作者：高麗麗
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1、普利類、沙坦類藥降壓原理是什么？
藥物
作用機(jī)制
常見(jiàn)副作用
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/普利類
①ACE是一種非特異的酶，在RAAS系統(tǒng)中稱為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素I(AngI)轉(zhuǎn)換為血管緊張素II (AngII)；在激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)中稱為緩激肽酶，可分解緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)為無(wú)活性的肽類物質(zhì)。
②ACEI類藥物通過(guò)阻斷RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（KKS）來(lái)發(fā)揮作用，使循環(huán)和組織中的AngII濃度降低、緩激肽水平增高。
常見(jiàn)有兩類：
①與血管緊張素II (AngII)抑制有關(guān)：如低血壓、腎功能惡化、高血鉀。
②與緩激肽積聚有關(guān)如咳嗽和血管性水腫。
血管緊張素II受體（AT1受體）拮抗劑（ARB）/沙坦類
ARB可阻斷經(jīng)ACE途徑及非ACE途徑（如糜酶途徑）產(chǎn)生的AngII，同時(shí)可通過(guò)加強(qiáng)AngII與細(xì)胞內(nèi)皮AT2結(jié)合，激活NO的合成而擴(kuò)血管。但對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響。
常見(jiàn)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)如低血壓、腎功能不全、高血鉀等；對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，咳嗽、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)少。
2、普利類即ACEI藥物有哪些？有什么區(qū)別？
①據(jù)ACEI與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)的不同將其分為巰基（-SH）類、羧基（-COOH）類及膦酸基（-POO-）類。其中羧基類ACEI的組織親和力較高，如喹那普利、貝拉普利，而巰基類和磷酸基類ACEI的組織親和力相對(duì)較低。福辛普利屬于膦酸基（-POO-）類，其代謝產(chǎn)物福辛普利拉親脂性強(qiáng)，分布于心腦較多，腎臟較少，因而對(duì)心腦ACE抑制作用強(qiáng)而持久，對(duì)腎臟ACE抑制作用弱而短暫。
②據(jù)ACEI的活性分為前體藥物和非前體藥物，前體藥物親脂性相對(duì)更高，更容易進(jìn)入目標(biāo)組織并轉(zhuǎn)換為活性成分。其中非前體藥如賴諾普利直接具有活性，不通過(guò)肝臟代謝；非前體藥如卡托普利直接具有活性，但需肝臟代謝；前體藥，無(wú)生物活性，需經(jīng)激活或肝臟生物轉(zhuǎn)化才具有活性。因此，可根據(jù)肝損害情況，優(yōu)先選擇不經(jīng)肝代謝的賴諾普利，或是肝腎雙通道消除（各占50%）的福辛普利。
③根據(jù)ACEI代謝途徑的不同分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄（如福辛普利、群多普利等）和主要經(jīng)腎途徑排泄（其余ACEI）。因此，腎功能異常時(shí)可選擇肝腎雙通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利等。
④咳嗽發(fā)生率：若患者有用ACEI的迫切需求，可再次嘗試換用咳嗽發(fā)生率較低的ACEI，如咪達(dá)普利等。
⑤卡托普利可舌下含服，作用更快更劇，只適于重病人。其刺激性干咳發(fā)生率較高，因有巰基，可引起細(xì)胞減少、皮疹和味覺(jué)異常。
分類
藥物
前體藥
達(dá)峰時(shí)間
半衰期
作用持續(xù)時(shí)間
谷/峰比（T/P）
清除部位
咳嗽發(fā)生率（%）
食物對(duì)吸收影響
巰基類
卡托普利
否
1-1.5h
2-4h
6-12h
25
腎（95%）
2.4-20
減少30-40%
羧基類
貝那普利
是
1.5-4h
10-11h
24h
40
腎（88%）、肝
1.2
否
西拉普利
是
2h
9-10h
24h
51
腎（80%）、肝
1.6
減少15%
依那普利
是
4h
11h
18-24h
40-64
腎（88%）、肝
3.5
否
咪達(dá)普利
是
6-8h
8h
24h
64-85
腎（60%）、肝
0.9
否
賴諾普利
否
6-8h
12h
24h
30-70
腎（70%）、肝
2.9
否
培哚普利
是
2-4h
9-10h
24h
35
腎（75%）、肝
2.5
否
喹那普利
是
1.5h
2-4h
24h
10-40
腎（75%）、肝
2.0
否
雷米普利
是
2-4h
13-17h
24h
50-63
腎（60%）、肝
4.0
否
群多普利
是
4-6h
16-24h
24h
50-100
腎（33%）、肝
2.9-3.9
否
膦?；愳⑺峄?div style="height:15px;">
福辛普利
是
3-6h
12h
24h
64
腎（50%）、肝(50%)
2.2
否
注：一個(gè)滿意的降壓藥的谷/峰比值應(yīng)在50%以上，可保持藥物平穩(wěn)持續(xù)降壓，以減少血壓波動(dòng)。
3、沙坦類即ARB藥物有哪些？有什么區(qū)別？
①ARB類均有苯丙咪唑環(huán)，據(jù)每種藥物對(duì)咪唑環(huán)的修飾不同分為：二苯四咪唑類如氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等；非二苯四咪唑類如依普沙坦等；非雜環(huán)類如纈沙坦等。對(duì)AT1受體親和力為替米沙坦＞坎地沙坦＞纈沙坦＞氯沙坦。
