老師：方證對(duì)應(yīng)，即“有是證用是方”的方法，是中醫(yī)臨床經(jīng)典著作《傷寒論》和《金匱要略》的一大特點(diǎn)，也是醫(yī)圣張仲景對(duì)中醫(yī)學(xué)最重要的貢獻(xiàn)之一。大家知道，張仲景不僅首創(chuàng)了辨證論治的理論體系，而且廣搜博采，驗(yàn)證篩選了漢代以前流傳于世的數(shù)百高效經(jīng)驗(yàn)方，準(zhǔn)確的記載了每一首經(jīng)驗(yàn)方的典型的適應(yīng)證。臨床上若能正確的實(shí)行方證對(duì)應(yīng)，實(shí)質(zhì)上是在重復(fù)張仲景當(dāng)年的治病實(shí)踐，療效自然非同凡響。張仲景之后深諳方證對(duì)應(yīng)之道的著名醫(yī)家，代不乏人。如近代名醫(yī)曹穎甫著的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》便是方證對(duì)應(yīng)的典范之作，讀之如飲上池之水，百讀不厭。
江爾遜老中醫(yī)學(xué)醫(yī)伊始，便閉門(mén)苦讀仲景之書(shū)整整3年，漸至成誦。業(yè)醫(yī)之后，便奉仲景之書(shū)為圭臬，擅用經(jīng)方治療疑難重證。江老獨(dú)具特色之處是：不惟使用經(jīng)方時(shí)講究方證對(duì)應(yīng)，且對(duì)于迭經(jīng)驗(yàn)證、療效卓著的時(shí)方，恒視若經(jīng)方，亦講究方證對(duì)應(yīng)。這就是說(shuō)，江老把經(jīng)方的方證對(duì)應(yīng)引申到時(shí)方的領(lǐng)域。今選摘江老方證對(duì)應(yīng)醫(yī)案2例，其中經(jīng)方、時(shí)方各一則，供大家參考。
案一，真武湯方證《傷寒論》真武湯，本為太陽(yáng)病過(guò)汗而致少陰陽(yáng)虛、水氣內(nèi)停者設(shè)。然余1971年曾治1例心悸(西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速)患者，彝族婦女，28歲，既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證，亦未扼發(fā)汗太過(guò)之誡，惟覺(jué)陣陣心悸欲落，發(fā)時(shí)全身振顫不能自已，臥床月余。入院西醫(yī)治療數(shù)日無(wú)效。一日夜，心悸大作，家屬急呼搶救，見(jiàn)其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，及至床欄動(dòng)搖不已，但自覺(jué)不畏寒，余守〈傷寒論〉“心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地”之訓(xùn)，急予真武湯加龍骨、牡蠣。當(dāng)夜連進(jìn)2劑，振顫遂止。守方數(shù)劑，心悸振顫即未發(fā)作。
案二，香附旋覆湯方證余曾治一懸飲患者，男，21歲。偶因感受外邪，表解后，脅肋掣痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，乍寒乍熱，一日數(shù)十度發(fā)，其寒也背如水澆，其熱也背如火燎，頗似小柴胡湯證，諸藥罔效。余以其脅肋掣痛，“不可誤認(rèn)柴胡證”(吳鞠通語(yǔ))，即診為外邪引動(dòng)伏飲之香附旋覆花湯證。乃按原方(香附9g 旋覆花9g 蘇子9g 廣皮6g 法夏15g 茯苓9g 苡仁15g)，服頭煎既嘔出稀涎;越半日，寒熱脅痛逐漸消失。翌年，該患者懸飲又發(fā)。脅痛較歷次為重，略為翻身或深呼吸，則掣痛如刀刺然，臥床7日，仍服旋覆花湯。但因病重藥輕而無(wú)效，乃逕以峻逐水飲之控涎丹(水丸)1.5g吞服。不及10分鐘即如廁，傾注而下者皆為水。下后約4小時(shí)，脅肋掣痛竟消失而能起坐。
