該不該放支架；選擇支架還是搭橋；如何了解血管狹窄的程度；調(diào)整心態(tài)
來門診咨詢冠狀動脈“支架”問題的患者不在少數(shù)，大多圍繞“要不要放支架、放了支架后怎么辦”等問題，也有患者對于放支架的過程非常感興趣。為了讓大家對于“支架”這個(gè)事兒有個(gè)全面的了解，
我將通過以下三部分內(nèi)容，詳細(xì)講解一下“冠狀動脈支架”手術(shù)的前中后。
到底該不該放支架？
冠狀動脈支架植入術(shù)就是我們常說的“支架”手術(shù)，早在1986 年，就有醫(yī)生分別在法國和瑞士幾乎同時(shí)首次將支架放置到人體的冠狀動脈中。截止目前，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持支架治療的有效性和安全性。有些患者就想了，既然手術(shù)已經(jīng)這么成熟了，我的血管已經(jīng)堵了70%，網(wǎng)上說狹窄超過75%就有危險(xiǎn)，趕緊放個(gè)支架就當(dāng)買個(gè)保險(xiǎn)了。但是關(guān)于該不該放支架的問題，還是需要與醫(yī)生多溝通，視具體情況而定。
對于突發(fā)急性心梗的患者，減少時(shí)間延誤、盡快恢復(fù)心肌血流灌注是關(guān)鍵。對于穩(wěn)定性冠心病患者，當(dāng)冠狀動脈病變直徑狹窄≥90％時(shí)，可直接干預(yù)。當(dāng)病變直徑狹窄<90％時(shí)，就要針對患者個(gè)體情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估。例如，對于一些無癥狀或癥狀輕微的患者，平板運(yùn)動試驗(yàn)、動態(tài)心電圖、動態(tài)心肌顯像等檢查顯示其存在嚴(yán)重心肌缺血時(shí)，可以考慮進(jìn)行手術(shù)。對于一些關(guān)鍵位置的血管，當(dāng)左主干狹窄超過50%或前降支狹窄超過70%，均可以考慮放支架了。
選擇“支架”還是“搭橋？”
除了冠狀動脈支架植入術(shù)外，心臟搭橋手術(shù)（冠狀動脈旁路移植術(shù)）也是治療冠狀動脈病變的一種方法。那么選擇支架還是搭橋，這不僅是困擾患者的一個(gè)難題，也是醫(yī)生需要衡量的問題。有人生動地將冠狀動脈狹窄比喻成供應(yīng)心臟的水管長水垢后堵了，支架植入術(shù)就是在原來的水管里放支架，將狹窄的部位支撐起來，恢復(fù)狹窄水管的直徑；而搭橋手術(shù)就是找另外的水管材料(乳內(nèi)動脈、大隱靜脈等)，從大水管上搭另一條管路到狹窄遠(yuǎn)端，恢復(fù)遠(yuǎn)端供血?；颊叩难軛l件、一般情況、預(yù)后情況、自身意愿等都是選擇時(shí)需要考慮到的。例如對于多支病變，病變彌漫，合并糖尿病，特別是支架手術(shù)不能完全血運(yùn)重建或費(fèi)用過高時(shí)，應(yīng)首選搭橋手術(shù)。
哪些檢查可以幫助我們了解血管狹窄的程度呢？
冠狀動脈CT血管造影（冠狀動脈CTA）：
血管造影是一種介入檢測方法，將顯影劑（如碘試劑等）注入血管里，通過顯影劑在X光下的顯示影像來診斷血管病變。這是一種無創(chuàng)的檢查，如果冠狀動脈CTA正常，心臟大血管沒用明顯的狹窄，那么就可以基本排除冠心病了。如果冠狀動脈CTA提示有明顯的狹窄，則需要進(jìn)一步做冠狀動脈造影檢查。
冠狀動脈造影：
冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以明確冠狀動脈有沒有狹窄，狹窄的部位、程度或范圍等，屬于微創(chuàng)的診斷技術(shù)，需要住院檢查。對于不明原因的胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，而懷疑是冠心病的，可以進(jìn)行冠狀動脈造影以明確診斷。而對于冠心病診斷已明確的，行冠狀動脈造影檢查可以進(jìn)一步明確冠狀動脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。
調(diào)整好心態(tài)很關(guān)鍵
有研究顯示當(dāng)患者經(jīng)歷手術(shù)和基礎(chǔ)疾病的雙重心理應(yīng)激時(shí)，焦慮和抑郁的發(fā)生率會增加，這種不良心理反應(yīng)會直接影響手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)。一些關(guān)于“身體里放置了一個(gè)異物”、“放支架后是否能恢復(fù)正常生活”、“術(shù)后長期服藥太麻煩”等問題對患者造成了一定的困擾。調(diào)整好心態(tài)對于冠心病患者的治療至關(guān)重要，我們也會在之后的文章中盡力消除這些疑惑，以期全面了解“冠狀動脈支架”這一問題。
冠狀動脈支架是在冠狀動脈病變段置入支架以達(dá)到解除狹窄血管，保持管腔血流通暢的目的。目前冠狀動脈支架已成為常用治療手段。
放了支架還需要終生吃藥？
