點擊上方“孫鋒醫(yī)生”可以訂閱哦！
1、患者的選擇
患者的選擇需要根據(jù)MRI、CT、肛內(nèi)超聲、硬直腸鏡和指檢的結(jié)果。特別是麻醉下指診對于評估腫瘤活動性、腫瘤與肛周擴約肌間的關(guān)系和最終決定手術(shù)術(shù)式非常重要。最近有綜述表明經(jīng)括約肌間切除 （intersphincteric resection, ISR）應(yīng)當(dāng)用于 T1-3、腫瘤距肛緣 30-35 毫米內(nèi)，伴或不伴肛門內(nèi)擴約?。↖AS）侵犯。
圖（1）：ISR的適應(yīng)癥
ISR 的絕對禁忌是：
T4 腫瘤、肛門外擴約?。‥AS）侵犯、指診顯示腫瘤固定、低分化腫瘤、術(shù)前擴約肌功能差、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和存在精神疾病。
2、手術(shù)技術(shù)
ISR 首次由 Schiessel 醫(yī)師在 1994 年提出，沿著 IAS 和 EAS 間的解剖平面進(jìn)行切除，目的是增加擴約肌保留，避免低位直腸癌永久造口。
手術(shù)包括腹部和會陰二個部分：
1、腹部手術(shù)首先分離腸系膜下血管上的腹膜，分離左結(jié)腸系膜與筋膜，暴露左結(jié)腸動脈后立即行腸系膜下靜脈和下動脈高位結(jié)扎。
2、血管結(jié)扎后，分離乙狀結(jié)腸和直腸周圍腹膜皺襞，分離乙狀結(jié)腸系膜、直腸系膜與筋膜，沿直腸系膜平面繼續(xù)切除。有時還需要游離結(jié)腸脾曲。
圖（2）：示手術(shù)步驟
3、系膜筋膜分離后，切除左側(cè)結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜和直腸系膜，移出筋膜完整的標(biāo)本，同時也會最大程度的切除淋巴結(jié)。腹腔鏡、開腹和機器人切除都可用于腹部切除。
4、 會陰切除手術(shù)要求患者高截石位，自固定拉鉤暴露會陰，1 毫克腎上腺素溶于 20 毫升鹽水，多點注入肛門粘膜下，減少出血便于擴約肌間切除。環(huán)周切開肛門粘膜，切開位置至少距 T1 腫瘤遠(yuǎn)端 1 厘米、T2-3 腫瘤 2 厘米，以便切除全直腸壁和部分 / 全部 IAS（如圖 2）。荷包縫合關(guān)閉肛門阻止腫瘤細(xì)胞經(jīng)會陰彌散。
5、直視下繼續(xù)沿擴約肌間隙向頭端切除，與腹部 TME 平面相接，標(biāo)本通常經(jīng)肛取出。然后行直腸肛門吻合恢復(fù) GI 連續(xù)性。吻合類型多種如 J 型貯袋、T 型貯袋或直接結(jié)腸肛管吻合，選用何種方式主要依據(jù)手術(shù)醫(yī)師個人偏好。
6、最后進(jìn)行改道結(jié)腸造口或回腸造口。
圖（3）：顯示擴約肌間切除的經(jīng)會陰手術(shù)部分，A: Akagi 等；B: Saito 等
ISR 共有三種類型：部分、次全切和全切，依據(jù) IAS 切除程度進(jìn)行區(qū)分。部分 ISR 是 IAS 上三分之一切除，次全切 ISR 是切除 IAS 的三分之二，全 ISR 是完全切除 IAS。聯(lián)合切除 EAS 有時用于腫瘤可能已侵入擴約肌間隙或是外擴約肌。ISR 不同于傳統(tǒng)的超低位前切除后的結(jié)直腸吻合，因為 ISR 的特征是沿擴約肌間平面切除內(nèi)擴約肌。
圖（4）：部分內(nèi)括約肌切除
圖（5）：全內(nèi)括約肌切除
3、早期術(shù)后結(jié)果
手術(shù)死亡率波動于 0%-1.7%，術(shù)后并發(fā)癥 8%-64%。并發(fā)癥的主要原因是吻合口漏、吻合口狹窄、瘺形成、盆腔膿腫、切口合并癥、出血和腸梗阻。吻合口漏與術(shù)后吻合口狹窄、癌癥復(fù)發(fā)、術(shù)后功能差、增加手術(shù)死亡率有關(guān)。
