2012年10月12日07:18《華爾街日報中文版》

MARTY MAKARY

在

美國如果出現(xiàn)飛機失事，即使損傷輕微，也一樣會上新聞頭條。聯(lián)邦部門會對此展開徹查，整個行業(yè)會從中汲取寶貴教訓，飛行員和航空公司也因此會將以后的安全工作做得更到位。

相比之下，美國醫(yī)療界可謂更要命：每周因為醫(yī)療事故而丟掉性命的人足以裝滿四架大型客機。但在全世界，這些錯誤都常常不被人察覺，醫(yī)療界也極少從中汲取教訓。那些原本可以預防避免、幾無差別的醫(yī)療事故在世界各地一遍一遍上演，而患者對于哪些醫(yī)院擁有更好（或更差）的安全記錄也全然不知。

Leonard Mccombe/Time Life Pictures; Photo Illustration/The Wall Street Journal

醫(yī)生會遵循一條潛規(guī)則：對同行的錯誤視而不見。

作為醫(yī)生，我們發(fā)誓不會做傷害患者的事。但工作不久后，我們就會遵循另外一條潛規(guī)則：對同行的錯誤視而不見。這是個不容小覷的問題。在美國，外科醫(yī)生在手術臺上認錯部位動錯刀的次數(shù)高達每周40次，而單單這一類醫(yī)療錯誤就會給約四分之一的住院患者造成傷害。如果將醫(yī)療錯誤當成一種疾病的話，它在美國算是第六大死因，排名緊隨意外事故之后，比老年癡呆癥還靠前一位。若將人員傷亡撇開不談，單從財物損失上看，醫(yī)療錯誤就使美國醫(yī)保系統(tǒng)每年損失高達數(shù)百億美元。在本專業(yè)領域進行了調查研究的醫(yī)學專家認為，大約有20%到30%的用藥、醫(yī)檢及手術是不必要的。還有比這更不靠譜的行業(yè)嗎？

醫(yī)療界其實并非只能是這個樣子。新一代的醫(yī)生和患者都正嘗試讓醫(yī)療體系變得更透明，新興技術也使這一愿望比以前更有實現(xiàn)的可能。

當我以學生的身份步入哈佛醫(yī)學院（Harvard Medical School）一家著名附屬教學醫(yī)院的第一天，我就遭遇了美國醫(yī)學界令人生厭的閉門文化。當時，我穿著全新的白大褂，上面的折痕還清晰可見，穿過走廊的時候，我驚嘆于墻上懸掛的那些逝去和在世的醫(yī)學專家肖像。那天巡視病房的時候，我們組的成員一直都在提一位著名的外科專家“洪達醫(yī)生（Dr. Hodad）”。我之前從來沒有聽說過這個名字，后來一問才知道，原來“洪達”是個外號。一位同學悄悄告訴我，“那是死亡毀滅之手（Hands of Death and Destruction）的意思。”

驚愕之余不久，我就目睹了這位專家的雙手有多可怕。他動手術草率又馬虎，他的病人常常因此飽受并發(fā)癥的折磨。這種人根本就不應該讓他接手患者。但他對病人的態(tài)度無可挑剔（事實上，直到今天我都在學習他這一點）。他渾身散發(fā)著魅力，連那些名人都點名要他操刀除病。他的病人從心底崇拜他。面對超長的手術時間和延長了的住院時間，患者只能將他們的不幸歸咎于命運。

在美國，處處都有“洪達醫(yī)生”受熱捧。在我穿梭于各家醫(yī)院進行實戰(zhàn)訓練期間，我發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院都有一個“洪達醫(yī)生”（有時還不止一個）。而在這個靠聲譽吃飯的行業(yè)，那些揭發(fā)同行的醫(yī)生往往會被人盯上。我就曾目睹過這些情況：揭發(fā)他人的醫(yī)生急診任務驟然增多，而手頭的醫(yī)療資源急劇減少，或者被人中傷、名譽掃地。如果是我敲響了“洪達醫(yī)生”的警鐘，我深知自己將遭受怎樣的后果：我會被叫到醫(yī)院負責人的辦公室，而這可怕的一幕基本將終結我的職業(yè)生涯。所以作為一個新手，我選擇沉默。就像其他的培訓生一樣，我告訴自己，每周工作120個小時是為了將來有一天能成為一名外科醫(yī)生，而不是為了拯救醫(yī)療界文化。