冠狀動脈支架手術(shù)只是使原來狹窄或者堵塞的血管變通，支架后雖然可使冠心病癥狀緩解或消失，但心臟支架手術(shù)解決的只是冠脈病變最嚴(yán)重的局部問題，無法改變動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。冠心病是多因素慢性疾病，如果在心臟支架手術(shù)后沒有做好終生的“冠心病二級預(yù)防”（即在支架介入術(shù)后防止心臟病復(fù)發(fā)、再發(fā)），極易引發(fā)再次起病。因此，抗血栓的藥物要堅(jiān)持服用，《2011年美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》中指出冠狀動脈介入術(shù)后需要規(guī)范的抗血小板治療，對阿司匹林應(yīng)無限期使用，劑量在100毫克左右。如果用的是藥物洗脫支架，同時(shí)還要用波立維，目前至少一年，如果有條件的話或者說高危的，醫(yī)生會幫你判斷，應(yīng)該用更長，這點(diǎn)是非常重要。
放了支架還要注意什么？
心臟支架不能一勞永逸，國內(nèi)外研究表明支架再狹窄的發(fā)生和發(fā)展與許多危險(xiǎn)因素相關(guān)。如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、酗酒、肥胖、缺乏運(yùn)動及精神緊張等，這些也是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。因此，一定要全面終生管理，有效控制危險(xiǎn)因素，保持良好的飲食和生活習(xí)慣，才能在支架術(shù)后，強(qiáng)有力的生活。同時(shí)還要注意定期隨診，未病先防。
支架后可以做核磁共振嗎？
關(guān)于支架置入后是否能行核磁共振檢查是患者關(guān)心的問題。要搞清楚這個(gè)問題，首先我們要簡單了解一下核磁共振檢查的原理。核磁共振成像是隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、電子電路技術(shù)、超導(dǎo)體技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展起來的一種生物磁學(xué)成像技術(shù)，患者接受檢查的環(huán)境是一個(gè)強(qiáng)大的磁場。因此，2010年美國心臟病學(xué)會等五個(gè)學(xué)術(shù)組織共同就接受支架及其它置入體內(nèi)器械患者行核磁共振檢查的專家共識，其中明確指出：“幾乎所有市面上的冠狀動脈支架和外周動脈支架都經(jīng)過測試，并且已經(jīng)注明核磁共振安全。置入這些支架的患者可以在置入支架后的任何時(shí)候接受核磁共振檢查”。因?yàn)樵?.0T場強(qiáng)的磁場（臨床常用的核磁共振場強(qiáng)為3.0T或1.5T）下，支架不會出現(xiàn)位置移動，即使支架置入后馬上接受核磁共振檢查也是可行的。置入冠狀動脈支架后在接受核磁共振檢查不僅是可行的，而且也是安全的，甚至在檢查前不需要做任何的準(zhǔn)備工作。
支架的發(fā)展史，球囊能代替支架么
支架發(fā)展
冠狀動脈支架技術(shù)不斷發(fā)展更新，第一代支架為裸金屬支架（BMS），現(xiàn)今常用為第二代藥物涂層支架（DES）。DES主要由三部分組成：1、支架平臺：即網(wǎng)格樣的金屬合金；2、多層聚合物：涂于支架上，按照可控的方式釋放藥物；3、抗增殖類藥物：抑制平滑肌增殖和血管內(nèi)膜增生（二代支架都采用依維莫司或佐他莫司）。DES與BMS相比，有預(yù)防術(shù)后血管變窄的效果。目前已研發(fā)出了第三代生物可吸收支架，可在體內(nèi)自行溶解，被機(jī)體吸收。
支架是國外淘汰掉的落后技術(shù)嗎？
當(dāng)前治療冠心病的主要手段是心臟搭橋手術(shù)或心臟支架手術(shù)。對急性心肌梗死患者，支架治療是最常用且有效的方法。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，與30年前對比，每年心臟支架手術(shù)數(shù)量在國內(nèi)外均有明顯上升。支架植入技術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)非常成熟，且在不斷更新?lián)Q代發(fā)展中。
心臟支架容易發(fā)生再堵？
目前國內(nèi)臨床上最常使用的藥物支架 ，支架上附有防止手術(shù)部位內(nèi)皮過度增生、鈣化的藥物，目前臨床上手術(shù)部位發(fā)生再次堵塞的幾率僅有5％～8％。
藥物球囊能替代支架嗎？
“藥物球囊“是近年來新興的技術(shù)。球囊，就像一個(gè)沒充氣的氣球，通過導(dǎo)絲將其送達(dá)狹窄血管處后快速充氣充盈，把血管狹窄處撐開后，再迅速放氣撤出。而藥物球囊，即在球囊表面覆蓋一層藥物，最早于2009年首次應(yīng)用。它發(fā)揮作用與表面覆蓋的藥物有關(guān)，藥物的作用能抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜生長，從而減少再狹窄的發(fā)生。首先，通過導(dǎo)絲將藥物球囊送達(dá)冠脈血管，然后球囊充盈，使藥物與血管內(nèi)膜緊密貼合，藥物釋放，最后球囊放氣撤出。然而，藥物球囊并不適合每一個(gè)患者。每個(gè)患者病情不同，有的適合藥物球囊，有的適合支架。兩種技術(shù)沒有孰優(yōu)孰劣之分，適合自身病情的便是最優(yōu)的。應(yīng)聽取專業(yè)醫(yī)生的建議來選擇做藥物球囊還是支架。
