對(duì)于某些人而言，血壓“高一點(diǎn)”才是好事。
眾所周知，收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）低于120/80 mmHg是正常血壓。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg則達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓患者的根本治療目標(biāo)是通過降低血壓，來降低心、腦、腎及血管的并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險(xiǎn)。
“高壓魔咒”帶來的恐懼，似乎使“低一點(diǎn)、再低一點(diǎn)！”成為許多高血壓患者的訴求。然而，是不是所有人都應(yīng)該將血壓控制在SBP 130、甚至120 mmHg以下呢？“一刀切”是否可?。?/span>
近期，一項(xiàng)發(fā)表在《年齡與老齡化（Age and aging）》雜志上的大型研究給出了否定的答案。該研究發(fā)現(xiàn)，SBP<130 mmHg與 75歲及以上人群死亡率增加相關(guān)，這在“體質(zhì)虛弱”的老年者中尤為明顯，將導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加62%[1]！
圖1：體質(zhì)虛弱老年人的血壓：與心血管結(jié)局和全因死亡率的關(guān)系
什么是“體質(zhì)虛弱”的老年人？為什么這類人血壓高一些才好？
下面來一同了解這項(xiàng)研究。
啥叫“體質(zhì)虛弱”的老年人？
“高血壓指南劃定的范圍對(duì)所有人都是安全的嗎？”
持有這一疑問，來自英國?？巳卮髮W(xué)的團(tuán)隊(duì)決定分析英國老年人血壓和死亡率的關(guān)系。研究共分析[2]2000年至2014年間40多萬份老年人（年齡≥75歲）的電子病歷，納入人群的平均年齡為79.5±5.2歲，其中59%為女性。
根據(jù)“電子虛弱指數(shù)”（eFI）將這群老年人的身體狀態(tài)分為“健康”和三種程度的“體質(zhì)虛弱”[eFI：通過評(píng)估電子醫(yī)療記錄中包括臨床體征（如震顫）、癥狀（如視力問題）、疾病、傷殘和異常的化驗(yàn)、檢查結(jié)果在內(nèi)的36項(xiàng)缺陷，將老年人分為健康（非虛弱）、輕度、中度或重度虛弱[2]]。
大致而言，幾種身體狀態(tài)可以按照如下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)號(hào)入座：
健康：無長期癥狀或癥狀得到較好控制，可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)；
輕度虛弱：隨年齡增長逐漸出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，在日常生活中可能需要幫助，如財(cái)務(wù)、購物、交通等方面；
中度虛弱：進(jìn)行戶外活動(dòng)有一定困難，可能存在行動(dòng)方面的問題或需要幫助，如洗衣服；
重度虛弱：經(jīng)常需要個(gè)人護(hù)理并有長期疾病/多病。這一群體中的部分人處于醫(yī)學(xué)上的穩(wěn)定狀態(tài)，但另一部分人可能是不穩(wěn)定的，有在6~12個(gè)月內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
初步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，研究納入的40余萬老年人中，約半數(shù)以上（26萬人）處于健康狀態(tài)，剩余15萬人則處于不同程度的虛弱狀態(tài)。由此可見體質(zhì)虛弱者在75歲老年群體中占有相當(dāng)一部分比例。
血壓越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高！
那么，老年人的血壓和死亡究竟有啥關(guān)系？
如下圖（圖2）所示，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步將≥75歲的老年人分成75~84歲和≥85歲這兩個(gè)年齡段。首先我們來看75~84歲這一組，在這一組中，SBP與全因死亡率呈現(xiàn)“U型”關(guān)系。
圖2：血壓與全因死亡率的關(guān)系（已多因素校正）
具體而言，與“正常血壓”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP降低10 mmHg（即SBP=120~129 mmHg）時(shí)，健康者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高11%，體質(zhì)虛弱者升高17%；SBP降低20 mmHg（即SBP<120 mmHg）時(shí)，健康者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高50%，體質(zhì)虛弱者則更為夸張，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高62%之多！
換言之，即便是健康的老年人，血壓控制在“理想”范圍（即SBP<120 mmHg）就已經(jīng)使死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，對(duì)體質(zhì)虛弱者來說這種“理想血壓”就更吃不消了。
而有意思的是，與“正常血壓”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP升高10~20 mmHg（即SBP=140~159 mmHg）時(shí)，無論是健康者還是體質(zhì)虛弱者的死亡風(fēng)險(xiǎn)均降低約5%~16%；而在160 mmHg的基礎(chǔ)上，SBP進(jìn)一步升高10~20 mmHg還會(huì)繼續(xù)降低體質(zhì)虛弱者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不過當(dāng)SBP>170 mmHg時(shí)，已經(jīng)不會(huì)降低反而開始升高健康者的死亡風(fēng)險(xiǎn)了。
接下來我們?cè)倏纯础?5歲這一組，還是圖2的下半部分。在這組高齡者中，血壓和死亡的關(guān)系就更令人嘖舌了。與正常血壓（SBP=130~139 mmHg）者相比，隨SBP降低，≥85歲的健康者和虛弱者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高15%~50%；而隨著SBP升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)卻始終沒有升高的跡象，即使SBP飆到了令人瑟瑟發(fā)抖的180 mmHg以上，竟還有一定的全員保護(hù)作用（健康者、輕度虛弱和中、重度虛弱者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低17%、16%和39%）。
也就是說，對(duì)于≥85歲以上的高齡者，SBP低于130 mmHg是一件很危險(xiǎn)的事情，但飆高到超過180 mmHg反而不用怕！
怎么樣，這一事實(shí)是不是和各位腦子里既定的認(rèn)知大相徑庭呢？
高血壓＝高心血管風(fēng)險(xiǎn)，但≠高死亡率！
