、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，個別病例可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。修復期，破壞區(qū)逐漸縮小，層狀骨膜新生骨與骨皮質(zhì)相連而不可區(qū)分，使骨干增粗，病灶周圍出現(xiàn)硬化邊。病灶T1WI以低信號為主，小兒骨髓因含較多紅骨髓（T1WI稍低信號），病灶顯示欠清，T2WI及STIR呈高信號，抑脂序列可進一步提高病灶與周圍結(jié)構(gòu)的對比度。MR增強掃描，病變早期多呈明顯不均勻強化，這是由于肉芽組織增生，病變血供豐富；病變后期由于骨質(zhì)硬化．病變血供減少，強化不明顯。
朗格漢斯細胞組織細胞增多癥（Langerhans Cell Histiocytosis, LCH），是一種以髓樣樹突細胞CD1a+/CD207+克隆性增殖的良性骨髓源性腫瘤，常伴發(fā)急性或慢性炎性反應。小兒好發(fā)，成人年發(fā)病率約為1/560000，男性居多。病因和危險因素可能與家族遺傳、孕產(chǎn)婦和新生兒感染、體外受精或嬰兒期輸血等因素有關(guān)。病變可累及全身各處，多伴骨骼病變。80%的LCH患者會出現(xiàn)骨骼病變，其中以顱骨最為常見（27%），其次為股骨(13%)、下頜骨(11%)和骨盆(10%)。該病具有獨特的臨床過程，從局部骨骼病變的自愈發(fā)展為多器官受累。
LCH可根據(jù)病理特征及臨床表現(xiàn)分為三種綜合征：①嗜酸性肉芽腫（Eosinophilic Granuloma，EG），是LCH最常見的形式，占70%以上， 90%的患者發(fā)病年齡在5-15歲，10歲以下占50%，20歲以下占80%，好發(fā)于白人男性（男女比例2.5：1），通常為單一骨或少量骨的局限性骨質(zhì)破壞，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹或腫塊，部分病變有自限性和自愈傾向，此型預后較好，病死率低。②韓-薛-柯綜合征（Hand–Schuller–Christian syndrome），約占LCH的20%，是一種慢性復發(fā)性疾病，多發(fā)生于1-5歲兒童，5歲以下兒童約占84%。常為多灶性溶解性骨質(zhì)破壞，15%-40%的患者會出現(xiàn)典型的顱骨缺損、眼球突出、尿崩三聯(lián)征，此型進展緩慢，淋巴結(jié)、皮膚和腹腔臟器可受侵。預后較差，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)為勒-雪氏綜合征。③勒-雪氏綜合征（Letterer–Siwe syndrome），約占LCH的10%，是一種爆發(fā)性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)侵犯性疾病，全身多部位侵襲性、彌漫性多器官多系統(tǒng)受累，是LCH最嚴重的表現(xiàn)，非常罕見。病人通常小于2歲，發(fā)病幾乎均在l 歲以內(nèi)，常合并肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮疹、發(fā)熱、血細胞減少、肺功能障礙等，病變發(fā)展較快，預后最差，病死率高。
LCH的致病細胞來源于骨髓衍生的前體細胞，通過激活MAPK/ERK信號通路致病，幾乎所有LCH患者的ERK信號通路均會被激活；2/3的LCH患者存在體細胞BRAF (BRAFV600E)基因的突變；此外，一部分LCH患者存在MAP2K1基因的突變或ARAF信號通路的激活；僅1/4的患者不存在基因變異。
LCH病理表現(xiàn)主要為肉芽腫從髓腔生長，壓迫和破壞骨皮質(zhì)，并可侵入軟組織形成局部質(zhì)軟的軟組織腫塊。肉眼觀察，病變呈灰黃色，切面質(zhì)軟，局部質(zhì)硬。鏡下表現(xiàn)，病變主要由大量增生的Langerhans細胞構(gòu)成，還可見增生的嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和組織細胞，這是因為病理性的朗格漢斯細胞能夠激活其他的免疫細胞，病變組織局部可見細胞壞死或膿腫。低倍鏡下，Langerhans細胞呈上皮樣，彌漫排列，疏密不一，有聚集成巢或片狀的傾向，其中可夾雜纖維及小血管，可呈肉芽腫背景；有時可見核分裂像，有核溝的咖啡豆樣細胞最具診斷價值。高倍鏡下，Langerhans細胞大，卵圓形，富含嗜酸性胞質(zhì)，單核，胞核分葉，有較深的缺痕。免疫組化，S-100蛋白、CD1a、CD207（朗格漢斯細胞產(chǎn)生的特異性凝集素）染色陽性，LCA、CD3和CD20陰性，Ki67陽性率為10%-20%；LCH診斷的典型表現(xiàn)為CD1a或CD207染色陽性，LCH組織學診斷的標準是超微結(jié)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)典型的Birbeck顆粒。隨著游離DNA檢測技術(shù)的發(fā)展，檢測血漿和尿液中BRAFV600E基因的突變，已成為診斷和監(jiān)測LCH患者疾病活動性的一種有效工具。
LCH好發(fā)部位為顱骨、脊柱、長骨和骨盆。顱骨病變多為單發(fā)，以額、頂顱蓋骨為主。脊柱病變以胸椎、腰椎多見，頸椎次之，骶椎也可受累，病變侵犯單個、多個相鄰或間隔的椎體，以單發(fā)多見。長骨病變好發(fā)部位依次為股骨、脛骨和肱骨，好發(fā)于骨干，其次為干骺端，罕見于骨骺。LCH基本病變以骨質(zhì)破壞、組織細胞增生和嗜酸粒細胞浸潤為主。早期或活動性肉芽腫期表現(xiàn)為骨內(nèi)溶骨性破壞，可有膨脹性骨質(zhì)破壞及軟組織腫脹；病變修復期周邊可有不同程度硬化。發(fā)生于長骨的LCH：早期MRI表現(xiàn)為病變沿縱軸擴展，范圍廣泛，自髓腔開始破壞骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，髓腔局部擴大，呈單房或多房囊狀破壞或蟲蝕樣溶骨性破壞，破壞區(qū)內(nèi)可見殘留小骨片，周圍可有平行層狀或蔥皮樣骨膜反應，伴或不伴病理性骨折。少數(shù)病人可累及雙側(cè)，呈對稱性、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，個別病例可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。修復期，破壞區(qū)逐漸縮小，層狀骨膜新生骨與骨皮質(zhì)相連而不可區(qū)分，使骨干增粗，病灶周圍出現(xiàn)硬化邊。病灶T1WI以低信號為主，小兒骨髓因含較多紅骨髓（T1WI稍低信號），病灶顯示欠清，T2WI及STIR呈高信號，抑脂序列可進一步提高病灶與周圍結(jié)構(gòu)的對比度。MR增強掃描，病變早期多呈明顯不均勻強化，這是由于肉芽組織增生，病變血供豐富；病變后期由于骨質(zhì)硬化．病變血供減少，強化不明顯。
點評專家：大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科 張維升
參考文獻
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