經(jīng)皮三叉神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)
治療三叉神經(jīng)痛
作者：伊利諾斯州芝加哥 芝加哥大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，Sean Mullan TerryMD， LichtorMD
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科 張一鳴 譯 王亞平 校
摘要：
50例患者采用經(jīng)皮三叉神經(jīng)節(jié)微球壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛?；颊咴谌橄耎線透視引導(dǎo)下植入4號Fogarty球囊導(dǎo)管。該手術(shù)是老式Taarnhoj-Sheldon-Pudenz手術(shù)的經(jīng)皮簡化。隨訪時間半年到四年半不等。在此期間12%患者疼痛復(fù)發(fā)，預(yù)計5年內(nèi)復(fù)發(fā)率將達(dá)到20%，這個比例與其他現(xiàn)有的術(shù)式大致相同。這項技術(shù)的優(yōu)勢在于患者不適感低，術(shù)者操作簡化，無相關(guān)死亡發(fā)生。
關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)；三叉神經(jīng)痛；半月神經(jīng)節(jié)；神經(jīng)壓迫
多年來，治療三叉神經(jīng)痛的標(biāo)準(zhǔn)方法一直是酒精注射和半月神經(jīng)節(jié)后根部分切斷。盡管這些術(shù)式緩解了疼痛，但它們?nèi)源嬖诓蛔闳缭谒星闆r下都會出現(xiàn)深度麻木，一部分患者出現(xiàn)不愉快的感覺異常，一部分出現(xiàn)令人痛苦的感覺缺失。這些并發(fā)癥以及第一支手術(shù)去神經(jīng)支配病人的角膜炎發(fā)生率，促使人們不斷探尋一個更佳的手術(shù)方式。
1.歷史回顧
在1937，Lee提出后顱窩神經(jīng)根受壓是引發(fā)三叉神經(jīng)痛的原因。Taarnh?j 通過分離硬腦膜和上巖竇，使神經(jīng)節(jié)及其根部得到減壓，1952年報道了他的早期研究結(jié)果。Shelden等人在卵圓孔和圓孔處減壓了更遠(yuǎn)端的神經(jīng)，獲得成功。Shelden認(rèn)識到他的結(jié)果和Taarnh?j的結(jié)果是一致的，兩者都緩解疼痛但不造成神經(jīng)切斷所致的感覺損傷。Shelden認(rèn)為神經(jīng)節(jié)的某些壓迫造成的輕微損傷可能是這兩種手術(shù)的共同特征。Shelden繼續(xù)深入研究，術(shù)中壓迫神經(jīng)根可以達(dá)到預(yù)期的疼痛緩解的效果。復(fù)發(fā)率這一問題從一開始就與壓迫和減壓的方法有關(guān)。有意的壓迫較之減壓更加長效，并且有過輕微短暫麻木病史的患者有更好的預(yù)后。
1952年，Love和Svien報道了他們使用改良Taarnh?j 手術(shù)的對100名病例治療的經(jīng)過，30例患者隨訪12至22個月，其中19人復(fù)發(fā)，作者指出，一些感覺損傷的病例并不排除復(fù)發(fā)。1959年，同一作者在對100名患者進(jìn)行了4年的觀察后，再次對他們進(jìn)行了報道。91個患者，69名患者疼痛復(fù)發(fā)，其中55名患者在18個月前的減壓術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)。在65個無感覺損傷的患者中，55人復(fù)發(fā)，15例主觀感覺喪失患者中有10例復(fù)發(fā)，11例客觀感覺喪失患者中只有4例復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為某些程度的損傷對治療結(jié)果有重要的意義。與此同時，Gardner和Miklos報道稱對200名減壓手術(shù)病例進(jìn)行3到6年隨訪發(fā)現(xiàn)，62%的病人疼痛持久緩解，并未發(fā)現(xiàn)有無感覺損傷與復(fù)發(fā)率有任何相關(guān)。
