慢性心力衰竭
慢性心衰顧名思義
就是在原發(fā)病基礎(chǔ)上慢慢發(fā)展而來的
我們國家是一個(gè)高血壓、冠心病大國
慢性心衰可能是他們最終歸宿，非常常見
因?yàn)槌Ｒ?，所以也是考試的重點(diǎn)
慢性心衰分為左心衰、右心衰和全心衰
左心衰最多見，單獨(dú)右心衰相對少見
右心衰一般是左心衰慢慢發(fā)展而來形成的
若左右心衰同時(shí)存在，那就是全心衰了
今天醫(yī)考君一個(gè)個(gè)來講
慢性左心衰
搞這個(gè)還是來個(gè)圖吧
你說這圖多重要，每次都用到
左心衰就是左心不行了，射到主動(dòng)脈血少了
這樣的話，組織器官就會缺血
射不出去，那就左心、肺靜脈充滿了血
這時(shí)候肺內(nèi)的血液也流不出來，形成肺淤血
所以左心衰是肺循環(huán)淤血和心排血量降低的表現(xiàn)
肺循環(huán)淤血
呼吸困難
肺部的血液流到左心房受阻
肺毛細(xì)血管淤血，使氣體彌散功能降低
這是呼吸困難的主要機(jī)制
病情的不同，呼吸困難的程度也不一樣
剛開始是勞力性呼吸困難（最先出現(xiàn)的癥狀）
體力活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解
因?yàn)轶w力活動(dòng)使回心血量增加，加重肺淤血
當(dāng)肺淤血到一定程度后，就會出現(xiàn)端坐呼吸
這時(shí)候患者不能平臥，因?yàn)槠脚P的時(shí)候
回血血量增加，且橫膈上抬，呼吸更為困難
半臥位或端坐位的時(shí)候呼吸困難即可減輕
還有一種呼吸困難叫夜間陣發(fā)性呼吸困難
因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)興奮、小氣管收縮
橫膈上抬等使肺活量減小
此外平躺睡覺的時(shí)候回心血量增加
咳嗽、咳痰、咳血
肺泡和支氣管粘膜淤血，刺激咳嗽反射
夜間或平躺時(shí)候肺淤血加重
所以咳嗽也加重
醒來坐著就舒服點(diǎn)
肺淤血時(shí)支氣管黏膜也淤血水腫
呼吸道分泌物增多，從而咳痰
嚴(yán)重肺淤血時(shí)肺毛細(xì)血管壓力增高
從而導(dǎo)致血管中的水溢到肺泡中
這也是咳痰發(fā)生的因素之一
肺毛細(xì)血管壓力增高
血管中紅細(xì)胞就擠出來了
所以可以出現(xiàn)痰中帶血
他與急性左心衰大量粉紅泡沫痰有程度上區(qū)別
器官灌注不足的表現(xiàn)
左心衰竭了，左心射到主動(dòng)脈的血量就少了
從而使全身組織器官灌注不足
肌肉缺血缺氧就會感覺疲乏無力
腦子缺氧就是感覺頭暈
腎臟血流少了就會少尿甚至肌酐、尿素氮升高
肺部濕啰音
肺淤血時(shí)肺毛細(xì)血管壓力增高
血管中的水滲到肺泡中
肺泡中氣體沖擊水后就會發(fā)出小水泡音
就是傳說中的濕啰音
一般濕啰音的多少根病情正相關(guān)
不過全心衰是個(gè)例外，下面會講
慢性右心衰
先上圖吧，都是根據(jù)此圖推理
右心室射不出去血了
血液瘀滯在右心室右心房
從而導(dǎo)致上下腔靜脈回流障礙
回流障礙的話
血都瘀積在外周靜脈和毛細(xì)血管中
所以他是以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)
消化道癥狀
血液淤積在胃腸道
就會引起腹脹、惡心、嘔吐等
此外還有一個(gè)因素是肝臟淤血
膽汁分泌量減少，消化功能也會降低
水腫
上下腔靜脈回流障礙，導(dǎo)致體循環(huán)淤血
淤血時(shí)候毛細(xì)血管壓力增高
血管中的水分就溢出到組織中去了
水往低處流
所以開始的時(shí)候出現(xiàn)在身體低垂的部位
站立或座位的時(shí)候出現(xiàn)在雙下肢
臥床的病人出現(xiàn)在腰骶部
因?yàn)檫@種水腫是組織中間水分多了
是可以按下去的，所以叫凹陷性水腫
如果水溢出到胸、腹腔中
就會引起胸水、腹水
頸靜脈征
上腔靜脈回流障礙
頸靜脈血當(dāng)然也沒處流啦
這不頸靜脈血就多了，鼓起來了
這就是我們所說的頸靜脈充盈
右心衰肝臟也淤血了，這時(shí)候我們按壓肝臟
肝臟的血液就通過下腔靜脈擠入右心房
右心房完全沒空間繼續(xù)裝血了
頸靜脈的血完全沒處流而出現(xiàn)充盈
這就是肝頸靜脈反流征陽性
肝臟腫大
肝臟淤血了，那肯定會腫大啊
腫大的肝臟，牽拉肝包膜
按壓的時(shí)候就會出現(xiàn)肝臟壓痛
長期的肝臟淤血，還會導(dǎo)致心源性肝硬化
全心功能衰竭
剛才說到右心衰常繼發(fā)于左心衰
為什么？大家看圖來推理
左心衰時(shí)候，左心里面大量血射不出去
這時(shí)候肺靜脈—肺—肺動(dòng)脈壓力都依次高了
肺動(dòng)脈血壓高了，右心室后負(fù)荷不就大啦
這時(shí)候右心室需要很大力氣才能射血
慢慢的右心也衰竭了
這不就全心衰了嘛
那全心衰是不是左心衰 右心衰的表現(xiàn)呢
且看醫(yī)考君推理
左右心衰竭，整個(gè)心臟都不行了
那心排出量肯定會減少，對不對
對，這時(shí)候肯定會有全身灌注不足的表現(xiàn)
但是 但是 但是
肺淤血和呼吸困難癥狀反而減輕
什么鬼?