有 meta 分析顯示累積并發(fā)癥發(fā)生率 25.8%，吻合口漏發(fā)生率 9.1%、盆腔膿腫發(fā)生率 2.4%。Akagi 等報告 Dindo II 級并發(fā)癥發(fā)生率 12%，吻合口漏 5.6%，而 Saito 報告吻合口漏發(fā)生率為 10%。
4、腫瘤學(xué)結(jié)果
Tilney 和 Tekkis 通過文獻(xiàn)搜索鑒定了 ISR 后的腫瘤學(xué)結(jié)果，局部復(fù)發(fā) 9.5%，平均 5 年生存 81.5%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 9.3%。Martin 等報告陰性遠(yuǎn)端切緣平均需 17.1 毫米，96% 患者獲得 CRM 陰性切緣，97% 患者 R0 切除；中位隨訪 56 個月，總的局部復(fù)發(fā) 6.7%，5 年無病生存 78.6%，5 年總生存 86.3%。
2013 年發(fā)表了一項大型前瞻性研究，招募 124 例低位直腸 T1-3 腫瘤患者，未行術(shù)前化放療（CRT）。結(jié)果顯示總的術(shù)后復(fù)發(fā)率 16.1%，局部復(fù)發(fā) 4.8%，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2.4%，2.4% 的患者盆底復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 10.5%；比較同時代進(jìn)行的 ISR 和 APR 腫瘤學(xué)結(jié)果，ISR 后的總的無復(fù)發(fā)生存和局部復(fù)發(fā)率與 APR 相似。
Saito 的前瞻性研究中招募 199 例患者，接受 ISR 治療，25% 患者接受了新輔助 CRT，20.6% 患者同時接受了 EAS 切除。中位隨訪 6.5 年，肺轉(zhuǎn)移 14.1%，局部復(fù)發(fā)伴 / 不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 13.6%，肝轉(zhuǎn)移 7.5%，多處復(fù)發(fā) 4.5%。陽性 CRM 高達(dá) 19.6%，預(yù)期 7 年總生存、無病生存和局部無復(fù)發(fā)生存分別為 78%、67% 和 80%。但是這項研究中納入了 T4 腫瘤。
大多數(shù)比較 LAR、APR 和 ISR 的研究，結(jié)論都是腫瘤學(xué)結(jié)果沒有明顯不同，只有 Saito 報告 APR 的 5 年總生存差于 ISR。一項研究中 ISR、LAR 和 APR 組患者分別為 77、68 和 33 例，各組總復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)率、5 年局部無復(fù)發(fā)生存均無明顯差異。ISR 組 5 年總生存 76.4%，優(yōu)于 APR 組 51.2%，與 LAR 組 80.7% 相似，這可能與 APR 組進(jìn)展期患者較多有關(guān)。
根據(jù) TNM 分期，ISR 組的 I、II、III 期患者的 5 年總生存分別為 90.0%、79.8% 和 65.6%；ISR、LAR 和 APR 組的 III 期患者 5 年總生存預(yù)估為 65.6%、56.3% 和 33.3%。這些長期結(jié)果說明 ISR 的腫瘤學(xué)結(jié)果非常不錯。然而ISR 后 T3 腫瘤和切緣陽性患者更易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。
CRM 是非常強的預(yù)測局部復(fù)發(fā)因素，陽性 CRM 患者的總生存、無病生存和局部無復(fù)發(fā)生存明顯差于 CRM 陰性患者。其它導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的因素包括未分化腫瘤、術(shù)前 CA199 超過 37U/mL，病理上淋巴結(jié)為 N1 或 N2 且分化差的腫瘤。