1969年，Stender和Grumme回顧了文獻(xiàn)總結(jié)了1000例患者，得出結(jié)論復(fù)發(fā)率大概為30%。這在減壓手術(shù)中最高(12% - 75%)，在壓迫手術(shù)中最低(8% - 24%)。Malis的釋放纖維束的方法可能包括一些壓迫，但Malis在18個月的隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率只有10%;他注意到所有的復(fù)發(fā)都是在術(shù)后6個月之前發(fā)生的?；仡?970年發(fā)表的文獻(xiàn)，包括大幅減壓手術(shù)在內(nèi)的手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%都是合理假設(shè)，復(fù)發(fā)發(fā)生在5年內(nèi)，以18個月內(nèi)發(fā)生最多見，并且，在最初有客觀麻木癥狀的病例中復(fù)發(fā)率更低。報告的技術(shù)和隨訪期間的顯著差異不允許有更嚴(yán)格的估計。根據(jù)定義，由于神經(jīng)沒有被切割，就全部的臨床經(jīng)驗分析，沒有痛覺缺失，因此也沒有痛區(qū)感覺缺失。更重要的是，沒有頑固性感覺異常和角膜炎的報告病例。
盡管完全消除了神經(jīng)損傷和神經(jīng)傳導(dǎo)障礙這些可怕后果，但對復(fù)發(fā)率的失望為Sweet和Wepsic 所倡導(dǎo)的射頻凝固技術(shù)（RF）和Jannetta所倡導(dǎo)的后顱窩微減壓術(shù)的廣泛接受鋪平了道路，在20世紀(jì)70年代這兩種方式為主導(dǎo)治療。然而，很明顯，RF方法并非沒有問題。特別是，鎮(zhèn)痛對于延長緩解時間是必要的，這種方法可能會造成痛區(qū)感覺缺失或感覺減退，而眼外神經(jīng)損傷、角膜炎和頸動脈損傷看似遙遠(yuǎn)卻是真實存在的危險。后顱窩微減壓術(shù)確實有死亡率(盡管Dandy的記錄是150例患者中沒有死亡)和復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率從已發(fā)表的報告中還不清楚，但在5年期間可能接近20%。
因此，似乎有必要重新審視Taarnh?j和Shelden令人欽佩的簡單概念，嘗試改進(jìn)他們的技術(shù)的簡單性，如果可能的話，降低復(fù)發(fā)率。我們認(rèn)為，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)，不穿透卵圓孔，將不會發(fā)生并發(fā)癥和死亡。Fogarty球囊導(dǎo)管能從小孔延伸到美克式腔，似乎成為了一種適當(dāng)安全的壓縮工具。我們的手術(shù)是在1978年中期首次進(jìn)行的，在這里加以說明。
2.手術(shù)
關(guān)于這項手術(shù)，我們使用全身麻醉，以使它為病人提供完全無痛的經(jīng)歷。插管是必不可少的，以便在頸部過度后屈時保持氣道通暢，頸部后屈是影像學(xué)檢查卵圓孔所必需的。雙平面透視加快了這一過程，盡管傳統(tǒng)的雙平面x線片已經(jīng)足夠了。并不是所有的透視機(jī)都能在所有的病人中確定卵圓孔，如果透視失敗，就需要使用傳統(tǒng)的x線片。這一過程是在影像放射室或手術(shù)室進(jìn)行的。為了麻醉方便，我們更喜歡后者。最初，病人是仰臥位，頭部下垂，但我們現(xiàn)在更喜歡半坐位，頭部向后彎曲的姿勢，這樣與頦下垂直的x射線正好是水平的，x線可以看到卵圓孔。
該儀器由一根大針、4號Fogart導(dǎo)管、一個塞子、一個結(jié)核菌素注射器和一些對比材料組成。一個標(biāo)準(zhǔn)的肝活檢針恰好合適，并能在大多數(shù)手術(shù)室都能找到。通常使用的對比材料是50% Conray，稀釋以降低其粘度，使球囊更容易填充和排空。上述導(dǎo)管容量為0.75ml，但它很容易膨脹到1.0 ml，而不會在正常的美克式腔中爆裂。然而，如果扭曲或插入一個瘢痕美克式腔，它可能會以任何容量爆裂。這樣的爆炸并沒有產(chǎn)生可識別的并發(fā)癥。