在美國，醫(yī)院的并發(fā)癥率居高不下，但基本上所有的醫(yī)院都在逃避責任，連那些公眾信任、被奉為頂尖之列的醫(yī)療機構也是這樣。公布相關數(shù)據的醫(yī)院更是鳳毛麟角，這叫患者如何選擇一處放心的地方就診？在我職業(yè)生涯的一些非正式場合中，我曾詢問過一些病人，是什么原因讓他們選擇到我當時工作的醫(yī)院就診（我曾就職于喬治城大學醫(yī)院（Georgetown University Hospital）、約翰?霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital）、華盛頓綜合醫(yī)院（D.C. General Hospital）、哈佛醫(yī)學院和其他一些醫(yī)療機構）。他們的回答有：“因為這里離家近?！薄霸谖腋赣H彌留之際，是你們接手處理的?！薄澳銈冡t(yī)院連直升飛機都有，肯定是家好醫(yī)院?！敝T如此類。說來你們可能不信，但的確有很多患者告訴我，他們選擇某家醫(yī)院的主要原因居然是因為那兒停車方便。

不能再讓患者這樣無知下去了。改變可以從相對簡單易行、但至關重要的五方面改革開始。

網上信息公告欄

每家醫(yī)院都應該在網上有一個信息公告欄，公示內容包括感染率、再入院率（我們稱作“復發(fā)”）、手術并發(fā)癥幾率和不該發(fā)生的低級醫(yī)療事故比例（像將手術專用海綿遺留在病人體內這類絕不該發(fā)生的錯誤）。公告欄還應列出醫(yī)院實施的各類手術年度業(yè)務量（包括微創(chuàng)手術的比例）和患者滿意度評分反饋。

針對紐約人的一項調查發(fā)現(xiàn)，約有60%的消費者會在就餐前查看餐廳的評分。如果你連吃頓飯都會先在Zagat或Yelp這些點評網站上查看餐廳評分再作決定，那你為什么不能在生命攸關之際也能先查下醫(yī)院的評分？

這類公開的對外評分報告才能讓醫(yī)院的狀況最快地得到改善。1989年，紐約的所有醫(yī)院被首次要求提交心臟手術死亡率報告，結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院間的水平參差不齊、差距非常顯著──死亡率竟從1%到18%不等?；颊呓K于可以通過這些有用的數(shù)據來保護自己了。他們會問，“這家醫(yī)院的冠狀動脈搭橋手術死亡率為百分之一，為什么要在那家死亡率高達六分之一的醫(yī)院就診呢？”

很快，紐約那些死亡率較高的心臟病醫(yī)院就開始爭相改善醫(yī)療狀況，死亡率在六年間下降了83%。這些醫(yī)院的管理層終于開口詢問員工，怎樣做才能提高醫(yī)護安全。一些醫(yī)院的外科醫(yī)生說他們需要專攻心臟手術的麻醉師；另一些醫(yī)院則引進了執(zhí)業(yè)護士。有一家醫(yī)院的員工甚至舉報說，某位外科醫(yī)生根本不適合在手術臺上工作。經他接手的病人死亡率如此之高，拉低了醫(yī)院的平均水平。管理層因而要求他停止操刀心臟手術。再見了，“洪達醫(yī)生”。

安全文化打分

想象一下這個場景：一位外科醫(yī)生即將操刀開個切口，把病人右肺的液體放出來。突然，一名護士打破沉默：“等一下。我們現(xiàn)在動的是右胸還是左胸？雖然說是要動左胸，但我們動的好像是右胸?！睕]錯，這位外科醫(yī)生理應動刀的地方是左肺，但是一名實習生卻在右肺的位置上為醫(yī)生做好了準備工作。這位醫(yī)生不是別人，正是我。如果不是那位護士，我們所有人都將犯下一個嚴重的錯誤，是她救了我們大家。但并不是每家醫(yī)院都有這樣的護士，能夠將心中的質疑自信地說出來──但對于安全性而言，這種文化因素是至關重要的。

