北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽外一科出診信息
同時性轉移性直腸癌——病例點評
病例分享單位
浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肛腸外科MDT團隊
浙江省結直腸疾病診治中心
病例點評專家
醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結直腸外科 張海增教授
這是一個轉化治療的直腸癌肝轉移病例。病人原發(fā)瘤位于直腸上段，無梗阻等并發(fā)癥，環(huán)周切緣陰性，可切除，但雙肝有10枚轉移灶，潛在可切除。因為是左半結直腸癌，KRAS/NRAS/BRAF均為野生型，所以應用了mFOLFOX+西妥昔單抗雙周方案化療了4周期，療效pR。后行肝臟轉移瘤切除術及直腸癌根治術，除第Ⅵ段病灶經化療后消失外，其他9枚肝轉移灶都得到了完整切除。值得注意的是原發(fā)瘤的TRG為3級，在切除的肝轉移灶中，3枚達到pCR，3枚TRG2級，3枚TRG3級，1枚TRG4級。繼續(xù)原方案完成共6個月系統(tǒng)治療，隨訪至2019.7DFS達31個月.
毫無疑問這是一個轉化治療十分成功的案例，反映了治療團隊的多學科規(guī)范治療水平，從術前檢查、術前評估、術前治療方案的選擇、手術治療的實施、病理分析、輔助治療、隨訪等方面看都比較合理、規(guī)范，從而為病人爭取到了良好的治療結果。但是，這個病人術前雙周方案化療僅4個周期，既然效果較好，再化療2-4個周期，可能效果會更好。但更多的化療又會帶來更多的手術并發(fā)癥，所以必須平衡好風險與收益的關系。另外，對較小的轉移灶，估計化療期間會消失者，可以在必要時給予局部處理（如射頻、SBRT等），以防病灶在影像學檢查中消失，從而失去局部處理的機會。本例消失的一枚轉移灶，隨訪31個月仍未出現(xiàn)復發(fā)，說明可能已達pCR，實屬幸運。但對很多個小的轉移灶，無法局部處理者，通過術前治療使之消失，從而創(chuàng)造手術機會也是可取的。
病例點評專家
昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 李文亮教授
該例患者是結直腸癌同期肝轉移轉化治療十分成功的一例病例，證明經規(guī)范化和全程管理后，mCRC的患者是能夠獲得最佳的生存的。該患者DFS長達近3年，有治愈的可能。該病例有以下特點：
1、 患者為直腸癌（左半）合并同期肝轉移，RAS、BRAF為野生型，屬生物學行為較好的類型，為治療的成功打下了良好的腫瘤生物學基礎。
2、 所選擇的術前治療方案科學合理，符合規(guī)范，保證了治療的成功。
3、 患者經同期手術治療后，使患者達到了NED的狀態(tài)，充分說明，手術切除肝轉移，仍是肝轉移患者獲得長期生存的一條最佳路徑。同期切除并沒有增加手術的并發(fā)癥。
4、 在整個的治療全程中，十分注重MDT的理念，特別關注有無肝外轉移（EHD）的評估。
5、 在手術切除肝轉移灶時，特別注意消失病灶的處理，對消失的肝轉移灶進行盲切，術后病檢為TRG2級，仍有癌殘留，充分說明影像學的完全緩解并不代表病理學的完全緩解，為術后避免復發(fā)創(chuàng)造了機會，仍需引起外科足夠的關注和處理。
同時，該例患者是一個單中心真實世界治療的病例，仍有許多需要去證實和探討的地方，如：
1、 術前治療進行了4個療程，是否足夠？
2、 在術后輔助治療的過程，采用了西妥昔單抗的維持治療，是否對DFS 產生了很大的影響？
3、 肝轉移灶切除后病理反應率的不同，是否說明每一個肝轉移灶都有其異質性？
總之，在mCRC的診療中，MDT的全程參與，治療前后的充分評估，規(guī)范治療方案的采用，并結合每一個中心的診療經驗，mCRC患者是有可能獲得長期生存的機會。