導(dǎo)管在應(yīng)用前，其空間應(yīng)被造影劑替代。在針插入前，導(dǎo)管向前推進(jìn)，直到到達(dá)針尖。然后在導(dǎo)管上放置一個標(biāo)記物，標(biāo)記物與針頭近端齊平，另一個標(biāo)記物放置在導(dǎo)管近端1cm處，以便當(dāng)導(dǎo)管就位時，操作者可以確定導(dǎo)管在針頭遠(yuǎn)端1cm處何時前進(jìn)。
穿刺點在口腔外側(cè)約1厘米，略高于口腔側(cè)邊角，隨面部輪廓而變化（如果面部肥胖，這根針會留下一個“撅嘴”的開口，并在幾周內(nèi)產(chǎn)生一個可識別的穿刺痕跡。這樣的病人可以改變口腔的角度，讓針頭從口腔粘膜進(jìn)入臉頰)。然后在透視控制下引導(dǎo)針頭，直到它進(jìn)入卵圓孔。沒有必要穿透卵圓孔。針只是簡單的留在小孔里。然后將導(dǎo)管夾緊并向前推進(jìn)，以抵抗深度為1厘米的阻力。此時它應(yīng)該在美克式腔里。透視下輕微膨脹可確定其位置。通過美克式腔進(jìn)入后顱窩時，導(dǎo)管的進(jìn)一步推進(jìn)可以在沒有任何阻力的情況下進(jìn)行，必須加以防范。球囊在透視控制下慢慢膨脹到任意的程度，并在那個位置保持任意的時間。美克式腔大小不一，我們目前的觀點是，氣球應(yīng)該膨脹，直到它開始呈現(xiàn)梨形，這表明它開始向后顱窩突出。這意味著已經(jīng)實現(xiàn)了良好的擠壓。這通常需要注射約0.7ml造影劑，范圍為0.5到1.0ml（圖1）。壓迫時間從3分鐘到10分鐘不等，但最常見的是5到7分鐘。一名多發(fā)性硬化癥患者接受30秒的單一壓迫是無效的。(我們現(xiàn)在正在研究1分鐘和2分鐘的按壓，試圖消除任何感覺異常的發(fā)生率。)
拍一張x光片記錄下來，當(dāng)計劃的壓縮完成后，球囊就會被解壓。然后球囊和針被拔出。將手指壓緊臉頰皮膚5分鐘，防止血腫。如果插入過程中出現(xiàn)間歇出血，則使用相同類型的壓力。如果發(fā)生活動性出血，最好壓在顴骨上方和上頜骨下方，因為血腫有時會在顳下室積聚。這是非常罕見的。值得注意的是，在針扎入小孔的時候以及球囊擴(kuò)張的時候，通常會出現(xiàn)明顯的短時間的心動過緩。在心臟病患者中，最好使用阿托品來預(yù)防。另一方面，它是一個滲透和擴(kuò)張的實用生理確認(rèn)。一旦神經(jīng)受到壓迫，重復(fù)壓迫不會出現(xiàn)心動過緩。此反應(yīng)可能對確定何時完成了足夠的壓迫有價值，但是我們還沒有研究這種可能性。在滿意的壓迫后，同側(cè)結(jié)膜時常會出現(xiàn)一些紅腫，似乎是由于暫時的交感神經(jīng)受影響所致。
經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)
圖一 左:顯示氣球放置滿意的x線片。注意針沒有進(jìn)入頭骨。氣球在進(jìn)入美克式腔時呈梨形。右:顯示氣球放置不當(dāng)?shù)膞光片。在這個巨大的美克式腔里，“梨”的形狀不是假設(shè)的，幾天后，手術(shù)不得不重復(fù)。球囊放置后，針從孔中抽出。
3.病例總結(jié)
3.1患者人群
自1978年以來，已有50名患者接受了這種手術(shù)?；颊吣挲g16 ~ 88歲;其中女性28例，男性22例。所有患者都有典型的三叉神經(jīng)痛，其中兩人患有多發(fā)性硬化癥。有4例患者是雙側(cè)疼痛，但只有1例患者在研究期間有癥狀。另外兩名患者(一名先前酗酒，另一名患有Paget’s病)卵圓孔未被穿透。在三個病人中，最初的壓迫沒有成功，但幾天后重復(fù)手術(shù)成功。一個患有雙側(cè)疼痛的多發(fā)性硬化癥患者，第二次壓迫沒有成功，該患者有一個后顱窩部分切面。這兩種都是非常輕柔的壓迫，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)在最初出現(xiàn)癥狀的一側(cè)產(chǎn)生了過度的麻木(以及疼痛的完全緩解)。
3.2既往治療
