2017年9月，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組修訂了第三版深靜脈血栓（DVT）診治指南。在8月11日舉辦的第14屆全國血管外科學(xué)術(shù)會議（CVS 2018）上，來自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科的李曉強教授，對三版指南中的變化及更新要點進(jìn)行了詳細(xì)解讀。
第一、二版指南變化
第一版指南
1、抗凝作為標(biāo)準(zhǔn)治療，所使用的藥物，包括：肝素、低分子肝素、華法林。
2、未提血栓清除的重要，治療方式有溶栓或取栓。系統(tǒng)溶栓作為主要方法，而當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重髂股血栓，采用CDT或者手術(shù)取栓。
3、未涉及髂靜脈狹窄的處理。
4、未提及PTS的治療。
第二版指南：急性期治療，觀點變化大
1、注重急性期血栓的清除：重要變化！
（1）單純抗凝：不能有效清除血栓！
（2）系統(tǒng)性溶栓：早期溶栓有效，多不能完全溶解血栓，可以降低PTS的發(fā)生。但效果有限！不推薦常規(guī)應(yīng)用系統(tǒng)性溶栓治療。
（3）導(dǎo)管溶栓：CDT，溶栓效率提高。對于急性中央型或混合型DVT，出血風(fēng)險較小，條件允許，作為首選！如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可考慮系統(tǒng)性溶栓。
2、血栓清除后遺留髂靜脈狹窄的處理
對于是否需要處理，以往爭議很大。以往認(rèn)為：靜脈不能放支架、再阻塞發(fā)生率高。而現(xiàn)代觀點認(rèn)為：支架的通暢率高、能有效降低狹窄復(fù)發(fā)。
血栓清除后，髂靜脈狹窄＞50%，采用球擴支架術(shù)（或外科手術(shù)）。但是，對于支架的類型、放置的部位未予說明。
3、下腔靜脈濾器
常規(guī)應(yīng)用濾器的絕對指征，包括抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥；已發(fā)生PE、充分抗凝情況下反復(fù)發(fā)作VTE。
第二版在第一版的基礎(chǔ)上提出濾器的相對指征：
（1）易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者；
（2）髂、股、下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；
（3）急性下肢DVT，擬CDT或手術(shù)等血栓清除；
（4）有PE高危因素、行腹、盆腔或下肢手術(shù)者。
第三版指南更新要點
一、抗凝藥物的種類及時間
抗凝是基本治療，貫穿DVT治療的始終。與第二版相比：在藥物種類、時間有變化。
1、新增抗凝藥物——新型口服抗凝藥物（Xa因子抑制劑）
新型口服抗凝劑（利伐沙班）已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療。傳統(tǒng)抗凝方案是使用低分子肝素橋接華法林，在臨床使用中存在一定的局限性。新型口服抗凝藥物在EISTE研究（DVT、PE、EXT）中證實了安全性和有效性，無需因種族、年齡、性別或體重調(diào)整劑量，無需監(jiān)測INR，無飲食限制，克服了低分子肝素橋接華法林的局限性。
2、抗凝藥物種類
早期DVT、非腫瘤患者：新型口服抗凝藥物、雙藥橋接抗凝（低分子肝素+華法林：INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時，停低分子肝素）。
早期DVT、腫瘤患者：首選低分子肝素，其次可使用維生素K拮抗劑、新型口服抗凝藥物。
3、抗凝治療時間：根據(jù)原因、部位、腫瘤等，長期抗凝時間不同。
手術(shù)或一過性非手術(shù)因素：3個月抗凝治療時間。
無誘因、復(fù)發(fā)、易栓癥：3個月，延長抗凝治療時間。
患有腫瘤和低中度出血患者：延長抗凝治療時間。
高度出血風(fēng)險：不延長抗凝治療時間。
對于延長抗凝治療的患者：低出血風(fēng)險，定期評估，無停藥時限。
二、清除血栓——地位重要、方法增多
1、降纖治療：巴曲酶，安全性高。
2、新增血栓清除技術(shù)——機械血栓清除術(shù)。
機械血栓清除術(shù)具有快速、安全有效的特點，可與CDT聯(lián)合，提高效率、減少劑量。
3、新增強調(diào)CDT的藥物——尿激酶
藥物治療是清除血栓的主要手段，新增了尿激酶的入路、劑量、給藥方式、溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥等內(nèi)容：
（1）關(guān)于入路
首選順行入路，具體根據(jù)血栓部位、操作者的經(jīng)驗及患者的條件進(jìn)行選擇。如順行入路失敗或無條件時，可以考慮逆行入路。
順行入路：順靜脈血流置管、瓣膜損傷小?？山?jīng)患側(cè)腘、股靜脈，脛后、脛前、小隱、大隱靜脈。
逆行入路：逆血流置管，易損傷深靜脈瓣膜。可經(jīng)對側(cè)股、頸靜脈。