為什么75~84歲的老年人與>85歲不同，血壓高于一定程度死亡率會(huì)升高呢？這會(huì)不會(huì)與高血壓引起的心腦血管并發(fā)癥有關(guān)？因此，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步探究了血壓與心衰、心?；蛐呐K血管重建（MIP）、腦卒中的關(guān)系。
結(jié)果如下圖（圖3）所示，與死亡率圖形相一致，75~84歲者血壓與心衰和MIP的發(fā)生基本呈“U型”關(guān)系。
對(duì)于健康者和輕度虛弱者而言，SBP高于140 mmHg會(huì)導(dǎo)致心衰、MIP和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高，低于120 mmHg同樣會(huì)導(dǎo)致心衰和MIP的風(fēng)險(xiǎn)升高；對(duì)于中、重度虛弱者，血壓升高會(huì)導(dǎo)致MIP風(fēng)險(xiǎn)升高，但血壓的高低波動(dòng)與心衰和腦卒中無關(guān)。
圖3：血壓與心腦血管疾病的關(guān)系
基于以上結(jié)果我們可以得出結(jié)論：盡管血壓升高會(huì)增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但高血壓與75歲以上體質(zhì)虛弱的老年人的死亡率無關(guān)。對(duì)于這一結(jié)論進(jìn)行解讀，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為老年人多樣且復(fù)雜的病情參與其中。
比起糾結(jié)其中復(fù)雜的原因，發(fā)現(xiàn)、關(guān)注“老年群體血壓偏低與高死亡率關(guān)系密切”這一現(xiàn)象，并幫助制定更好的老年人血壓評(píng)估策略則更為實(shí)際。
最適血壓范圍是多少？
看來，“一刀切”的降壓做法并非普適。即便是高血壓這類有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，在制定具體治療目標(biāo)時(shí)或需“因人而異”。事實(shí)上，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[3]推薦的國民降壓目標(biāo)也因不同人群而有所不同，其中年齡越高者，可接受的血壓范圍越寬泛：
一般高血壓患者：
一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mmHg；能耐受和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降低至<130/80 mmHg；
老年高血壓患者：
65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90 mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg；≥80歲的老年人：<150/90 mmHg；
特殊患者：
妊娠高血壓患者：<150/100 mmHg；
腦血管病患者：病情穩(wěn)定的腦卒中患者：<140/90 mmHg，急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者＜180/110 mmHg；
冠心病患者：<140/90 mmHg，如果能耐受可降至<130/80 mmHg，應(yīng)注意DBP不宜過低；
一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)：<130/80 mmHg，老年和冠心病糖尿病患者：<140/90 mmHg；
慢性腎臟病患者：無蛋白尿：<140/90 mmHg，有蛋白尿：<130/80 mmHg；
心衰患者：<140/90 mmHg。
了解到前述研究中的“體質(zhì)虛弱”概念，我們不難猜想指南的上述推薦或許也有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。未來，我們需要更多的研究來確定積極的血壓控制對(duì)老年人是否安全、對(duì)哪些患者群體有益，以便使老年人的血壓管理朝著更為個(gè)體化的方向發(fā)展。
劉 靖
北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，高血壓專業(yè)負(fù)責(zé)人，研究生導(dǎo)師。長期從事心血管疾病的預(yù)防與管理，擅長高血壓、冠心病、血脂異常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管臨床藥理學(xué)研究。
現(xiàn)為歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC) 高血壓委員會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH)血壓監(jiān)測(cè)工作組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)（CSC）預(yù)防管理學(xué)組委員；中國高血壓聯(lián)盟（CHL）理事兼副秘書長；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)學(xué)科建設(shè)工作組副組長，代謝學(xué)組委員；中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)常務(wù)委員；中國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員；中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專家委員會(huì)委員；北京健康科普專家；北京市自然基金評(píng)審專家；北京市科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家；2017、2018、2019 年度河北省自然科學(xué)基金（網(wǎng)絡(luò)）評(píng)審專家；2017 年度國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”重點(diǎn)專項(xiàng)終審專家。第 27 屆歐洲高血壓與心血管保護(hù)會(huì)議主席團(tuán)成員、第 1 屆亞太心血管代謝綜合征大會(huì)主席團(tuán)成員及中韓聯(lián)合會(huì)議主席。
現(xiàn)擔(dān)任 Clinical Hypertension、《中華高血壓雜志》、《慢性病學(xué)雜志》、《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ 中文版）編委；《中華糖尿病雜志》通訊編委；《國際循環(huán)》青年編委；Cardiovascular Drugs and Therapy、《中國預(yù)防醫(yī)學(xué)》、《中國醫(yī)藥科學(xué)》審稿人。
參考文獻(xiàn)：
[1]Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, et al. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality. Age Ageing 2020.
[2]Leeds Uo. The Electronic Frailty Index Guidance Notes.
[3]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國高血壓防治指南（2018年修訂版）. 中國心血管雜志 2019.
聯(lián)系客服
