作者：天津泰達(dá)醫(yī)院 李青大夫
來(lái)源：李青科普
最近2個(gè)月，兩大高血壓指南密集發(fā)布，一是8月份的2018年歐洲高血壓防治指南，另一個(gè)是9月底的2018年中國(guó)高血壓防治指南。這兩大指南沒(méi)有跟隨2017年美國(guó)發(fā)布130/80mmHg的高血診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍將高血壓定義為≥140/90mmHg，但是，對(duì)高血壓的治療卻和美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)趨向一致，主張治療更積極，藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)更提前。
那兩大新指南建議何時(shí)啟動(dòng)藥物治療呢？新指南建議，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)，不僅取決于血壓數(shù)值，還要取決于心血管的危險(xiǎn)因素。
一、高血壓的分級(jí)和危險(xiǎn)分層
1、高血壓分級(jí)：
根據(jù)高血壓水平，將高血壓分為1、2、3三級(jí)：
1級(jí)高血壓（輕度高血壓）：收縮壓140~159 mmHg和（或）舒張壓90~99 mmHg；
2級(jí)高血壓（中度高血壓），收縮壓160~179 mmHg和（或）舒張壓100~109 mmHg；
3級(jí)高血壓（重度高血壓），收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。
當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的等級(jí)為準(zhǔn)。見(jiàn)圖1
2、高血壓危險(xiǎn)分層
根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及臨床疾患，并結(jié)合血壓水平，將高血壓分為低、中、高危、很高危四層：
低危：是指沒(méi)有危險(xiǎn)因素，血壓在1級(jí)水平；
中危：是指已有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素，血壓水平可以在1級(jí)或2級(jí)，如果血壓在2級(jí)水平就是中危；
高危：是指3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或者已有臨床并發(fā)癥，血壓到了3級(jí)水平，即便沒(méi)有危險(xiǎn)因素也屬高危。
很高危：確診為心血管疾?。换駽KD4期（腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR）<30>
3、高血壓的心血管危險(xiǎn)因素
高血壓的心血管危險(xiǎn)因素包括：
人口學(xué)特征：性別；年齡：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；尿酸；超重或肥胖；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡為男性<><><><65）；心率>80次/分等。
靶器官損害有：
左心室肥厚；腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60>
伴臨床疾患：
①腦血管?。耗X出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作。
②心臟疾?。盒募」Ｋ朗?；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史；充血性心力衰竭。
③腎臟疾病：糖尿病腎?。荒I功能受損（血肌酐升高、蛋白尿）。
④外周血管疾病
⑤視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫
⑥糖尿病。見(jiàn)圖3
分層管理的意義在于根據(jù)血管及心、腦、腎靶器官損害情況選擇有效的降壓治療方案，不僅有效控制血壓，而且有效保護(hù)靶器官。
三、啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)
對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓患者，如果單獨(dú)通過(guò)生活方式干預(yù)難以控制血壓，則應(yīng)在3~6個(gè)月后開(kāi)始降血壓藥物治療。
對(duì)于2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，建議降壓藥物治療應(yīng)與生活方式干預(yù)同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓或高血壓導(dǎo)致的靶器官損害患者，藥物治療也應(yīng)與生活方式干預(yù)同時(shí)開(kāi)始。
如果已經(jīng)伴有心血管疾病尤其是心血管極高危的患者，即使血壓處于正常高值，也應(yīng)該在生活方式干預(yù)的同時(shí)開(kāi)始藥物治療。見(jiàn)圖4
這就意味著：
1、如果血壓≥130/80mmHg，即使不到140/90mmHg，還不足診斷為高血壓，但已經(jīng)出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害，也應(yīng)該在生活方式干預(yù)的同時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)藥物治療；
2、絕大部分1級(jí)高血壓患者（血壓140～159/90～99mmHg）都同時(shí)合并有1～2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，比如男性>55歲、女性>65歲，吸煙，高脂血癥，糖尿病，高尿酸血癥，超重或肥胖，心率>80次/分等，高血壓多處于中危水平，這種情況，也應(yīng)該在生活方式干預(yù)的同時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)藥物治療。也就是說(shuō)，只要血壓≥140/90mmHg，基本上都要開(kāi)始啟動(dòng)藥物治療。
3、血壓≥160/100mmHg，所有患者應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療。
所以說(shuō)，高血壓患者何時(shí)啟動(dòng)藥物治療，不僅取決于血壓數(shù)值，還要取決于心血管的危險(xiǎn)因素。
四、高血壓的治療措施
高血壓的治療措施包括非藥物治療措施（生活方式干預(yù)）和藥物治療措施。
1、生活方式干預(yù)：
包括限鈉補(bǔ)鉀，限油脂，適量蛋白，多吃蔬菜水果，戒煙限酒，減肥減重，規(guī)律作息，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等。
2、藥物治療：
中國(guó)高血壓防治指南將普利類(lèi)（ACEI）、沙坦類(lèi)（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑、β受體阻斷劑5類(lèi)降壓藥作為一線(xiàn)降壓藥，可以首選使用。
除了老年人身體虛弱以及1級(jí)高血壓低?；颊咄?，所有的高血壓藥物治療推薦聯(lián)合用藥，首選單片復(fù)方制劑比如ARB+利尿劑，ARB+CCB比如倍博特等。
理想的聯(lián)合方案還包括：
ACEI/ARB+利尿劑；
ACEI/ARB+CCB；
ACEI/ARB+CCB+利尿劑；
CCB+β受體阻斷劑；
β受體阻斷劑+利尿劑等。
注：ACEI與ARB不建議聯(lián)合使用。
五、高血壓的治療目標(biāo)
首要目標(biāo)應(yīng)將所有患者的血壓降至＜140/90 mmHg。如果治療耐受性良好，大多數(shù)患者的治療血壓值應(yīng)該達(dá)到130 / 80 mmHg或更低。
在老年患者（＞65歲）中，第一步應(yīng)降至<150 0=""><140 0="">
≥80歲應(yīng)降至<150 0=""><130>
后記：我國(guó)高血壓的患病率居高不下，中國(guó)已成為全球高血壓患病人數(shù)最多的國(guó)家；相比歐美國(guó)家高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn)“拐點(diǎn)”，開(kāi)始呈下降趨勢(shì)，而我國(guó)高血壓導(dǎo)致的各種并發(fā)癥發(fā)生率仍在逐年攀升。究其原因，還是因?yàn)槲覈?guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低，高血壓的控制率僅僅15.3%。
控制率低的根本原因，還是患者對(duì)藥物治療存在諸多誤區(qū)，啟動(dòng)藥物時(shí)機(jī)較晚，用藥率低，依從性差，聯(lián)合方案不合適等。
盡早啟動(dòng)藥物治療，合理選擇治療方案，堅(jiān)持規(guī)律用藥，可大大提高高血壓等控制率，大大減少高血壓并發(fā)癥等發(fā)生。
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