24名患者之前接受過(有的是多次)治療。其中16人接受了神經(jīng)節(jié)的酒精注射(幾次同側(cè)注射)。其中2例為射頻凝固，1例為對側(cè)正中窩段，持續(xù)緩解。1例患者接受中窩壓迫。5例患者后顱窩減壓，1例一側(cè)減壓2次。另一名病人在沒有緩解的情況下切除了壓迫性膽脂瘤。2例患者均行下頜神經(jīng)切除或撕脫術(shù)。少數(shù)病例結(jié)合了以前的方法治療。有26個病例既往未治療。
3.3手術(shù)結(jié)果
術(shù)后，病人很快從短而輕的麻醉中醒來。由于神經(jīng)沒有像酒精注射或射頻電流那樣被麻醉，所以術(shù)后幾天，由于針跡的存在，臉頰會有些不適。存在主觀的同側(cè)麻木。同側(cè)咬肌癱瘓?？赡艽嬖诨虿淮嬖诳陀^的感覺減退或感覺遲鈍，這取決于壓迫的程度和是否有手術(shù)史，無論是酒精注射，射頻凝固，還是手術(shù)。年齡介乎40至50歲的健康年輕病人可于同日出院;年老體弱的人可能觀察2到5天。普通病人在術(shù)后3或4周，壓迫后立即出現(xiàn)的任何客觀感覺喪失都不復(fù)存在或大大減少。主觀損失通常仍然存在但減少。運動持續(xù)乏力。病人術(shù)后4到6個月，幾乎所有病例的運動和客觀感覺功能都完全恢復(fù)。少數(shù)情況下，主觀感覺差異可能會持續(xù)存在。有病人由于距離原因幾周內(nèi)不能隨訪，但均與之保持溝通交流。除了一名居住在國外的患者外，隨訪檢查沒有任何損傷。1例1年后死于心臟病，1例4個月后死于多發(fā)性硬化癥;34個月后，一名老年患者因不明原因自然死亡。隨訪時間6個月~ 4年。
3.4疼痛復(fù)發(fā)率
除一名患者外，所有患者均獲得初步緩解。復(fù)發(fā)的病例中有6例是第2位，第5位、第6位、第10位、第19位和26位患者分別在術(shù)后第6月、第2月、第31月、第23月、第6月、31月復(fù)發(fā)。對3例患者進(jìn)行了重復(fù)壓迫，并持續(xù)緩解至今。其中一名患者后顱窩部分切除，疼痛減輕。其中1例僅采用后顱窩減壓治療，1例疼痛由少量特格雷托(卡馬西平)控制。
3.5感覺遲鈍
兩名曾接受多次酒精注射的患者和一名曾接受過酒精注射和射頻術(shù)的患者在受壓前后均有明顯的感覺異常。三名沒有接受過治療的病人都經(jīng)歷過這種情況。他們是第37位、第45位和第48位患者。在其中一組中，第四腦神經(jīng)麻痹在受壓2天后發(fā)生。由于這在以前沒有被注意到，一個動脈造影顯示一個小的硬膜動靜脈畸形(AVM)流入海綿竇。沒有客觀或主觀的損傷。大約3個月后，第四神經(jīng)麻痹消失，但感覺障礙仍然存在。硬膜AVM的作用是不確定的。我們以前見過一個病人，他有一個更廣泛的AVM，由一條穿過卵圓孔的動脈供血;在這個病人，消除瘺管后三叉神經(jīng)痛樣疼痛消失。在這三個感覺遲鈍患者中，不舒適的感覺覆蓋了整個面部。它不像過去在次全根切斷術(shù)中所見的痛區(qū)感覺缺失那樣令人痛苦，但對這三種藥物來說，它都是一個嚴(yán)重的問題。在5名患者中，有輕微的麻木的感覺，這并不令人痛苦。
3.6感覺減退的程度
四名患者出現(xiàn)了比預(yù)期更嚴(yán)重的感覺減退，幾乎相當(dāng)于痛覺缺失。其中兩人曾多次接受酒精注射(也有嚴(yán)重的感覺異常)，一人患有紅斑狼瘡，一人患有多發(fā)性硬化癥。后兩例患者均在一年內(nèi)恢復(fù)良好。
3.7技術(shù)性困難
在曾有過酒精注射的四位患者的治療過程中，我們遇到了一些技術(shù)上的困難。其中一名患者，我們無法穿透卵圓孔。另一名患者，球囊膨脹得太近了，6個月后我們不得不重復(fù)這個手術(shù)，這次我們用了更大的力來推進(jìn)導(dǎo)管。兩名患者隨著球囊的膨脹，球囊進(jìn)入后顱窩(圖2)，無后顱窩并發(fā)癥，但均有明顯的輕癱(圖2)。另一個技術(shù)問題是一位Paget’s病患者未能穿透卵圓孔。
4.討論
正如設(shè)計中所預(yù)期的，目前的診治經(jīng)驗和隨訪結(jié)果表明，經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)使患者的不適感小，住院時間短;與死亡率無關(guān)，到目前為止，復(fù)發(fā)率相對較低(12%)。在整個5年的隨訪期間，這復(fù)發(fā)率可能會上升到20%，因此與目前正應(yīng)用的的其他手術(shù)相一致。
