今年年初，JVS雜志刊登了美國(guó)SVS協(xié)會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈疾病治療指南的更新。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄性疾病的診治，目前國(guó)內(nèi)血管外科醫(yī)師重視度仍有欠缺。2022年6月17日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)第四屆學(xué)術(shù)年會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院陳忠教授對(duì)該指南進(jìn)行了深入解讀，并呼吁血管外科醫(yī)師對(duì)這類疾病給予更多關(guān)注。
較之2011年協(xié)會(huì)（SVS）發(fā)表的關(guān)于頸動(dòng)脈疾病治療的指南，本次指南較前有了更新和擴(kuò)增，主要內(nèi)容包括：在低風(fēng)險(xiǎn)患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切剝脫術(shù)是否比最大限度藥物治療更優(yōu)？對(duì)于有癥狀且狹窄率超過50％的低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄的患者，是否更推薦頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，而非經(jīng)股動(dòng)脈支架置入術(shù)？急性腦卒中患者頸動(dòng)脈重建的時(shí)機(jī)？無癥狀患者頸動(dòng)脈狹窄的篩查？頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈合并疾病患者的最優(yōu)治療順序？陳忠教授也將針對(duì)這幾方面進(jìn)行詳盡介紹。
方法學(xué)
使用GRADE評(píng)分法對(duì)證據(jù)的確定性（置信度）進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)建議的等級(jí)進(jìn)行評(píng)分。GRADE系統(tǒng)已被100余其他機(jī)構(gòu)用于證據(jù)評(píng)估，而SVS對(duì)其稍調(diào)整后將證據(jù)確定性分級(jí)為A、B和C，分別對(duì)應(yīng)高、中、低。
1、低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，是否建議采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)而非最大限度藥物治療？
對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低且狹窄>70％（超聲CTA／DSA證實(shí)）無癥狀頸動(dòng)脈分叉動(dòng)脈粥樣硬化患者,為了長(zhǎng)期預(yù)防卒中和死亡，推薦頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)聯(lián)合BMT（最佳藥物治療），這優(yōu)于單獨(dú)最大限度藥物治療。（證據(jù)層級(jí)：1B）
2、低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是否更推薦接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，而非經(jīng)股動(dòng)脈支架置入術(shù)？
建議狹窄率>50％癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的低危／中危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，優(yōu)先于經(jīng)股動(dòng)脈支架植入術(shù)。（證據(jù)層級(jí)：1A）
越來越多的證據(jù)表明，在出現(xiàn)一過性腦缺血（TIA）或黑矇患者中：若在14天內(nèi)進(jìn)行CEA治療，則有助于患者最大獲益。相關(guān)的自然病程研究表明，在發(fā)生TIA之后的48小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)癥狀的概率為5％～8％，之后的72小時(shí)內(nèi)為4％～17％，之后7日為8％～22％，之后14日為11％～25％。
急性卒中通常與顱內(nèi)血管的栓塞或血栓形成相關(guān)。因此，需要及早識(shí)別那些顱內(nèi)血管閉塞的患者，并盡快恢復(fù)患者顱腦的血供。疾病的治療應(yīng)更多傾向于先解除影響供血面積大的血管的堵塞。但是，只有15％的急性卒中患者會(huì)在6小時(shí)內(nèi)接受急診手術(shù)。然而，隨著診斷和治療技術(shù)的改進(jìn)，神經(jīng)介入領(lǐng)域?qū)＜乙呀?jīng)延長(zhǎng)了該治療窗口期。
對(duì)許多處在6小時(shí)窗口期以外的患者，治療主要是針對(duì)頸動(dòng)脈分叉處的狹窄病變而非恢復(fù)顱內(nèi)循環(huán)，其首要目的是防止卒中復(fù)發(fā)，而不是重建閉塞的顱內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)。
