Retrograde semi-retrieval technique---modified solumbra technique for thrombectomy
作者 | 魏銘、李宏
天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科
血管內(nèi)治療急性缺血性卒中已經(jīng)成為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的治療技術(shù)。多重神經(jīng)血管裝置的結(jié)合使用可以為技術(shù)的改良提供更多的可能性。我們描述了一種改良的取栓技術(shù)使用遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管（DIC）在取栓之前半回收取栓裝置。這項(xiàng)技術(shù)的成功運(yùn)用涉及回拉DIC支架完全釋放，前推DIC部分的回收支架。使支架在取栓之前形成錐形，更好的嵌合和固定血栓、縮短取栓行程，同時(shí)減少血管內(nèi)皮的損傷。該項(xiàng)技術(shù)可作為血栓切除術(shù)的一個(gè)有益的選擇提高取栓效率。
Abstract
The endovasculartreatment of acute ischemic stroke has become a standard procedure. Thecombination of multiple neuroendovascular devices provides more possibilities for the improvement of thrombectomy technique. We describe a modified retrievaltechnique using a distal intracranial catheter（DIC）for the semi-retrievalof stentriever during the thrombectomy procedure. The retrograde semi-retrievaltechnique involves completely unfolding of the stent retriever by pulling a Navien catheter and the partial resheath of a retrievable stent forming atapered configuration by pushing the Navien catheter, which led to a embeddingof thrombi into the strut, a securing of the clot within the stent, and ashorter distance for the clot to travel. This technique may lessen theoccurrence of thrombus fragmentation and the injury of vessel wall. Theretrograde semi-retrieval technique is an optional thrombectomy technique thatmay improve the efficiency of this procedure in the treatment of acute ischemicstroke.
關(guān)鍵詞：機(jī)械血栓切除，支架取栓裝置，缺血性卒中，遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管
Key Words : Mechanical thrombectomy, Stent retriever, ischemic stroke, distal intracranialcatheter
前言
支架血栓切除已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于急性缺血性卒中的治療。術(shù)中血栓的移位或血栓碎屑的產(chǎn)生可能導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥[1]，這是取栓手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，潛在的破壞側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生不良的臨床后果[2]結(jié)合使用支架和輔助技術(shù)特別是遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管的直接抽吸經(jīng)常被用來(lái)改善再通效率降低血栓脫落并發(fā)癥[3]。在取栓的過(guò)程中，由于血栓至DIC尖端的行程較長(zhǎng)，在移動(dòng)支架時(shí)仍有可能產(chǎn)生血栓的移位或血管內(nèi)皮的損傷。事實(shí)上，使用DIC除了血栓抽吸的作用之外還可能具有其他的有益作用。例如，靠保持支架導(dǎo)絲的張力支架在遠(yuǎn)端錨定并保持穩(wěn)定DIC可以容易的前進(jìn)。DIC的這一特點(diǎn)可以在血栓切除之前被充分的利用。據(jù)此，筆者設(shè)計(jì)了一種改良的solumbra技術(shù)，在取回支架血栓復(fù)合體之前，推進(jìn)DIC部分的回收支架，而不是完全的依靠拉支架進(jìn)行取栓，這被稱為逆向半回收技術(shù)。
技術(shù)描述
首先Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管盡可能的上遠(yuǎn)為放置支架提供良好的支撐力。Traxcess微導(dǎo)絲導(dǎo)引rebar微導(dǎo)管通過(guò)閉塞處。微導(dǎo)管造影確認(rèn)遠(yuǎn)端的通暢程度。在透視下靠回撤微導(dǎo)管從遠(yuǎn)端向近端跨越閉塞處放置Solitaire支架 （Covidien, 6 mm×30 mm）。Navien導(dǎo)管被回撤到較低位置以確保支架完全釋放。 一旦支架完全釋放則完成造影以確認(rèn)臨時(shí)的再通效果并且保持5分鐘使血栓和支架進(jìn)一步整合。接著，代替直接拉支架進(jìn)支撐導(dǎo)管取栓，Navien被前推超越大腦前動(dòng)脈起始部直至接近閉塞處。換言之，取栓裝置被navie導(dǎo)管從近到遠(yuǎn)部分的回收（圖1）。在部分的逆向回收支架之后，支架被完全的回收進(jìn)navie導(dǎo)管，同時(shí)通過(guò)Navien導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)的手動(dòng)抽吸。最后，支架和navie導(dǎo)管導(dǎo)管被同時(shí)撤出體外。
