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肌膚甲錯(cuò)非獨(dú)瘀血
Scaly dry skin is not only about blood stasis
趙赫群
1 ，
謝連娣
2
現(xiàn)代中醫(yī)臨床 2023年30卷第4期 頁碼：91-94
DOI：
10.3969/j.issn.2095-6606.2023.04.020中圖分類號(hào)： R275.02
紙質(zhì)出版日期：2023-07-30，
收稿日期：2022-04-28
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肌膚甲錯(cuò)非獨(dú)瘀血
趙赫群 ; 謝連娣 ;
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數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)
論文導(dǎo)航
摘要
“肌膚甲錯(cuò)”源于《金匱要略·血痹虛勞篇》中“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)”，通常被認(rèn)為是體內(nèi)有瘀血的一種外候。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)“肌膚甲錯(cuò)”并非只見于瘀血證患者，僅憑這一癥狀就輕易診斷，并在治療時(shí)一味選用活血化瘀法顯得過于片面?！凹∧w甲錯(cuò)”亦可見于黃汗、腸癰、肺癰、溢飲，以及熱結(jié)中焦之證等。其病機(jī)本質(zhì)為氣血失榮或津液失潤(rùn)。通過活血化瘀、益氣除濕、消癰排膿、清瀉熱結(jié)、解表散飲等不同治法，最終使氣血運(yùn)行通暢、津液輸布正常，則氣血津液得以榮養(yǎng)肌膚，“肌膚甲錯(cuò)”自愈。
譯
Abstract
The term "scaly dry skin" was first seen in Chapter for Blood Impediment and Consumptive Diseases in Jingui Yaolve (Essentials from the Golden Cabinet), which states that "blood depletion is the internal cause of scaly dry skin" . Therefore, the symptom has since been generally regarded as an external symptom of blood stasis inside the body. However, it has been discovered in clinical practices that scaly dry skin is not only found in patients with blood stasis syndrome, suggesting that it is inappropriate to provide a diagnosis based solely on this symptom alone and then choose the method of invigorating blood and removing blood stasis. Scaly dry skin can also be seen in yellow sweating, intestinal abscess, lung abscess, subcutaneous fluid retention, and the syndrome of heat accumulation in middle-jiao. Its pathogenesis is essentially lack of nourishment of qi and blood or insufficient body fluids unable to moisten and nourish the skin. Targeting at these patterns or diseases, various treatment methods should be adopted, such as invigorating blood and removing blood stasis, nourishing qi and eliminating dampness, removing abscess and evacuating pus, clearing away heat accumulation, and releasing the exterior and clearing retained fluid. The aim is to restore the free flow of qi and blood and normal distribution of body fluids, so that they can moisten and nourish the skin and remove the symptom of scaly dry skin as a result.