（2）關(guān)于劑量、給藥方式
一般首選4000 U/kg，30分鐘靜脈注射，繼以60~120 萬U/d，維持3~4天，必要時延至5~7天。每日劑量的給藥方式有2種，快速：每天總量，分2~4次快速（1 h內(nèi)）或者持續(xù)：每日總量，24 h持續(xù)均勻泵入。溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生率等無顯著差異。
（3）關(guān)于溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證
適應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命＞1年、低出血。
禁忌證：溶栓藥物過敏；近期（2~4周）活動性出血（嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿系統(tǒng)）出血性或缺血性卒中；近期接受過大手術(shù)、心肺復(fù)蘇、存在不能壓迫止血的穿刺部位；近期有嚴(yán)重的外傷；嚴(yán)重難以控制的高血壓；嚴(yán)重的肝腎功能不全；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；動脈瘤、主動脈夾層；年齡＞75歲和妊娠者慎用。
（4）關(guān)于溶栓治療的并發(fā)癥
最常見的并發(fā)癥是出血，與劑量、方式和時間有關(guān)。按嚴(yán)重程度可以分為：輕微（穿刺點、皮下瘀斑、不需要特殊治療）和嚴(yán)重（顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)，停溶栓，必要時輸血）。
溶栓中主要的監(jiān)測指標(biāo)：血漿纖維蛋白原，低于1.5 g/L需減量，低于1.0 g/L需停溶栓；血小板計數(shù)：低于80×109/L或較基礎(chǔ)值降低20%出血風(fēng)險大，低于50×109/L需要停溶栓、抗凝；D-二聚體：能夠靈敏的反映溶栓治療是否有效。
三、血栓清除后，髂靜脈狹窄或閉塞的處理——新增了支架使用、定位等內(nèi)容
1、新增支架的使用內(nèi)容
對于非髂下靜脈交界處的狹窄：以病變部位為中心，近端不進(jìn)入下腔靜脈。
對于髂下靜脈交界處的狹窄：控制支架進(jìn)入下腔靜脈的長度（1 cm以內(nèi)），因為支架進(jìn)入IVC可導(dǎo)致對側(cè)髂股靜脈血栓。
支架類型：在觀點上有所變化，推薦使用鎳鈦合金激光雕刻支架，而非之前的編織型支架。
2、新增支架的定位內(nèi)容
支架植入部位：非髂下腔交界處病變推薦支架不進(jìn)入IVC；髂下腔靜脈交界處病變推薦以病變部位為中心，支架充分進(jìn)入IVC 2~3 cm，控制進(jìn)入IVC 1 cm。
3、新增不提倡支架使用內(nèi)容
第三版指南中不提倡交叉支架的使用。
四、下腔靜脈濾器
第三版指南中針對長期置入濾器建議首選可回收或臨時性濾器，待發(fā)生PE的風(fēng)險過后取出濾器。
五、慢性期的治療
靜脈活性藥：黃酮、七葉皂甙類等，抗炎、促回流，減輕腫脹和疼痛，從而改善癥狀。
類肝素抗栓藥：舒洛地特，較強的抗血栓、保護(hù)內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。
間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療）：促回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。
六、新增血栓后綜合征（PTS）的診治
癥狀和體征：一般在DVT發(fā)病六個月后做出診斷。
診斷評分選擇：Villalta評分、Ginsberg評分、Brandhes評分等。
七、臨床治療
1、一般治療
壓力治療：基礎(chǔ)治療，有助于改善癥狀，包括彈力襪和間歇加壓治療。
藥物治療：靜脈活性藥，能在短期內(nèi)改善PTS的癥狀，其長期有效性和安全性尚需評估。
2、傳統(tǒng)外科手術(shù)
治療方法：大隱靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)（Palma手術(shù)）、人工血管搭橋（股、髂——下腔）—髂靜脈閉塞。
由于大隱靜脈的長度、直徑，人工血管遠(yuǎn)期療效，創(chuàng)傷大等問題，目前臨床使用少。
3、腔內(nèi)微創(chuàng)治療
治療方法：球擴支架。改善癥狀，無法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)。但是，缺乏大樣本10年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果。對于年齡較小、預(yù)期壽命較長、Villalta評分為輕度或中度的患者，保守治療。
指征：Villalta評分：重度或靜脈性潰瘍；造影或CT：髂、股總靜脈狹窄或閉塞。而下腔靜脈通暢，患側(cè)股腘靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己谩⒀魍〞?。
