文丨慢慢
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
近日，歐洲預(yù)防心臟病學(xué)協(xié)會(huì)（EAPC）發(fā)布了關(guān)于2型糖尿?。═2DM）合并心血管疾?。–VD）患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的聲明，對(duì)于T2DM合并CVD患者的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和如何開(kāi)展運(yùn)動(dòng)提出了指導(dǎo)性建議。官方版運(yùn)動(dòng)指南上線！你還有理由不動(dòng)起來(lái)嗎？
圖1：EAPC聲明題圖
T2DM+CVD患者能不能運(yùn)動(dòng)？
運(yùn)動(dòng)可大范圍地改善T2DM患者的心血管和代謝功能，包括胰島素敏感性、血脂分析、血管反應(yīng)性和心肺適應(yīng)性。對(duì)于T2DM未合并CVD的患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以在無(wú)監(jiān)督下單獨(dú)開(kāi)展；但對(duì)于T2DM+CVD患者而言，尤其是經(jīng)歷過(guò)心梗或冠脈介入治療的患者，能不能運(yùn)動(dòng)呢？
答案是肯定的！
聲明指出，這類(lèi)患者可參考心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方，在監(jiān)督下開(kāi)展鍛煉。需要注意的是，T2DM+CVD患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)考慮這兩種疾病以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者的特點(diǎn)對(duì)運(yùn)動(dòng)類(lèi)型和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整。
T2DM+CVD患者運(yùn)動(dòng)目標(biāo)是什么？
T2DM+CVD患者容易出現(xiàn)心血管和代謝功能障礙，包括血糖異常、血脂異常、高血壓、肥胖、心肺適應(yīng)性下降等。然而，這與患者自身生活方式、基因以及后天環(huán)境也存在一定關(guān)系。
舉個(gè)例子，當(dāng)我們攝入能量超過(guò)體力活動(dòng)消耗能量時(shí)，也就是說(shuō)“好吃懶動(dòng)”。脂肪組織脂質(zhì)儲(chǔ)存能力下降，人體內(nèi)血漿游離酸水平升高，可引起多種細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)，包括周?chē)葝u素敏感性下降、多種炎癥激活增加、血管系統(tǒng)功能障礙和骨骼肌代謝障礙等。
無(wú)疑，常規(guī)的體育鍛煉能較好改善上述情況。不過(guò)需要提醒的是，對(duì)于下定決心要開(kāi)展常規(guī)運(yùn)動(dòng)的T2DM+CVD患者而言，減肥并非是一個(gè)好的激勵(lì)目標(biāo)。因?yàn)槿魷p肥效果不佳反而會(huì)打擊患者運(yùn)動(dòng)的積極性。相對(duì)而言，改善心肺適應(yīng)性、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。
如何運(yùn)動(dòng)能事半功倍？
那么，目標(biāo)明確了，接下來(lái)該如何開(kāi)展運(yùn)動(dòng)呢？
1.評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：能不能做運(yùn)動(dòng)？
并非所有的T2DM合并CVD的患者都能承受高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在開(kāi)展中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)前，可以通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以排除隱匿性心肌缺血患者。此外，患者在增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度前應(yīng)控制好CVD危險(xiǎn)因素，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。
2.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練參數(shù)：做多久合適？運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間很大程度上取決于患者的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，前面提到目標(biāo)定位在改善血管功能和心肺適應(yīng)性的患者，聲明建議運(yùn)動(dòng)持續(xù)2-8周。
但是，停止運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)獲益下降，長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善血脂、減重效果更佳。因此。聲明指出將運(yùn)動(dòng)日?；⒊Ｒ?guī)化，而不是短暫的單元性活動(dòng)。若通過(guò)鍛煉，患者能較早實(shí)現(xiàn)部分短期目標(biāo)，有利于激勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。因此，臨床上應(yīng)針對(duì)此類(lèi)患者制定合理的早期、長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。
3.運(yùn)動(dòng)模式：如何選擇運(yùn)動(dòng)？1
有氧運(yùn)動(dòng)
薈萃分析顯示，有氧運(yùn)動(dòng)和糖化血紅蛋白（ HbA1c）下降存在相關(guān)性，每周3-5次有氧運(yùn)動(dòng)能夠減少糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)量、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間共同決定了運(yùn)動(dòng)效果。
聲明建議：
預(yù)防CVD和T2DM，應(yīng)達(dá)到50%-70%攝氧量峰值（VO2max）的強(qiáng)度訓(xùn)練；