我們說到左心衰左心射不出去血
從而導(dǎo)致肺的血流不出去，導(dǎo)致肺淤血
但是同時(shí)發(fā)生右心衰的時(shí)候
右心不行了，射到肺動(dòng)脈的血量也少了
進(jìn)入肺的血量少了，那肺淤血當(dāng)然減輕咯
明白否？老鐵
還有點(diǎn)時(shí)間，咱們把輔助檢查也講一下吧
醫(yī)考君希望老鐵們好好學(xué)習(xí)
理解了這些知識，能記一輩子，無限財(cái)富
實(shí)驗(yàn)室檢查
利鈉肽
當(dāng)心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加
心肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)
心臟合成和分泌BNP(B型利鈉肽)
N末端利鈉肽前體(NT-proBNP)
如果這兩項(xiàng)陰性的話，基本可以排除心衰
如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L
心衰可能性很大，但是其他原因也可以導(dǎo)致升高
若左心肥厚、心肌缺血、感染、腎功不全等
肌鈣蛋白
我們知道肌鈣蛋白是心肌壞死標(biāo)志物
那么慢性心衰檢測這個(gè)干嘛的呢
上面說到慢性心衰主要原發(fā)病是
高血壓和冠心病
它倆都是急性冠脈綜合征的高危因素
所以檢查肌鈣蛋白主要是為了
明確是否有急性冠脈綜合征存在
當(dāng)然嚴(yán)重心衰的患者也可以升高
如果肌鈣蛋白跟利鈉肽同時(shí)升高
這個(gè)預(yù)后就不太好
心電圖
心力衰竭本來是無特異性表現(xiàn)
但是做心電圖能夠幫助判斷有無
心肌缺血、各種心率失常等
這些情況能加重心衰的啊
所以要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理
X線胸片
左心衰肺靜脈壓力增高
胸片上可以看到肺門血管影增強(qiáng)
肺動(dòng)脈壓力增高
在胸片上可以看到肺動(dòng)脈增寬影
慢性肺淤血的時(shí)候，肺小葉間隔積液
在X線上可以看到
在兩肺下葉外側(cè)可形成水平線狀影
長約1-3厘米、寬約1-2毫米的水平橫線
這就是傳說中的Kerley B線
是肺淤血的特征性的X線表現(xiàn)
超聲心動(dòng)圖
他可以看到心臟外形、各個(gè)心腔以及瓣膜情況
同時(shí)能看到心臟的血流情況，很直觀
所以是慢性心衰最主要檢查（敲黑板）
評估收縮功能
一般用射血分?jǐn)?shù)來判斷心室收縮能力
就是看他每次把心室內(nèi)的血液射出去多少
正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%
右心室射血分?jǐn)?shù)為≥40%
心衰的時(shí)候射血分?jǐn)?shù)明顯降低
評估舒張功能
心室舒張障礙不是也可以導(dǎo)致心衰嗎
我們可以用他來看心臟舒張時(shí)血流情況
來判斷心室的舒張功能
舒張?jiān)缙?/span>的最大充盈速度為E峰
舒張晚期（心房收縮）最大值為A峰
如果心臟舒張功能正常的話
心室一開始舒張的時(shí)候
血液蹭蹭的由心房到了心室，所以E峰高
到了舒張晚期的時(shí)候，所剩的血流不多了
血流量就小了， A峰低 了
所以正常人E/A應(yīng)該不小于1.2
如果心臟舒張功能障礙的話
血液只能慢慢的抽吸到心室內(nèi)
所以E峰降低
血液慢慢流
到了舒張末期還有很多血沒有流完
所以A峰增高
所以這時(shí)候E/A就降低了
此外還有心臟磁共振檢查
這個(gè)是評估心室容積和室壁運(yùn)動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)
對于懷疑是因冠心病導(dǎo)致心衰
為了明確診斷，可以行冠脈造影檢查