譯
關(guān)鍵詞
肌膚甲錯(cuò); 瘀血; 中醫(yī)典籍; 氣血津液 譯
Keywords
scaly dry skin; static blood; TCM classics; qi, blood and body fluid 譯
“病于內(nèi)必形于外”，望診作為診療過程中極為關(guān)鍵的一環(huán)，可為后續(xù)診斷和治療提供重要依據(jù)，這其中包括觀察患者皮膚色澤以及形態(tài)。“肌膚甲錯(cuò)”源于《金匱要略·血痹虛勞篇》中“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)”，后世醫(yī)學(xué)典籍中也有諸多類似描述，一般指皮膚干燥、粗糙、角化過度，使得外觀呈現(xiàn)褐色、如同鱗甲交錯(cuò)的皸裂之狀[1]。“肌膚甲錯(cuò)”的表現(xiàn)通常被認(rèn)為是體內(nèi)有瘀血的一種外候，臨床有部分患者整體辨證屬瘀血之證[2]，運(yùn)用活血化瘀法治療后可取得滿意療效，足見其正確性。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，“肌膚甲錯(cuò)”并非只見于瘀血證患者[3]，僅憑借這一癥狀就輕易診斷、并在治療時(shí)一味選用活血化瘀法顯得過于片面。既往中醫(yī)典籍對(duì)本癥狀論述較為豐富，筆者通過梳理相關(guān)條文，探討“肌膚甲錯(cuò)”之病機(jī)，為臨床辨證論治提供一定的治療思路。
譯
1 內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)
《金匱要略·血痹虛勞篇》中大黃
蟲丸的方證論治提到：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃
蟲丸主之。[4]151”后世普遍將“肌膚甲錯(cuò)”與瘀血證聯(lián)系起來，正是源于本條文中的“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)”[5]。
譯
條文詳細(xì)論述了五勞虛極之證，飲食不節(jié)、憂思過度、房事不節(jié)、過度勞累等，均可影響到營(yíng)衛(wèi)之氣，又由營(yíng)衛(wèi)波及氣血，繼而傷及經(jīng)絡(luò)，最終導(dǎo)致“經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷”，形成“干血”，即久積之瘀血。瘀血阻滯，氣津不能正常輸布；又有瘀血久留，新血不生，則各臟腑、官竅失于濡養(yǎng)，致肌膚失養(yǎng)、目失榮養(yǎng)[6]，因此，“內(nèi)有干血”的外在表現(xiàn)包括皮膚粗糙如魚鱗、雙目黯淡無光澤等。
譯
另一方面，條文中對(duì)大黃
蟲丸的功效概括為“緩中補(bǔ)虛”，即通過緩慢驅(qū)逐瘀血達(dá)到補(bǔ)虛的目的，屬攻補(bǔ)兼施，為久病血瘀的緩治方[7]。本方煉蜜和丸小豆大，丸者緩也。方中大黃、
蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬、干漆、桃仁等藥旨在大力攻逐瘀血，其中大黃用量相對(duì)偏少，且為蒸制，故與桃核承氣湯相比攻下力量較小，因虛勞日久，攻逐瘀血力量不宜太過；芍藥與地黃可滋陰養(yǎng)血，即“補(bǔ)虛”之意，因久病虛勞，耗氣傷血；諸藥合用，虛實(shí)并治，使攻而不傷正，補(bǔ)而不留瘀[8]。瘀血得除，津血得生，以榮養(yǎng)肌膚，改善“肌膚甲錯(cuò)”之癥。
譯
細(xì)辨其故，久積之瘀血使氣血津液不能榮養(yǎng)肌膚，終致肌膚失養(yǎng)而皴裂，瘀血并非導(dǎo)致“肌膚甲錯(cuò)”的直接原因，二者之間并無必然聯(lián)系；大黃
蟲丸治療“肌膚甲錯(cuò)”是通過攻逐瘀血、滋陰養(yǎng)血，使津血得復(fù)、濡養(yǎng)肌膚之路得通，而非單純的活血化瘀。因此，僅通過這一種外候就診斷血瘀證較為片面，“肌膚甲錯(cuò)”與瘀血證并無必然聯(lián)系，更不能混為一談。
譯
2 “肌膚甲錯(cuò)”非僅見于瘀血證
2.1 濕熱郁阻，肌膚甲錯(cuò)