CVD高?；颊?，應(yīng)增加訓(xùn)練量——20代謝當(dāng)量（ MET）*h/周，以取得更大的健康獲益。
高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIT）
更多的近期研究顯示，更高強(qiáng)度的鍛煉更有利于改善 HbA1c和心肺功能。連續(xù)的高強(qiáng)度鍛煉很容易產(chǎn)生疲勞，高強(qiáng)度鍛煉和低中等強(qiáng)度鍛煉交替開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)模式，被稱(chēng)為高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，也就是一度很火的HIT。
這種運(yùn)動(dòng)模式可以讓患者反復(fù)進(jìn)行高強(qiáng)度鍛煉，且能在較短的時(shí)間就達(dá)到有效的運(yùn)動(dòng)量，潛在地提高了患者的依從性。研究表明，與連續(xù)性有氧運(yùn)動(dòng)相比，HIT在改善血糖控制、心肺適應(yīng)性、體成分、收縮壓和心功能等方面的效果更好。
在高回報(bào)的同時(shí)，也意味著高要求。HIT在監(jiān)督、設(shè)備以及如何制定適應(yīng)患者的運(yùn)動(dòng)方案等方面要求更高。因此，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練策略的實(shí)施是否能在臨床實(shí)踐中轉(zhuǎn)化為可比較的結(jié)果還有待進(jìn)一步研究。
拒絕久坐，起來(lái)走走！
另一種有望改善血糖控制的方法是中斷久坐。近期幾項(xiàng)小型試驗(yàn)表明，通過(guò)短時(shí)間的走動(dòng)或輕度運(yùn)動(dòng)來(lái)打斷久坐，可提高T2DM患者的胰島素敏感性并降低血糖。
2
抗阻運(yùn)動(dòng)
傳統(tǒng)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)以連續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)為主，如步行、跑步、騎單車(chē)或游泳等；為強(qiáng)化部分肌群的力量，抗阻運(yùn)動(dòng)同樣必不可少。但對(duì)于T2DM患者，阻力訓(xùn)練應(yīng)在衡量相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)后才能開(kāi)展。
目前，抗阻運(yùn)動(dòng)常被推薦用來(lái)改善個(gè)人肌肉群的結(jié)構(gòu)和力量，但它的最佳運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度尚未確定。聲明建議每周聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)開(kāi)展2-3次抗阻運(yùn)動(dòng)鍛煉大肌群，每個(gè)肌群2-4組，每組8-10次。
這幾種情況應(yīng)格外注意
心血管合并癥
心血管自主神經(jīng)病變
增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎，對(duì)于有直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇易耐受、低強(qiáng)度的活動(dòng)（VO2max<40%，Borg<12)，不需要快速的動(dòng)作，如仰臥踏自行車(chē)或水中有氧運(yùn)動(dòng)。
表1：Brog勞累程度分級(jí)法
隱匿性心肌缺血
對(duì)于此類(lèi)患者，若要進(jìn)行低強(qiáng)度體力活動(dòng)（＜最大心率的60%）的患者，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床判斷是否應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)壓力試驗(yàn)，對(duì)于已知患有冠心病的患者還應(yīng)接受運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌缺血反應(yīng)和閾值、心律失常傾向以及左心室收縮功能的評(píng)估。
心律失常
在開(kāi)展任何鍛煉計(jì)劃之前，患者應(yīng)當(dāng)完善Holter監(jiān)測(cè)、心電圖壓力測(cè)試、冠狀動(dòng)脈成像(冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描)等檢查。
左心室功能障礙
總體而言，運(yùn)動(dòng)有利于改善左心室的舒張功能，此類(lèi)患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下開(kāi)始鍛煉，后期自我開(kāi)展鍛煉時(shí)也應(yīng)定期隨訪。
外周動(dòng)脈疾病和其他血管并發(fā)癥
外周動(dòng)脈疾病是T2DM患者常見(jiàn)的CVD表現(xiàn)，可能導(dǎo)致有運(yùn)動(dòng)不耐受。踝肱指數(shù)（ABI）是檢測(cè)外周動(dòng)脈疾病的可靠指標(biāo)。如果不確定因素仍然存在，應(yīng)使用運(yùn)動(dòng)后ABI或其他非侵入性檢查，包括影像學(xué)檢查。另一個(gè)較常見(jiàn)的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜病變，建議不要進(jìn)行高強(qiáng)度鍛煉。
高血壓
在運(yùn)動(dòng)前控制好血壓水平，并采用心臟負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。
對(duì)于T2DM+CVD患者，在制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前需仔細(xì)檢查和定期監(jiān)測(cè)；對(duì)于嚴(yán)重缺乏鍛煉或存在一定風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)先進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，且每次增加運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。
總之，不要在“坐以待斃”了，起來(lái)動(dòng)動(dòng)可好~
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