降壓治療，牢記“早期、長期、平穩(wěn)”的六字箴言！
高血壓是一種致死率較高的全身性疾病，有效控制血壓則可以顯著減少心血管事件發(fā)生。近年來，國際上在降壓治療與心血管預(yù)防方面有哪些新的證據(jù)與策略呢？
12月6日的第二屆心血管代謝綜合征大會(huì)暨第一屆中國預(yù)防心臟病學(xué)大會(huì)上上，北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授為我們做出了精彩分享。
孫寧玲教授
何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？
孫寧玲教授表示，關(guān)于降壓治療，第一個(gè)重要問題是啟動(dòng)時(shí)機(jī)。
2017年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南將血壓水平分為4個(gè)層次，推薦分別采取不同策略。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于1級(jí)高血壓患者（130~139/80~89 mmHg），還行進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)是否存在心血管疾?。–VD）或動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)是否達(dá)到10%，來決定治療方式（非藥物或藥物治療）（圖1）。
圖1 2017美國ACC/AHA指南治療推薦（單位mmHg）
2018版歐洲高血壓指南指出，18~79歲、診室血壓高于140/90mmHg的患者，需要啟動(dòng)藥物降壓治療。對于80歲及以上人群，藥物治療閾值需要適度提高，一般在診室血壓高于160/90mmHg時(shí)啟動(dòng)（表1）。
表1 歐洲指南規(guī)定的降壓治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)
注：SBP=收縮壓；DBP=舒張壓；CKD=慢性腎臟疾?。籆AD=冠狀動(dòng)脈疾??；TIA=短暫性腦缺血發(fā)作
血壓控制是否越早越好？
在沒有更多證據(jù)出現(xiàn)之前，“血壓控制是否越早越好”始終是人們討論的焦點(diǎn)。
目前普遍認(rèn)為，預(yù)防心血管事件應(yīng)開啟早期治療。早期治療且堅(jiān)持治療的中青年高血壓患者，到老年后血管不易有嚴(yán)重改變和不可逆性損傷，血壓達(dá)標(biāo)相對容易；而早期未進(jìn)行有效降壓治療的患者則正好相反，小動(dòng)脈出現(xiàn)重構(gòu)、功能改變，很難降壓達(dá)標(biāo)。
早期降壓治療不但可以改善血管結(jié)構(gòu)功能，還能減少蛋白尿、延緩CKD進(jìn)展（圖2）。因此，高血壓患者應(yīng)早期治療、長期治療、平穩(wěn)治療，這樣可以最大程度受益。
圖2 早期進(jìn)行降壓治療，腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低速度明顯延緩
TROPHY研究發(fā)現(xiàn)，血壓處于正常值高值的人群，服用降壓藥物者2年后高血壓患病率較服用安慰劑者大大降低，且4年隨訪期間這種效應(yīng)依然延續(xù)。
VALUE研究得出結(jié)論，早期將血壓控制達(dá)標(biāo)，可以有效減少終末期疾病發(fā)生。這些研究提示，年輕高血壓患者應(yīng)早期干預(yù)，達(dá)到長期、平穩(wěn)控制血壓，并改變不良生活方式。
血壓控制時(shí)間是否越長越好？
解決了血壓控制啟動(dòng)時(shí)機(jī)的問題，接下來的問題是，血壓控制越久越好嗎？答案依然是肯定的。
INVEST研究發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)隨訪期內(nèi)，75%時(shí)間血壓達(dá)標(biāo)的患者心血管事件發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于僅25%時(shí)間血壓達(dá)標(biāo)的患者。這提示，控制血壓需要追求長期達(dá)標(biāo)，而并非短期內(nèi)達(dá)標(biāo)。
在冠心病患者中進(jìn)行的ACTION研究也得出了類似結(jié)論，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間越長的患者，任何心血管事件、心梗事件或致殘性卒中事件發(fā)生率越低（圖3）。
圖3 血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間越長，事件發(fā)生越少
可見，長期控制血壓達(dá)標(biāo)在降低心梗及卒中事件中具有重要意義。研究還發(fā)現(xiàn)，依從性越好的患者，降壓效果越好，臨床獲益也越大。
血壓是否降得越低越好？
既然控制血壓這么重要，那么血壓是不是降得越低越好呢？
并不是。