如果說有誰能夠判定一家醫(yī)院是否安全，那一定是在那兒工作的人。所以在約翰?霍普金斯醫(yī)院上班的時候，我和我的同事就在J.布萊恩?塞克斯頓（J. Bryan Sexton）的帶領下展開了一項匿名調查，調查對象包括美國60家醫(yī)院的醫(yī)生、護士、技術人員和其他雇員。調查結果顯示，在三分之一的醫(yī)院，大多數(shù)人認為他們的團隊工作做得并不好。不論是你還是我，都不會愿意去那些醫(yī)院就診，也不會愿意讓家人在那兒看病。但相較之下，在另外一些醫(yī)院卻有高達99%的員工認為他們的團隊工作相當出色。

這些調查結果與感染率及患者的治療效果有很強的關聯(lián)性。出色的團隊工作意味著更安全的醫(yī)護。公眾需要有這樣的渠道去獲知這些信息來了解美國的每一家醫(yī)院。

你們可能不信，有很多患者告訴我，他們選擇醫(yī)院的主要原因居然是因為停車方便。

裝上攝像機

病人也許不相信，但事實就是，醫(yī)生們對于自己所在領域一些已經非常完備的最佳醫(yī)療手段不一定能應用得好。一項論文刊發(fā)于《新英格蘭醫(yī)學期刊》（New England Journal of Medicine）的研究發(fā)現(xiàn)，在實際應用當中，只有半數(shù)的醫(yī)護措施遵循了循證指南。幸運的是，有一種技術手段在促進提高這種一致性方面有著奇效：攝像機。

雖說攝像機已經用于醫(yī)療體系，但通常情況下，人們并沒有用它來攝像。而回看心導管插入術、關節(jié)鏡手術和其他一些手術過程的錄像可以用于提升同行間的工作水平。對于未來的醫(yī)生而言，錄像還能成為他們的實戰(zhàn)教材。況且患者的病歷記錄通常都很短，也無法像視頻那樣捕捉到整個過程的所有細節(jié)。

享譽世界的胃腸病學家、印第安納大學（Indiana University）的道格?雷克斯（Doug Rex）就決定用拍攝視頻的方法來記錄、核查醫(yī)生們對他的病人們做結腸鏡檢查時整個過程的完成情況。一套完整、徹底的結腸鏡檢查需要對結腸的每個角落、每個裂縫進行一絲不茍、細致入微的察看，但醫(yī)生們往往是草草了事。正因為此，很多惡性腫瘤和癌前息肉都未被人察覺，等過些年到了晚期，它們便惡化擴散。

在沒有告知工作搭檔的情況下，雷克斯博士開始回看記錄他們檢查過程的視頻，測算了時間并按完成質量打出評分。在評估完第100個視頻后，他對工作搭檔說，他將拍攝記錄以后的工作過程并對其測時、評分（即使他早就這么做了）。于是，一夜間就發(fā)生了翻天覆地的變化。結腸鏡檢查的平均用時比先前增加了50%，質量評分也提高了30%。當?shù)弥腥嗽诓炜此麄兊墓ぷ鲿r，醫(yī)生們的表現(xiàn)就強多了。

同類性質的干預也已應用于洗手過程。幾年前，長島北岸大學醫(yī)院（Long Island''s North Shore University Hospital）的洗手合格率相當慘淡──低于10%。但在洗手處安裝了攝像頭以后，合格率飆升至90%以上并一直得以保持。

再來看看雷克斯博士有關攝像機的研究，他做了一次后續(xù)跟進，詢問病人是否想要檢查過程的錄像拷貝。高達81%的人表示想要，其中有64%的人還愿意為此買單。醫(yī)療過程透明是患者們一直所渴望的。