急性腦缺血持續(xù)時(shí)間超過6小時(shí)的輕中度缺血患者，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解后，可以考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈重建。如果延遲>14天后進(jìn)行重建，可能會(huì)使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加10％～20％。
對(duì)于暫時(shí)穩(wěn)定的腦卒中（改良Rankin評(píng)分0～2分），有癥狀且狹窄>50％的患者，推薦在患者神經(jīng)癥狀穩(wěn)定的情況下，盡快進(jìn)行頸動(dòng)脈重建，最佳時(shí)機(jī)在癥狀出現(xiàn)48小時(shí)～14天之間。（證據(jù)層級(jí)：1B）
對(duì)于在出現(xiàn)癥狀后14天內(nèi)重建頸動(dòng)脈的患者，更推薦CEA，優(yōu)于CAS（證據(jù)層級(jí)：1B）
改良的Rankin量表
1）盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)
患者有由腦卒中引起的某些癥狀，無論是身體上或是認(rèn)知上的（比如影響到講話、讀書、寫字；或身體運(yùn)動(dòng)；或感覺；或視覺；或吞咽；或情感），但可繼續(xù)從事所有腦卒中以前從事的工作、社會(huì)和休閑活動(dòng)。
用于區(qū)分級(jí)別1和2（見下）的關(guān)鍵問題可以是，“是否有些事情你過去經(jīng)常做，但直到腦卒中以后你不能再做？”。頻率超過每月一次的活動(dòng)被認(rèn)為是經(jīng)常（usual）活動(dòng)。
2）輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助
3）中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助
4）重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要
患者需要其他人幫助打理日常生活，無論是行走、穿衣、去衛(wèi)生間或吃飯?；颊咝枰刻煺湛粗辽僖淮?、通常是二次或更多次、或必須和看護(hù)者住得很近。
為區(qū)分級(jí)別4和5（見下），考慮患者是否能夠在一天當(dāng)中，常規(guī)單獨(dú)生活適當(dāng)?shù)臅r(shí)間。
雖然不需受過培訓(xùn)的護(hù)士，但需要有人整個(gè)白天和夜間數(shù)次照看。
強(qiáng)調(diào)
大量證據(jù)表明，急性卒中后早期（<2周）進(jìn)行CEA治療優(yōu)于延遲4～6周的干預(yù)治療。關(guān)于急性卒中患者接受CAS治療（時(shí)機(jī)）的相關(guān)數(shù)據(jù)很少，無法就CAS對(duì)頸動(dòng)脈病變所致急性卒中的獲益給出任何重要結(jié)論。目前，CEA是穩(wěn)定期腦卒中及頸動(dòng)脈分叉處狹窄>50％患者的首選手術(shù)方法。
4、無癥狀患者頸動(dòng)脈狹窄的篩查
是否建議在普通人群中篩查無癥狀頸動(dòng)脈狹窄？
對(duì)于不存在腦血管癥狀或者不存在頸動(dòng)脈明確危險(xiǎn)因素的個(gè)體，不建議進(jìn)行常規(guī)頸動(dòng)脈狹窄篩查。（證據(jù)層級(jí)：1B）
是否建議高危無癥狀患者進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄篩查？
在特定的高危無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者中，建議對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行篩查，特別是對(duì)于愿意在發(fā)現(xiàn)明確頸動(dòng)脈狹窄后考慮頸動(dòng)脈重建的患者。（證據(jù)層級(jí)：2B）
無癥狀患者頸動(dòng)脈狹窄篩查的最佳影像學(xué)檢查是什么？
對(duì)于正在進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄篩查的無癥狀患者，推薦在經(jīng)認(rèn)證的血管檢查中心進(jìn)行多普勒超聲檢查，而不是CTA、MRA或其他成像方式。（證據(jù)層級(jí)：1B）
什么是高危人群？
對(duì)于無癥狀的有頸動(dòng)脈狹窄高風(fēng)險(xiǎn)因素患者，推薦進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄篩查。特別是有意愿在一旦發(fā)現(xiàn)明顯頸動(dòng)脈狹窄后考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈重建的患者。（證據(jù)層級(jí)：2B）
5、頸動(dòng)脈合并冠狀動(dòng)脈疾病的最佳治療順序是什么？
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