（A）首先Navien導(dǎo)管前進(jìn)的盡可能的遠(yuǎn)為放置支架提供良好的支撐。在釋放支架時(shí)Navien拉到低位保證支架完全釋放。
（B）在取栓開(kāi)始之前，Navien導(dǎo)管被前推跨越大腦前動(dòng)脈開(kāi)口接近血栓同時(shí)支架保持在原位被逆向的回收進(jìn)Navien導(dǎo)管以增加抓取力量縮短取栓行程。
病例
一個(gè)65歲的老年女性發(fā)作右側(cè)偏癱失語(yǔ)1.5小時(shí)來(lái)院，既往房顫、高血壓、糖尿病病史。NIHSS評(píng)分19分。CT展示了左側(cè)尾狀核豆?fàn)詈撕蛵u葉的低密度，ASPECT評(píng)分7分。在發(fā)病后2小時(shí)18分鐘給予靜脈rt-PA （0.9 mg/kg）治療。取栓手術(shù)在清醒鎮(zhèn)靜的條件下完成，穿刺股動(dòng)脈置8F血管鞘，完成診斷性四血管造影評(píng)價(jià)閉塞和側(cè)支循環(huán)。診斷明確后，一個(gè)三軸的導(dǎo)管通路被建立。8F導(dǎo)引導(dǎo)管放置在頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，DIC前進(jìn)至大腦中動(dòng)脈，一個(gè)手動(dòng)的血栓抽吸被完成，由于血栓負(fù)荷量較大，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)再通。隨后，使用逆向半回收技術(shù)支架取栓裝置被放置和回收（圖2）。完全的再通一次性實(shí)現(xiàn)。
圖2： 一名65歲急性缺血性卒中老年女性。
（A）DSA展示了一個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端的閉塞；
（B）一個(gè)6 mm×30 mm Solitaire支架完全打開(kāi)后實(shí)現(xiàn)了部分的再通；
（C）在取栓之前，支架被Navien導(dǎo)管逆向的半回收；
（D）術(shù)后DSA展示了完全的再通。
討論
隨著技術(shù)的進(jìn)步，新一代的顱內(nèi)支撐導(dǎo)管比普通導(dǎo)引導(dǎo)管提供了更遠(yuǎn)的顱內(nèi)到達(dá)更安全的顱內(nèi)巡航。[4]近年來(lái)，多種中間導(dǎo)管像5MAX ACE（Penumbra, Alameda, California, USA），DAC 057（Stryker, Fremont, California, USA）和Navien 058（Covidien, Irvine, California, USA）已被用于到達(dá)或接觸顱內(nèi)血栓近端，提高卒中血管內(nèi)治療效率。遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管（DIC）不僅僅能為取栓裝置提供穩(wěn)定的平臺(tái)還可以用于直接的血栓抽吸（ADAPT）。[5] Navien 058導(dǎo)管作為一種遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管（DIC）或中間導(dǎo)管，遠(yuǎn)端外徑5F內(nèi)徑0.058英寸，已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于急性缺血性卒中的治療，可以進(jìn)入大腦中動(dòng)脈。然而，使用該裝置回收支架還鮮有報(bào)道。
在支架血栓切除術(shù)中這一裝置可以扮演多重角色。首先，抽吸導(dǎo)管跨越主要分支至血栓近端可以防止血栓移位或脫落至重要分支，這一作用與以往在solumbra技術(shù)中的描述類似。不同于以往的是我們使用大尺寸支架（6 mm×30 mm ）用于血栓切除。navien導(dǎo)管需要回撤至頸內(nèi)動(dòng)脈以保證支架完全的釋放。在拉動(dòng)血栓之前navien導(dǎo)管再次向病灶推近事實(shí)上形成支架被navien導(dǎo)管逆向回收。
第二，逆向的部分回收支架對(duì)于血栓在支架內(nèi)的固定是有幫助的。幾個(gè)實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)展示了支架和血栓的相互作用。[6,7]在成功的放置支架取栓裝置之后，血栓將被壓向血管壁，數(shù)分鐘后將嵌入支架。血栓被支架抓取然后靠拉動(dòng)支架移除。在取栓的過(guò)程中血栓的碎裂或移位可導(dǎo)致遠(yuǎn)端的栓塞。[8]逆向半回收技術(shù)可以縮短取栓的行程可能因此降低血栓脫落或移位的風(fēng)險(xiǎn)。此外，半回收支架可使支架變成近似錐形，減小支架的孔隙，增加支架和血栓的接觸，從而提高血栓抓取效率。
第三，在機(jī)械取栓的操作過(guò)程中，取栓裝置可能對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生損害。[9]這種血管壁的損害可用增強(qiáng)的3T VW-MRI檢測(cè)到，特別是在使用大尺寸支架時(shí)。[10]這種取栓過(guò)程中支架對(duì)血管壁造成的損害與動(dòng)脈的穿通和夾層相關(guān)。這些事件可以產(chǎn)生延遲的并發(fā)癥和差的臨床預(yù)后。[11]部分的回收導(dǎo)致支架的錐形化降低了支架的徑向支撐力，有益于減小支架和血管壁之間的摩擦力進(jìn)而減輕內(nèi)皮損傷。
在這項(xiàng)研究中使用Navien導(dǎo)管的逆向半回收貢獻(xiàn)了快速的和完全的再通。除了遠(yuǎn)端的到達(dá)和直接的抽吸之外，推拉Navien導(dǎo)管用于完全的釋放和部分的回收支架，提供獲取多重益處的可能性，包括跨越重要分支，增加血栓抓取的有效性，縮短取栓行程和減輕內(nèi)皮損傷。有些優(yōu)勢(shì)對(duì)于患者取得好的臨床預(yù)后是重要的。
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