從外科的角度來看，從技術(shù)層面上說這是一種簡單的手術(shù)，因為一個手術(shù)部位(而不是選擇性的分區(qū))可以減輕三個分區(qū)中的任何一個或全部的疼痛。盡管所有患者的眼部都受到壓迫，但沒有出現(xiàn)眼部功能障礙。
問題是感覺障礙的發(fā)生率。在報道的Taarnh?j的技術(shù)及其改良術(shù)式的文獻(xiàn)中，這并不是主要評論的主題。一種解釋可能是，在一個酒精性感覺異常和根治術(shù)感覺異常如此普遍的時代，有一小部分病例被忽略了。在我們討論第36個案例之前，我們認(rèn)為這個問題不存在。然而那時，我們已經(jīng)遇到了早期的復(fù)發(fā)，為了降低這個數(shù)字，我們開始將球囊充氣到0.75 - 0.8 ml，并保持充氣7分鐘。因此，可以這樣說，輕壓迫將消除感覺障礙，但將導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而重壓迫將消除復(fù)發(fā)，但產(chǎn)生感覺障礙。我們目前的選擇是將球囊充氣到最早期的樣子，而不是完全發(fā)育成熟的“梨”的樣子，并保持它只充氣1或2分鐘。
第一作者對神經(jīng)節(jié)注射酒精、苯酚(5%)、熱水、冷水、β同位素壞死、DC電流、RF電流的應(yīng)用有豐富的經(jīng)驗。他認(rèn)為，這里描述的方法優(yōu)于上述任何一種技術(shù)，因為病人感覺舒適，不受問題的困擾，外科手術(shù)從技術(shù)層面上講更加簡便。
每位病人管理主要取決于建議其是進(jìn)行經(jīng)皮微球囊壓迫還是后顱窩減壓。目前還沒有更大規(guī)模的后顱窩減壓手術(shù)的復(fù)發(fā)率，但一般經(jīng)驗表明，復(fù)發(fā)率相當(dāng)高(這50名未被選擇的患者中有5名已經(jīng)接受了后顱窩手術(shù))。如果我們假設(shè)復(fù)發(fā)率有些準(zhǔn)確，我們必須權(quán)衡手術(shù)干預(yù)的實際死亡率因素與經(jīng)皮手術(shù)的感覺異常的風(fēng)險，力爭最終使這些數(shù)字為零。我們目前的準(zhǔn)則是向病人充分解釋這兩種手術(shù)，并允許他做出選擇。當(dāng)病人希望我們做出選擇時，我們有理由為年輕的病人提供手術(shù)，因為它不涉及任何麻木或感覺異常的風(fēng)險。如果疼痛復(fù)發(fā)，保留經(jīng)皮加壓治療。當(dāng)達(dá)到增加手術(shù)風(fēng)險的生物學(xué)年齡時，我們建議對初始和復(fù)發(fā)情況都采用經(jīng)皮穿刺方法。如果年輕患者最初選擇經(jīng)皮穿刺，疼痛復(fù)發(fā)，但術(shù)后立即發(fā)現(xiàn)只有很輕微的感覺損失，我們會重復(fù)這個手術(shù)。如果一開始感覺喪失嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險仍然較低，我們會建議手術(shù)方法，以免累積的感覺喪失導(dǎo)致最終的感覺遲鈍。
精確壓迫三叉神經(jīng)節(jié)
圖2。影像學(xué)顯示球囊進(jìn)入后顱窩。左上:瘢痕性美克式腔內(nèi)球囊不規(guī)則膨脹，以前曾注射酒精。右上：導(dǎo)管被撤回到疤痕區(qū)域，但是球囊的膨脹導(dǎo)致導(dǎo)管從頭骨中移出。下:導(dǎo)管在瘢痕神經(jīng)節(jié)內(nèi)被替換，但氣球膨脹導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入后顱窩。
原文：Mullan S, Lichtor T.
Percutaneous microcompression ofthe trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. JNeurosurg. 1983 Dec;59(6):1007-12.