②替米沙坦：以特異的異芳香基團(tuán)修飾，有較強(qiáng)的脂溶性和組織穿透性，與AT1受體親和力更高，對(duì)AngII拮抗更強(qiáng)，因此具有強(qiáng)效、長(zhǎng)效（半衰期24h）、安全的特點(diǎn)。此外，谷/峰比（T/P）也較高，降壓作用較為平穩(wěn)。另外，本藥經(jīng)腎臟排泄僅1%，大部分（98%）由膽道經(jīng)糞便排出，所以對(duì)于腎臟損害的情況，可選用，但不得用于膽汁淤積、膽道阻塞性疾病或嚴(yán)重肝功能障礙的患者。
③新藥阿利沙坦酯，經(jīng)胃腸道酯酶水解生成降壓活性物Exp-3174，降壓作用不依賴肝臟CYP450酶，起效更快、更強(qiáng)，長(zhǎng)期服用安全性更高。
④氯沙坦可增加尿酸、尿素排泄，為其所特有。
氯沙坦
纈沙坦
厄貝沙坦
替米沙坦
依普（羅）沙坦
坎地沙坦酯
奧美沙坦酯
達(dá)峰時(shí)間
3-4h
2-4h
1-2h
0.5-1h
1-3h
3-4h
1-2h
半衰期
6-9h
6-9h
11-15h
24h
5-9h
9-13h
13h
谷/峰比（T/P）
58-78
69-76
60-70
73-100
65-80
76-87
60-80
清除部位
糞便60%
（膽道）、尿液（腎）
糞便83%（膽道）、尿液（腎）
（腎）
糞便80%（膽道）、尿液（腎）
（腎）
糞便＞98%（膽道）、尿液（腎）
糞便90%（膽道）、尿液（腎）
糞便67%（膽道）、尿液（腎）
糞便50-65%（膽道）、尿液（腎）
生物利用度
33%
23%
60-80%
42-57.4%
13%
15%
26%
食物對(duì)吸收影響
無(wú)
減少40%
無(wú)
無(wú)
有或無(wú)
無(wú)
無(wú)
活性代謝產(chǎn)物
E-3174
無(wú)
無(wú)
無(wú)
無(wú)
坎地沙坦
奧美沙坦
蛋白結(jié)合率
98.7%
96%
96%
99.5%
98%
99.6%
99%
AT1受體作用
競(jìng)爭(zhēng)性
競(jìng)爭(zhēng)性
非競(jìng)爭(zhēng)性
非競(jìng)爭(zhēng)性
競(jìng)爭(zhēng)性
非競(jìng)爭(zhēng)性
非競(jìng)爭(zhēng)性
代謝涉及肝藥酶系
CYP2C9、CYP3A4
無(wú)
CYP2C9
UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶
無(wú)
CYP2C9
無(wú)
4、ACEI與ARB兩類藥有哪些區(qū)別？
ACEI
ARB
作用部位
ACE水平
AT1受體水平
阻斷AngII
僅阻斷經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngII
可阻斷經(jīng)典與非經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngII
AT2受體
不影響
增強(qiáng)AT2受體作用
緩激肽降解
抑制
不抑制
AngII逃逸現(xiàn)象
有
無(wú)
醛固酮逃逸
有
無(wú)
血鉀影響
較大
較輕
干咳、血管性水腫
有
很少
降尿酸作用
無(wú)
僅氯沙坦有
5、ACEI與ARB兩類藥可優(yōu)選于哪些特殊類型高血壓？
ACEI或ARB一般優(yōu)選于高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、既往心肌梗死、心功能不全、心房顫動(dòng)（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、CKD、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征等患者，其中ARB作為ACEI過(guò)敏或不能耐受者的替代治療。
6、使用ACEI或ARB類藥需注意什么？
⑴ACEI或ARB類禁忌證與停用指征有哪些？
藥物
禁忌證
停用指征
ACEI/ARB
①絕對(duì)禁忌：
妊娠；
高血鉀（＞6.0mmol/L）；
雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；
ACEI/ARB過(guò)敏；
血管性水腫；
②相對(duì)禁忌：
血肌酐＞3mg/dl（265μmol/L）；
可能懷孕的女性；
高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；
有癥狀的低血壓（＜90mmHg）；
左心室流出道梗阻的患者（如主動(dòng)脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病）。
①血鉀＞6.0mmol/L；
②血肌酐增幅＞50%或＞265μmol/L（3mg/dl）；
③一旦發(fā)生血管性水腫，立即停藥，并給予抗過(guò)敏等對(duì)癥處理。
⑵ACEI或ARB類與哪些藥有相互作用？
藥物
相互作用
ACEI
①與保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀藥或含鉀鹽合用增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。
②與鋰劑合用，減少其排泄，增加其毒性反應(yīng)。
③與地高辛合用，可增加其血藥濃度。
④與三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥合用，抗高血壓作用和直立性低血壓的危險(xiǎn)增加。
①抗酸藥可降低ACEI生物利用度，應(yīng)間隔2h以上。
②非甾體類抗炎藥可減少ACEI的血管擴(kuò)張效應(yīng)，合用可引起急性腎衰竭。
③與別嘌醇、免疫抑制劑、細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑、有全身作用的皮質(zhì)醇類等，可能會(huì)引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、白細(xì)胞減少癥。
④與紅細(xì)胞生成素EPO合用，可能會(huì)影響EPO療效。
ARB
可引起華法林血藥濃度谷值輕微降低。
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