早于150年前Armand Trousseau就首次報道了血栓性靜脈炎作為內(nèi)臟惡性腫瘤的一個表象，癌癥對血液凝固的影響對醫(yī)療服務(wù)提供者的巨大挑戰(zhàn)。
作者：劉東伯，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心
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凝血級聯(lián)系統(tǒng)的紊亂可以表現(xiàn)為血栓、出血和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），這些表現(xiàn)在癌癥患者中如影隨形，對腫瘤的治療、預后和患者的生活質(zhì)量有很大影響。
靜脈血栓包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
請記住這些有用的數(shù)字
癌癥患者發(fā)生靜脈血栓的風險是非癌癥患者的6倍。
癌癥患者占所有新診斷靜脈血栓患者總數(shù)的20%多。
癌癥患者第一位死因是癌癥本身，第二位就是血栓。
大約25%的癌癥患者會因為出血或靜脈血栓復發(fā)需要再次入院。
腫瘤的負荷越大，形成血栓的風險越高。而血栓可以作為腫瘤侵襲性和不良預后的指標，具有血栓的癌癥患者的死亡率是沒有血栓患者死亡率的2.2倍。
腫瘤患者血栓的高危因素
患者層面：年齡；貧血；腎臟和肺部疾病。
腫瘤層面：原發(fā)部位；病理亞型；腫瘤的自然病程。
血栓在不同腫瘤發(fā)生率如下：原發(fā)腦部腫瘤（47%），胰腺癌（19.2%），胃癌（15.8%），肺癌（13.9%）。血液系統(tǒng)腫瘤，特別是淋巴瘤也風險比較高。
自然病程：在確診后的前三個月形成血栓風險最大。
治療層面：留置導管；全身化療；對癥支持治療（EPO的應(yīng)用；血小板輸注）。
化療會增加血栓形成風險2-6倍；中央置管的應(yīng)用也增加了血栓形成風險；沙利度胺和來那度胺與地塞米松合用的時候；抗血管藥物的應(yīng)用；EPO的應(yīng)用；血小板輸注。
說了這么多，不可能面面俱到，有一個科學、簡單的量表評估癌癥患者血栓風險才是王道。
一表在手，評估不愁。
ASCO指南和NCCN指南以及ESMO指南發(fā)布了血栓風險評估量表來找到那些最高危的血栓風險患者。
風險評分（Khorana評分）來自于一項2701位患者的研究得來，隨后在1365例患者的另一項研究中得到驗證可行。隨后此評分量表得到廣泛應(yīng)用。
上述量表可以用于患者教育，篩查和預防。低危0分 中危1-2分 高危≧3分。
住院腫瘤患者預防 目前指南建議如下：
1、對于住院的癌癥患者、內(nèi)科急癥患者或活動能力下降的患者，在沒有禁忌癥的情況下建議采用藥物預防血栓形成。
2、在不存在額外風險因素的情況下，住院腫瘤患者可能需要考慮靜脈血栓預防。
3、目前來說還沒有充分的證據(jù)支持對接受微創(chuàng)或短期化療輸注或接受干細胞移植的患者進行藥物預防血栓形成
接受手術(shù)腫瘤患者的血栓預防 目前指南推薦如下：
除非有禁忌癥存在，所有接受大手術(shù)的腫瘤患者均應(yīng)考慮采用肝素或低分子肝素進行血栓預防。
采用藥物預防的時間一般為7-10天。而對于腹部或盆腔腫瘤大手術(shù)的患者，如果患者具有高危因素，比如活動受限，肥胖，既往靜脈血栓病史或其他危險因素，血栓藥物預防時間考慮用到4周。
腫瘤合并血栓的用藥選擇和用藥時間
腫瘤患者合并血栓的首選藥物為低分子肝素。理想的抗凝時間存在爭議，目前共識認為至少抗凝持續(xù)6個月。
6個月后是否需要繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素，需要評估如下危險因素：轉(zhuǎn)移或疾病進展，持續(xù)接受全身化療。具有這些風險因素的患者，血栓復發(fā)風險較高，可以在6個月之后繼續(xù)采用抗凝處理。
臨床上處理腫瘤合并血栓的難題
1、血小板減少腫瘤患者合并血栓。
血小板計數(shù)≧50×109/L的腫瘤合并血栓患者，需要接受足量的抗凝治療，而不需要采用血小板輸注。
血小板<>×109/L的腫瘤合并血栓患者，需要給予血小板輸注后恢復到≧50×109/L再使用足量的抗凝治療。
如果不能進行血小板輸注，可考慮置入可回收的下腔靜脈濾器，血小板恢復后再考了抗凝。
2、復發(fā)血栓的處理
對于初始使用華法林抗凝的患者，如出現(xiàn)血栓復發(fā)，建議換用低分子肝素治療。
對于初始使用低分子肝素抗凝的患者，如出現(xiàn)血栓復發(fā)，建議增加劑量25%。
3、中心靜脈置管的處理
目前隨機對照研究沒有顯示出中心靜脈置管患者藥物血栓預防的益處，所以目前抗凝處理并不常規(guī)推薦。
4、直接口服抗凝藥
直接口服的抗凝藥包括IIa因子抑制劑和Xa因子抑制劑，這些藥物目前還在研究當中。雖然口服方便，但目前發(fā)表的共識并不推薦在腫瘤患者中應(yīng)用。
5、下腔靜脈濾器使用
指南建議對于有絕對抗凝禁忌癥或者盡管經(jīng)過足量的低分子肝素治療仍有血栓進展的患者才可以考慮下腔靜脈濾器植入。
外文共識和指南僅供參考，建議結(jié)合中國版指南對比閱讀
圈圈也來說兩句：光是血栓一個詞，你可能根本想象不到有多嚴重！當然，要命的不是血栓，而是血栓栓塞。
簡單來說，血栓就是各種原因造成血液高凝、血液流動緩慢、血管壁破了一小塊，然后就在那個地方結(jié)成了一個團塊。變成了一個栓子。
出現(xiàn)以下癥狀懷疑有血栓：
可能是下肢深靜脈血栓的癥狀：單側(cè)肢體或者鎖骨上區(qū)腫脹、下肢局部觸痛或紅斑、肢體疼痛、持續(xù)性小腿抽筋。
如果這個栓子一直在那個地方也沒什么大問題，壞就壞在它會脫落。
如果栓子脫落了，隨著血液循環(huán)到達肺血管里，肺部的氣體交換就會受到影響，嚴重的話肺部組織就很可能會缺血、壞死，造成機體缺氧。
肺栓塞的可能癥狀：
如果下肢的血栓掉落，隨著血液循環(huán)到達肺部，出現(xiàn)肺栓塞，那么就有可能出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、心跳加快、胸痛、咳血、低血壓、輕度頭痛、煩躁不安等。
因此，腫瘤患者如果出現(xiàn)以上癥狀需要警惕血栓和肺栓塞，如果高度懷疑血栓或者，可以做下肢B超、血常規(guī)、D-二聚體、血清肌酐、心電圖、胸片、肺動脈造影等檢查明確病情。
