有很多患者，尤其是女性，經常出現勞累或情緒激動后胸痛，醫(yī)院急診，心電圖提示心肌缺血，但查心肌酶和肌鈣蛋白都正常，冠狀動脈造影也正常，醫(yī)生說：沒有大問題。可病人還是反復出現胸痛，嚴重影響運動及生活質量，同時因多次到醫(yī)院看急診，重復檢查，甚至多次做冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管成像，不僅增加了患者經濟負擔，也增加心理的痛苦，但又解決不了實際問題，形成惡性循環(huán)。有些患者甚至被誤診為胃腸疾病甚至心理疾病如“焦慮癥”、“抑郁癥”等，且常規(guī)抗心絞痛治療療效不理想。什么原因導致的呢？
本文指導專家：
劉燕榮 江蘇省人民醫(yī)院心血管內科副主任醫(yī)師。
01
冠心病的發(fā)病機制
首先我們來看下冠心病的發(fā)病機制：
1、心臟外膜的冠狀動脈固定狹窄（冠狀動脈造影至少一個主要血管狹窄≥50%）；冠狀動脈造影或冠脈CT血管成像可以發(fā)現10-20%的大的冠狀動脈，這種固定性的狹窄可以通過冠狀動脈植入支架或冠脈搭橋來緩解病人的心絞痛。
2、冠狀動脈局灶性或彌漫性痙攣收縮，具體參見我的文章：冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、猝死。
3、冠狀動脈微循環(huán)障礙，20%-30%典型心絞痛的患者無顯著的冠狀動脈狹窄，而占80-90%的心肌微循環(huán)是主要的阻力血管床和代謝場所，所以冠狀動脈微循環(huán)顯得更為重要，微循環(huán)障礙是導致心肌缺血的機制之一，也就是另一種很常見的心絞痛——“微血管心絞痛”。
微血管性心絞痛是穩(wěn)定性冠心病的一個特殊類型，也叫“心臟X綜合征”，廣義的“心臟X綜合征”的定義：是指有明顯心絞痛的癥狀，而冠狀動脈造影正常。更為嚴格的“心臟X綜合征”的定義：
1、運動誘導的心絞痛樣癥狀，但一般胸痛時間比較長；
2、心絞痛發(fā)作時ST段壓低；
3、冠狀動脈造影正常；
4、排除冠狀動脈痙攣；
5、排除其他心臟或系統(tǒng)性疾病導致的心臟微血管的異常，比如肥厚性心肌病或糖尿病等。
微血管心絞痛多發(fā)生于女性，尤其是更年期及絕經后的女性，表現為內皮依賴及非內皮依賴的心臟微血管的障礙。一般認為心臟X綜合征預后良好，但最近的研究（WISE）表明女性微血管心絞痛的患者5年的心血管事件發(fā)生率明顯升高（16.0% 比 2.4%），而且容易出現心臟點狀壞死而發(fā)生心力衰竭。
微血管心絞痛的發(fā)生機制可能與以下因素有關，可能的因素太多，說明最終的機制其實是不明確的。
1、冠狀動脈微血管（血管直徑<500μm）舒縮功能異常;
2、心臟疼痛的敏感性異常和增高；
3、血管內皮功能的異常；
4、精神心理障礙；
5、自主神經功能失調；
6、雌激素水平下降等。
02
出現微血管心絞痛該怎么辦？
1、首先是改善生活方式
控制血壓、血糖和血脂，減肥、戒煙，避免緊張和焦慮的情緒非常重要。
2、藥物治療
一般的抗冠心病和心絞痛的藥物如硝酸酯類（硝酸甘油，5-單硝酸梨醇酯）對半數患者有效，如果癥狀持續(xù)，可聯(lián)合使用長效鈣離子拮抗劑（地爾硫草）或 β受體阻滯劑（如倍他樂克、比索洛爾等）。伴高脂血癥應使用他汀類降脂藥物，患高血壓加用血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物（如苯那普利、培多普利等），有助于改善基礎內皮功能障礙。
需要提及的是尼可地爾，尼可地爾具有雙重抗心絞痛機制：硝酸酯類作用擴張靜脈及心外膜冠狀動脈以及開放鉀-ATP通道引起外周動脈和冠狀動脈阻力血管擴張，而冠脈的阻力主要來自微小動脈，占總的冠脈阻力的80%，所以尼可地爾是作為擴張微血管的藥物，對改善微血管心絞痛有良好的作用。
3、心理治療
到心理科評估是否需要抗焦慮和或抑郁治療，很多微血管心絞痛的病人合并有心理疾病，如果常規(guī)抗心絞痛藥物治療無效，且同時伴有失眠、焦慮和抑郁等一定要到正規(guī)心理科治療。
4、運動和心臟康復
在康復師指導下行心血管康復和運動治療。
5、體外反搏治療
治療缺血性疾病的無創(chuàng)性輔助循環(huán)，也有一定的作用。三副充氣氣囊：小腿、大腿及臀部在心電圖R波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓下半身的動脈系統(tǒng)，在心臟的舒張期將血流驅回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器的血流灌注；同時因靜脈系統(tǒng)同步受壓，右心的靜脈回流增加，提高心臟的每搏出量和心輸出量；在心臟的收縮期，三級氣囊同時排氣，使心臟射血的阻力負荷降低。
微血管心絞痛是冠心病心絞痛的重要組成部分，尤其在更年期女性所占比例更高，所以認識微血管心絞痛、正確對待和及時治療非常重要?！?/p>