公開醫(yī)生筆記

蘇（Sue）是一名年輕的會計，她來到我的診室后，抱怨她腹痛。蘇不清楚腹痛的原因，她拋出各種猜想，“難道是因為我練了高溫瑜珈？”“還是我昨晚吃冰淇淋吃壞了肚子？”“或是和不安全性行為有關？”她說話的時候，我都在做著筆記。等我們談完之時，她一臉狐疑地看著筆記。

她問道，“你寫了些什么關于我的東西？”

蘇是擔心我將她當成一個瘋子或貪吃冰淇淋上癮的人。在我們談話的時候，我還了解到，她不太明白為什么我要推薦她做超聲波檢查，雖然我覺得自己曾跟她解釋過原因。

我決定在病人就診快結束時念那些筆記給他們聽?！拔疫€有高血壓，”一位年長的患者脫口而出，糾正了他之前的說法。另一位說，“我之前的手術實際上在右邊，不在左邊。”還有患者打斷我說，“不，我之前說的是，我服用了20毫升立普妥，不是25毫升?！比裟隳芑仡^查看自己醫(yī)生寫下的筆記，那樣做可能比我的方法還要好。尤其是如果你還能通過網絡添加自己的評論的話，那就更好了。

哈佛醫(yī)生、研究員簡?沃克（Jan Walker）和湯姆?德爾班科（Tom Delbanco）正在波士頓的哈佛醫(yī)學院和貝絲以色列醫(yī)院（Beth Israel Hospital）使用“公開的筆記”。而在我家鄉(xiāng)的醫(yī)院──賓夕法尼亞州的杰辛格醫(yī)療中心（Geisinger Medical Center）──已開始讓患者通過網絡獲知自己醫(yī)生筆記的內容。迄今為止，不論是病人還是醫(yī)生，大家都愛“公開筆記”。

別再堵住患者的嘴

雖然有很多跡象表明，醫(yī)療體系在提高透明度的路上不斷前行，但仍有一些退步的表現(xiàn)。越來越多的患者去見醫(yī)生的時候被要求在言論禁止令上簽字，保證自己將不會在網上或其它場合說一些有損醫(yī)生形象的負面言論。除此之外，如果你是醫(yī)療事故的受害者，如果你想和院方就此達成任何和解，都必須滿足醫(yī)院律師擬定的這一前提條件：即在任何公眾場合下，你都不能談論醫(yī)療事故帶給你的傷害。

我們需要就醫(yī)療事故展開更多的公開對話，而非減少溝通。那些提倡用法律禁止此類“言論禁止令”的建議并不過分，因為所謂的“言論禁止令”完全有悖于從錯誤中汲取教訓的理念，也與保護患者知情權的做法背道而馳。

政治黨派人士能就政府在改善醫(yī)療方面的作為進行辯論，但不論是通過公眾還是私人途徑，透明度是才是關鍵的先決條件。要想透明度行之有效，政府必須讓公眾擁有獲知公正、準確報告的渠道。只有這樣做才能釋放自由市場的力量，患者也才能著手選擇更好的醫(yī)治。當醫(yī)院不得不就安全標準展開競爭時，他們才會不斷提升自己、更好地為病人服務。

透明度也能有助于重樹公眾的信心。許多美國人認為醫(yī)療界已變成了一個越來越神秘、甚至有點傲慢的行業(yè)。隨著透明度的提高──以及隨之而來的責任感的提升──我們能夠解決醫(yī)療成本危機、提供更安全的醫(yī)護服務、改善公眾對我們的看法。要想做到以后不傷害患者，我們首先得做到從犯過的錯誤中汲取教訓。

（馬卡里博士是約翰?霍普金斯醫(yī)院的一位外科醫(yī)生，也是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）外科手術安全核對清單的研發(fā)者，他的著作《不負責任：醫(yī)院不會告訴你的那些事及透明度將如何改革醫(yī)療體系》（Unaccountable: What Hospitals Won''t Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care）將于本月由布魯姆斯伯里出版社（Bloomsbury Press）出版。）

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