進(jìn)修生甲：“真武湯方證”在〈傷寒論〉中凡兩見(jiàn)，一見(jiàn)于太陽(yáng)病篇第82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”此為太陽(yáng)病誤汗而致陽(yáng)虛水泛之證。又見(jiàn)于少陰病篇第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！贝藶樯訇庩?yáng)虛水泛之證。案一的心悸欲落，誠(chéng)如江老所述，既無(wú)發(fā)熱惡寒之表證，亦未犯汗下太過(guò)之誡，怎能與陽(yáng)虛水泛的病機(jī)聯(lián)系得起來(lái)呢?江老因其心悸欲落的特征與真武湯的“心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地”完全符合，便急予真武湯加龍骨、牡蠣而奏捷效。臨床醫(yī)生若記不得真武湯方證的原文，只知“謹(jǐn)守病機(jī)”地進(jìn)行辨證論治，縱然費(fèi)盡了神思，分析來(lái)分析去，還是辨不出什么證型，恐怕不會(huì)想到用真武湯的。
進(jìn)修生乙：可見(jiàn)辨證論治還是有一定局限性的。
老師：辨證的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是“認(rèn)證無(wú)差”，談何容易!江老認(rèn)為，辨證作為一種臨床思維過(guò)程，不僅要受客觀因素的影響，還要受一些主觀因素——如醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平、學(xué)術(shù)流派、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及臨床思維狀態(tài)等等的制約。這樣，對(duì)于同一患者的同一疾病階段，不同的醫(yī)生就可能得出不同的辨證結(jié)論。辯證法認(rèn)為差異就是矛盾，這是辨證論治體系無(wú)法解決的。
再說(shuō)選方。江老認(rèn)為，即使辨證結(jié)論完全一樣，選方也可能不同，為什么呢?因?yàn)楦鶕?jù)辨證結(jié)論確立相應(yīng)的治法之后，可供選擇的方劑絕不止一首。
實(shí)習(xí)生甲：中醫(yī)學(xué)不是要求以法統(tǒng)方嗎?
老師：以法統(tǒng)方，說(shuō)時(shí)容易做時(shí)難。既然一種治法可統(tǒng)率同類(lèi)的許多方劑，到底哪一首是高效方呢?有人說(shuō)，只要加減化裁得當(dāng)，每一首效果都好，果真如此嗎?實(shí)際情形是：千方易得，一效難求。江老經(jīng)常愛(ài)說(shuō)的一句話是：條條道路通羅馬，并非每一條都是捷徑。
進(jìn)修生甲：江老言下之意，方證對(duì)應(yīng)就是一條捷徑。
老師：對(duì)!江老曾對(duì)門(mén)人說(shuō)：大約張仲景當(dāng)年也曾顧念到辨證論治有時(shí)難落到實(shí)處吧，所以他在糾正辨證論治的同時(shí)，又著力推出了方證對(duì)應(yīng)。江老積60年的臨床實(shí)踐得知，辨證論治有時(shí)捉襟見(jiàn)肘，需要方證對(duì)應(yīng)來(lái)彌補(bǔ)。
進(jìn)修生甲：為了走好方證對(duì)應(yīng)這一條捷徑，就得死記硬背仲景之書(shū)嗎?