5、功能性結(jié)果：生活質(zhì)量
術(shù)后肛門功能是低位直腸癌擴約肌保留手術(shù)臨床結(jié)果的重要標(biāo)志，但只有幾項研究報告了短期術(shù)后結(jié)果。ISR 后肛門靜息壓力不能迅速完全恢復(fù)，需要逐漸恢復(fù)；最大擠壓壓力則不受影響?？傊亻T功能需要隨時間延長逐漸改善。
（1）K?hler 等報道 ISR 后靜息肛門壓力減少 29%，擠壓壓力在術(shù)后 12 個月恢復(fù)至術(shù)前水平；Martin 報告患者平均每天排便次數(shù) 2.7，接近一半患者排便正常，1/3 大便失禁，23.8% 排氣失禁，18.6% 存在便急；Denost 等報告一半患者功能良好，39% 有輕微便失禁，11% 嚴(yán)重便失禁。
（2）Saito 等報告 199 例患者長期功能性結(jié)果，便次 4.0±3.7/ 天，瘺口關(guān)閉后 5 年時中位 Wexner 評分 8.5，約 50% 有排便截斷、排氣失禁，30% 有大便失禁，1/4 有排空困難。男性、術(shù)前 CRT 是預(yù)測排便控制差的因素，手術(shù)類型不影響長期功能性結(jié)果。Ito 的報告也支持術(shù)前 CRT 對肛門功能影響最大，而 Yamada 的研究則顯示患者手術(shù)時年齡是唯一術(shù)后便失禁風(fēng)險因素。
（3）Bretagnol 等報告與直接結(jié)腸直腸吻合相比，行 J 型貯袋重建明顯改善便頻、便急、Wexner 評分和便失禁嚴(yán)重性評分。Denost 等報告 ISR 后便失禁的風(fēng)險因素與腫瘤水平、吻合高度直接相關(guān)，為了獲取良好排便控制，需要腫瘤距肛直腸環(huán) 1 厘米以上，吻合口距肛緣 2 厘米以上。
（4）最近一項研究比較 ISR 和 LAR 后功能性結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后排便功能如排便頻度、有無便急、區(qū)分排氣和肛周皮膚癢感等方面，二組患者相似，Wexner 評分 LAR 組更低，但二組的便失禁生活質(zhì)量評分（FIQL）沒有不同。
（5）Bretagnol 等采用 SF-36 和 FIQL 問卷比較 ISR 和傳統(tǒng)結(jié)直腸吻合患者的生活質(zhì)量（QoL），未發(fā)現(xiàn)二組的體力、精神評分有區(qū)別。Saito 等報告 ISR 伴或不伴 EAS 切除的患者 5 年時狀態(tài)好于或等于術(shù)前，而術(shù)前 CRT 患者長期隨訪結(jié)果顯示 FIQL 生活質(zhì)量評分明顯下降。
結(jié)語
ISR 是經(jīng)典手術(shù)方法的可替代選擇，用于治療低位直腸癌。文獻(xiàn)顯示 ISR 適用于 T1-3 腫瘤，位于肛緣內(nèi) 30-35 毫米，伴或不伴 IAS 侵襲，腫瘤學(xué)結(jié)果與 LAP 和 APR 可比，生活質(zhì)量可接受。APR 可用于局部進(jìn)展期腫瘤。
在今天分享的最后，讓我們一起來回顧一下上次學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容，請點擊鏈接：《精品文摘︱低位直腸癌手術(shù)實戰(zhàn)技術(shù)（1）：導(dǎo)論》
待續(xù)。。。
本文來源：丁香園
原題目：《手把手教程：低位直腸癌外科治療》
歡迎大家在本文右下角寫留言。
您如果覺得有用，別忘了收藏。
“孫鋒醫(yī)生”訂閱號（dr-sunfeng）的專業(yè)粉絲已經(jīng)超過10000人，歡迎掃描下方二維碼、馬上加入粉絲的大家庭！
著力傳遞嚴(yán)肅醫(yī)學(xué)科普，用心打造快樂醫(yī)學(xué)教育