《金匱要略·水氣病篇》[4]348－349云：“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)……此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！秉S汗之病，初期為濕邪郁于肌表，水濕郁遏，阻礙營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，營(yíng)郁而熱，致濕熱之邪交蒸于肌表，故發(fā)熱汗出。本證因汗出后陽氣外發(fā)、濕邪得清、營(yíng)熱外泄，本應(yīng)發(fā)熱后癥狀減輕，但“汗出后反發(fā)熱”，說明汗出而熱不解，正不勝邪。濕熱之邪日久不祛，阻礙氣血運(yùn)行，不能榮養(yǎng)肌膚；濕熱進(jìn)一步耗損營(yíng)血，肌膚失養(yǎng)，呈現(xiàn)“肌膚甲錯(cuò)”之狀[9]，予桂枝加黃芪湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣除濕，使水濕得散、榮衛(wèi)得通、營(yíng)血得復(fù)，則“肌膚甲錯(cuò)”及相關(guān)癥狀可解[10]。
譯
2.2 癰膿內(nèi)聚，肌膚甲錯(cuò)
《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病篇》[4]443云：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》[4]178亦云：“千金葦莖湯，治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯(cuò)，是為肺癰?！倍咭粸橐愿共烤屑泵浲礊橹饕憩F(xiàn)的腸癰，一為以發(fā)熱咳痰為主要表現(xiàn)的肺癰。雖然癰膿結(jié)聚部位有少腹與胸中的不同，但本質(zhì)均為熱毒內(nèi)聚、拘于局部，血肉腐敗成膿，營(yíng)血郁滯于里不能達(dá)于肌表，致肌膚失養(yǎng)，故二者均有“肌膚甲錯(cuò)”的癥狀表現(xiàn)[11]。分別予薏苡附子敗醬散、千金葦莖湯以消癰排膿，治療局部癰膿；同時(shí)使榮衛(wèi)得通，氣血正常運(yùn)行以濡養(yǎng)肌表，治療“肌膚甲錯(cuò)”之外候[12]。
譯
2.3 熱結(jié)在中，肌膚甲錯(cuò)
《金匱要略·婦人雜病篇》[4]516云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，有歷年，血寒積結(jié)胞門……或結(jié)熱中，痛在關(guān)元，脈數(shù)無瘡；肌若魚鱗，時(shí)著男子，非止女身?！睔庋撋?、寒冷久積、氣機(jī)郁結(jié)為婦人雜病三大病因，可涉及上、中、下三焦引起多種疾病。若影響中焦，致肝脾受累，又因個(gè)人體質(zhì)差異等導(dǎo)致病從熱化，則關(guān)元穴處疼痛；因陰津被灼，肌膚失榮，外在表現(xiàn)即為“肌膚甲錯(cuò)”。本條文雖屬婦人雜病篇，但強(qiáng)調(diào)“時(shí)著男子，非止女身”，并非婦人專有。原文中雖未提出針對(duì)本證的論治方藥，但后世醫(yī)家根據(jù)其病因病機(jī)，認(rèn)為治療時(shí)需清熱開結(jié)、固護(hù)陰津?？捎贸袣鉁惽鍨a熱結(jié)，津液得復(fù)，使津液可達(dá)于肌表，則“肌膚甲錯(cuò)”之癥自愈[13]。
譯
2.4 飲溢肌表，肌膚甲錯(cuò)
《靈樞·論疾診尺》中提到：“尺膚粗如枯魚之鱗者，水泆飲也?！北緱l文所指的是水飲病中的溢飲，為水飲流行于四肢肌肉之間，近于肌表，不能隨汗液排泄而出導(dǎo)致溢于四肢、皮膚的病證[14]。飲停肌表，使氣血津液濡潤(rùn)肌膚受限，日久肌膚失養(yǎng)即表現(xiàn)為“肌膚甲錯(cuò)”。當(dāng)解表散飲，治以大青龍湯、小青龍湯。取其因勢(shì)利導(dǎo)之意，開鬼門以祛皮膚肌表之水氣，使氣血津液能正常濡養(yǎng)肌膚，治療溢飲所致的“肌膚甲錯(cuò)”[15]。
譯
綜上所述，“肌膚甲錯(cuò)”并非僅見于內(nèi)有干血的瘀血證，亦可見于黃汗、腸癰、肺癰、溢飲，以及熱結(jié)中焦之證等。
譯
3 “肌膚甲錯(cuò)”的病機(jī)本質(zhì)