老師：江老強(qiáng)調(diào)，〈傷寒論〉中凡有方劑的條文，必須背得滾瓜爛熟。這樣下苦工夫，看似笨拙。然則養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)，用時(shí)信手拈來(lái)，療效好，病人滿意，自己也高興。享受苦中之樂(lè)，原是醫(yī)者的一種境界。
我學(xué)用方證對(duì)應(yīng)之法，迅速治愈過(guò)不少頑固性頭痛?！磦摗地赎幉∑?78條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！敝灰^痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，我均使用吳茱萸湯的原方，能迅速止痛止嘔，且較長(zhǎng)時(shí)間不再?gòu)?fù)發(fā);即使偶爾復(fù)發(fā)，頭痛亦較輕，再投原方仍奏捷效。而關(guān)于吳茱萸湯證的病機(jī)，古今醫(yī)家皆歸結(jié)為肝胃寒凝、濁陰上逆。這無(wú)疑是完全正確的。但我治愈的不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身癥狀和舌脈，有的還伴見(jiàn)一冷熱象。若不走方證對(duì)應(yīng)這一條捷徑，是不會(huì)想到使用吳茱萸湯的。
進(jìn)修生乙：案二是時(shí)方的方證對(duì)應(yīng)，用的是〈溫病條辨〉的香附旋覆花湯，此方我很陌生。
老師：香附旋覆花湯出自〈溫病條辨〉下焦篇第41條：“伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無(wú)寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)為柴胡證，香附旋覆花湯主之?！眳蔷贤ㄗ宰。骸鞍捶?、濕溫、積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即〈金匱〉水在肝而用十棗之證。彼因里水久積，非峻攻不可;此因時(shí)令之邪，與里水新博，其根不固，不必用十棗之大峻。只以香附、旋覆花善通肝絡(luò)而逐脅下之飲，蘇子、杏仁降肺氣而化飲，所謂建金以平木;廣皮、半夏消痰飲之正，茯苓、苡仁，開(kāi)太陽(yáng)而合陽(yáng)明，所謂治水者必實(shí)土，中流漲者升支河之法也?！?/p>
江老潛心研究有年，認(rèn)為香附旋覆花湯證與〈傷寒論〉小柴胡湯證均屬于少陽(yáng)病的范疇，其病位均在三焦。凡無(wú)形之邪氣客于少陽(yáng)，偏于半表，則為寒熱往來(lái)，胸脅苦滿之小柴胡湯證;凡有形之水飲停聚胸脅，偏于半里，則為“發(fā)作有時(shí)，心下痞，硬滿引脅下痛”的十棗湯證，輕者為時(shí)方香附旋覆花湯證，此證臨床十分常見(jiàn)，典型者為滲出性胸膜炎、胸腔積液，非典型者有慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等其特征性癥狀為：胸脅掣痛——不是脹痛、刺痛、隱痛，而是牽掣作痛，不動(dòng)則不痛或痛輕，移動(dòng)體位則疼痛加重。江老治愈此證不知凡幾，方能有此創(chuàng)新性的理性認(rèn)識(shí)。
實(shí)習(xí)生乙：對(duì)于時(shí)方的方證對(duì)應(yīng)，江老還有哪些成功的經(jīng)驗(yàn)?
老師：前面說(shuō)過(guò)，江老創(chuàng)造性的把張仲景的方證對(duì)應(yīng)引申到時(shí)方的領(lǐng)域，對(duì)于迭經(jīng)驗(yàn)證，療效卓著的時(shí)方，恒視若經(jīng)方，且客觀、準(zhǔn)確地記載其典型的適應(yīng)證，并傳授門(mén)人，公諸醫(yī)界。如治療胃脹虛痛(相當(dāng)于十二指腸潰瘍)——胃脘饑時(shí)痛，得食暫安者，歸脾湯主之;痛而兼脹者，合丹參飲;便血不止者，加三七粉，藥汁送服。治痰熱壅肺傷津危證——痰涎膠黏上涌，咳嗆氣急，豁痰丸主之，方中重用鮮竹瀝。治風(fēng)寒咳嗽，金沸草散主之;兼喘者合三拗湯;遷延纏綿者合止嗽散等等。
需要說(shuō)明的是，江老推崇方證對(duì)應(yīng)，絕無(wú)貶低辨證論治之意。他認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)與辨證論治都是張仲景創(chuàng)立的，本有互補(bǔ)之妙，而無(wú)對(duì)峙之情。兩者分道揚(yáng)鑣則俱傷，合而用之則最美。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，下次再討論。
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