ADVANCE、ACCORD及UKPDS這3項(xiàng)針對糖尿病患者的研究證實(shí)，對于同時(shí)合并糖尿病和高血壓的人群，與收縮壓在145 mmHg以下或135 mmHg以下相比，收縮壓降到120 mmHg以下，其心梗和微血管終點(diǎn)事件發(fā)生率會(huì)顯著降低（圖4）。
我國指南也規(guī)定，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以內(nèi)。
圖4 收縮壓＜120mmHg，心血管事件更低
INVEST研究觀察舒張壓對卒中和心梗的影響后發(fā)現(xiàn)，舒張壓對心梗事件的影響呈U型曲線，即血壓太高或太低都不好。
對于心?；颊?，舒張壓控制在70~80mmHg，不良心血管事件發(fā)生率最低。舒張壓對卒中的影響則不盡相同，并未觀察到最佳獲益的低限，因此臨床上更強(qiáng)調(diào)舒張壓的降低（圖5）。
圖5 舒張壓對于卒中和心梗的影響略有不同
ONTARGET研究則指出，收縮壓降低到一定程度時(shí)，不良事件風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)上升。因此血壓不宜降得太低，當(dāng)收縮壓達(dá)到120mmHg時(shí)需要注意降壓治療的安全性。對于心?；蜃渲谢颊?，收縮壓控制在120~130mmHg之間是比較理想的。
2018版歐洲高血壓也提到了血壓治療低限的問題，指南推薦，65歲以下高血壓人群（除CKD患者），收縮壓控制在120~130mmHg為宜；65歲以上人群（包括80歲以上），130≤收縮壓＜140mmHg為宜。
高血壓防治新證據(jù)及新策略
我國高血壓患病率正在持續(xù)上升，全國每年新增患者達(dá)1000萬人。2015年，我國高血壓患者人數(shù)達(dá)到2.5億左右，但控制率僅不足20%。
此外，我國居民鹽攝入量偏高，70%高血壓患者攝入鹽量大于6 g/d。而流行病學(xué)研究指出，鹽攝入越高，SBP就越高，高血壓患病率也越高。
高鹽攝入引發(fā)高血壓是我國高血壓患病情況的一個(gè)特點(diǎn)。孫寧玲教授指出，24小時(shí)尿鈉水平是鹽攝入量評(píng)估的金指標(biāo)，但不易推廣，因此推薦通過較簡單準(zhǔn)確的點(diǎn)尿鈉/肌酐比值、食品問卷和鹽閾片這3種方式來評(píng)估食鹽攝入量。一旦每日鹽攝入量超過6 g，就應(yīng)該積極限鹽。
根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可以指導(dǎo)高血壓的精準(zhǔn)用藥。血壓增高與心輸出量增加和血管阻力增加成正相關(guān)。從心輸出量來看，高動(dòng)力型高血壓存在心率增快，應(yīng)使用β受體阻滯劑；高容量型高血壓應(yīng)使用利尿劑。
從血管阻力來看，大動(dòng)脈硬化型高血壓宜使用鈣離子拮抗劑（CCB）；小動(dòng)脈狹窄型高血壓宜使用RAS系統(tǒng)抑制劑（RASI）。若患者既有大動(dòng)脈硬化又有小動(dòng)脈狹窄，可以進(jìn)行聯(lián)合降壓藥物治療（圖6）。
圖6 高血壓治療精準(zhǔn)用藥
還可以利用阻抗心電圖（ICG）技術(shù)進(jìn)行血壓的血流動(dòng)力學(xué)表型分析，并指導(dǎo)用藥。例如，對于低動(dòng)力、高阻力的高血壓患者，建議RASI治療；而對于高阻力型高血壓患者，推薦CCB治療；對于大動(dòng)脈及小動(dòng)脈均阻力增加的患者，推薦CCB RASI聯(lián)合治療。
高血壓不是一種孤立的疾病，它往往與高血糖、高血脂并存，而我國三高患者同時(shí)達(dá)標(biāo)率不足12%。全面風(fēng)險(xiǎn)因素管理勢在必行。有研究指出，聯(lián)合進(jìn)行降壓、降脂治療可以得到更大的臨床獲益。對于并存多種危險(xiǎn)因素的我國高血壓患者來說，應(yīng)加強(qiáng)血糖、血脂的評(píng)估，同時(shí)控制各種危險(xiǎn)因素，這樣會(huì)大大減少臨床不良事件發(fā)生。降低血糖、血脂，對于降低血壓也有益。
孫寧玲教授最后總結(jié)，高血壓治療首先需要對患者進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估，治療原則為早期、長期、平穩(wěn)（圖7）。推薦采用單片復(fù)方制劑，可提高患者依從性。應(yīng)實(shí)行綜合管理，降壓的同時(shí)也要兼顧血糖、血脂等指標(biāo)。
圖7 高血壓評(píng)估治療策略
注：PWV=脈搏波傳導(dǎo)速度；FMD=血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能；L/W=血管腔徑與管壁厚度比值；IMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；SPC=新型單片聯(lián)合制劑
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審稿專家：北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲教授
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