結(jié)合中醫(yī)典籍中關(guān)于“肌膚甲錯(cuò)”的諸多論述，雖有病機(jī)和其他癥狀表現(xiàn)的不同，但均出現(xiàn)“肌膚甲錯(cuò)”的外在表現(xiàn)。綜合而言，脾胃功能健運(yùn)為皮膚屏障正常提供物質(zhì)基礎(chǔ)[16]，而脾胃為氣血生化之源，亦是與津液代謝相關(guān)的重要臟腑，諸證病因均可歸結(jié)于氣血、津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常濡養(yǎng)肌膚，而致“肌膚甲錯(cuò)”。
譯
3.1 氣血失榮
氣和血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰陽者，血?dú)庵信?。”陰與陽，在人體則為血與氣[17]。氣可為機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的功能活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，正如《靈樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”血液循行于脈中，內(nèi)至臟腑，外達(dá)皮肉筋骨，循行于全身，也為全身各個(gè)組織器官的功能活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)支持[18]。《難經(jīng)校注》[19]云：“氣主呴之，血主濡之?！睔夂脱臓I(yíng)養(yǎng)作用可從多方面體現(xiàn)出來，其中就包括皮膚狀態(tài)。
譯
氣血充盈調(diào)和則皮膚表現(xiàn)為紅潤(rùn)、細(xì)膩、有光澤；而氣血虧虛失和不能濡養(yǎng)肌膚，則皮膚粗糙干燥、黯淡無光、枯槁甲錯(cuò)等[20]。還伴見眼睛干澀、頭暈乏力、心悸氣短等癥。臨床從氣血角度論治“肌膚甲錯(cuò)”，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療局限性硬皮病[21]；應(yīng)用止癢合劑可以治療血虛引起的皮膚瘙癢、干燥脫屑、粗糙肥厚[22]；應(yīng)用秦艽丸加減治療氣血不調(diào)引起的皮膚瘙癢癥等[23]。以上均從臨床角度對(duì)氣血虧虛失和致“肌膚甲錯(cuò)”給予佐證。
譯
3.2 津液失潤(rùn)
津液來源于水谷精微，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。津較清稀，液較稠厚。《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液?！苯蛞簭V泛輸布于各個(gè)臟腑、官竅，從而對(duì)全身各處起到滋潤(rùn)、營(yíng)養(yǎng)的作用[24]。劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條基礎(chǔ)上補(bǔ)充了燥邪病機(jī)，提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”[25]?！稄V瘟疫論》[26]云：“陰不足者，自然五液枯干，肌膚甲錯(cuò)。”可見津液是決定皮膚狀態(tài)是否正常的關(guān)鍵因素之一。
譯
當(dāng)津液正常濡養(yǎng)肌膚時(shí)，肌膚光澤豐潤(rùn)。若各種原因?qū)е陆蛞簝?nèi)虧，或津液運(yùn)行道路受阻，則皮膚失于濡潤(rùn)、充養(yǎng)，出現(xiàn)一系列干燥、干澀的“肌膚甲錯(cuò)”之狀。此時(shí)常伴有咽干唇燥口渴、大便秘結(jié)、少汗或無汗等其他癥狀。趙言鵬等[27]運(yùn)用三焦理論從津液運(yùn)行角度指導(dǎo)干燥綜合征的治療；宋瑋等[28]通過養(yǎng)陰潤(rùn)燥、顧護(hù)津液以論治魚鱗病，說明津液敷布正常與“肌膚甲錯(cuò)”的發(fā)生密切相關(guān)。
譯
4 小結(jié)
通過對(duì)中醫(yī)典籍的深入理解和研究，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床體會(huì)，可知諸多原因均致“肌膚甲錯(cuò)”，并非僅瘀血一種。臨床可見于各種病癥，但總體以“氣血津液不能榮養(yǎng)肌膚”為主，通過活血化瘀、益氣除濕、消癰排膿、清瀉熱結(jié)、解表散飲等不同治法，最終使氣血運(yùn)行通暢、津液輸布正常，則氣血津液得以榮養(yǎng)肌膚，“肌膚甲錯(cuò)”自愈。
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