《傷寒雜病論》中的中藥世界（99）
特別說明，文中方藥僅供中醫(yī)醫(yī)師交流研究用，請勿自行使用。
經(jīng)考古人員考證，漢代中藥一兩為15.625克，一錢匕＝1.5～1.8克，一分＝3.9～4.2克，我們實際運(yùn)用時，可根據(jù)患者病情緩急輕重，按一兩=3～16克進(jìn)行換算。水一升為200毫升，一合為20毫升。半夏半升為45克，使用時，宜除以三。
理解經(jīng)方，一定要用發(fā)展的眼光去看待問題，在上一篇文章中，我們聊到了漢代古醫(yī)書中“痙病”的本質(zhì)，所謂痙病其實就是熱邪停留于肌肉深層，導(dǎo)致肌肉津液匱乏的一種病理現(xiàn)象。
然后又聊了在太陽病中，“痙病”的兩種類型，一為剛痙，二為柔痙，剛痙首選葛根湯，柔痙首選瓜蔞桂枝湯。
但，一種病理狀態(tài)，它不會永遠(yuǎn)停留在原地等你去治療，它可能會發(fā)展為另一種病理狀態(tài)，或復(fù)歸平和。
所以，停留在肌肉深層的熱邪是可能繼續(xù)向前發(fā)展的，所謂熱盛于表，勢必及里，擾動里氣，上逆則為嘔，下奔則為利，入肺則喘而胸滿。
邪在太陽未解，熱傳陽明漸盛，這就是今天我們要探討的內(nèi)容。
它分為三種類型：
一、熱盛于表，上逆則為嘔
這就是所謂的邪在表未解，肌肉深層的熱邪又下逼腸胃，導(dǎo)致里氣擾動，胃氣上逆為嘔。
此時可用葛根加半夏湯。
太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。
葛根四兩 麻黃三兩，去節(jié) 甘草二兩，炙 芍藥二兩 桂枝二兩，去皮 生姜三兩，切 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘
上八味，以水一斗，先煮葛根麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。
—— 傷寒論 第33條
半夏
這個方子很簡單，就是葛根湯加上半夏。
依然用葛根湯，是因為葛根湯對應(yīng)的證仍在，所謂葛根湯證對應(yīng)的癥候群就是“項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)”，所謂項背強(qiáng)幾幾，就是指從頸項至背部肌肉僵凝之態(tài)。本質(zhì)是，風(fēng)寒束表，皮腠關(guān)閉，肌肉深層郁熱灼津，津液向肌肉、皮膚的供應(yīng)減少，首先出現(xiàn)頸部津液供給惡化，接著彌散到全身肌肉。
再嚴(yán)重些，還可能發(fā)熱惡寒，頭痛項強(qiáng)，口噤不得語，角弓反張。
但是，如今在上面的癥狀上，還要添上一條，那就是嘔。
這嘔，就是熱邪逼胃，里氣擾動，胃氣上逆導(dǎo)致的，于是加半夏。
半夏一能燥濕化痰，二能降逆止嘔，放在這兒恰如其分。
若是“有汗惡風(fēng)”，則需去麻黃，減輕發(fā)汗的力度。
二、熱盛于表，下奔為利
所謂利，就是腹瀉的意思。表邪入里而致腹瀉不止。此時，又分兩種情況。
其壹，雖然出現(xiàn)了下利，但是正邪相爭的主要矛盾還在表證上，此時，可用葛根湯：
太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。
——傷寒論 第32條
太陽病的特征有脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒。而其中，惡風(fēng)，脈象和緩，皮膚腠理疏松者，為太陽中風(fēng)證。惡寒，脈寸關(guān)尺俱緊，皮膚腠理比較致密，身痛，頭痛者為太陽傷寒證。
為什么太陽與陽明合?。ㄔ谕粫r間段，太陽、陽病均發(fā)?。?dǎo)致腹瀉呢？這一段，日本漢方家大塚敬節(jié)解釋很精彩。一般太陽傷寒證，太陽之邪閉塞于表，當(dāng)用“麻黃湯”發(fā)汗解表之，若出現(xiàn)肌肉津液虧虛，則加用葛根以補(bǔ)肌肉津液之不足。
若與陽明同時而病呢？陽明病有一個特征就是，渴，同時有濈然汗出。
可是，現(xiàn)在表證未解，皮膚腠理不開，汗出不來，于是陽明之汗外出無門，遂內(nèi)迫于里為下利。
你看，雖然有下利，但是主要矛盾還是在肌表，太陽證＞陽明證，所以依然要堅持解表發(fā)汗，疏經(jīng)升津，這個葛根本來就有升陽止瀉之能。
其貳，雖然有表證，但是“利遂不止”，邪氣只是殘留肌表，矛盾轉(zhuǎn)移到了胃腸，此時，可用葛根黃芩黃連湯：
太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
方 葛根半斤 甘草二兩炙 黃芩三兩 黃連三兩
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
——傷寒論第34條
葛根
此條中的下利，乃表證誤下，導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷所致。 此時，是表里俱病，太陽證的份量與陽明證相當(dāng)，所以，需要表里俱治。
脈促，即短促之脈，與浮數(shù)之脈類似。它提示什么呢？提示上虛下實， 有一個著名的方子“桂枝去芍藥湯” 就是治療“上虛下實，脈促胸滿”的，此胸滿是虛滿。
葛根黃芩黃連湯證的脈促，即是誤下使得上焦之氣（肺、胸之氣）下陷導(dǎo)致的，所以不僅有脈促，還有虛喘。
《傷寒論》原文用詞極精當(dāng)，此處是“喘而汗出”，而不是麻杏石甘湯證中的“汗出而喘”：
“喘而汗出”乃上焦肺氣虛之虛喘，喘是重點(diǎn)；“汗出而喘”乃邪熱壅肺之實喘，汗是重點(diǎn)。
所以用大劑量的葛根（八兩），就可以理解了。
葛根不僅能解肌退熱，生津之渴，還能升陽舉陷，其藥勢向上，向外，可推動胃氣向上焦，肌表循行。
至于黃連三兩，黃芩三兩，清胃腸之邪熱也，炙甘草二兩守護(hù)胃氣。
三、入肺則喘而胸滿
剛剛我們說到了停留在肌肉深層熱邪的兩種變化：
一種是，熱邪逼胃，里氣擾動，胃氣上逆為嘔，可用葛根加半夏湯；
一種是，遂內(nèi)迫于里為下利，同樣是下利，主要矛盾還在表證的，用葛根湯；主要矛盾在胃腸的，用葛根黃芩黃連湯。
那么，第三種，就是熱邪入肺，入肺則喘了：
太陽陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。
—— 傷寒論 第33條
這一次的胸滿，則是邪熱壅肺之“實滿” 了。既然提到了“不可下”，可能患者還伴有大便硬或者燥，甚至便秘，所以才被視為“太陽陽明合病”，但尚未到里熱燥實的程度。
此時當(dāng)用麻黃湯類方，即所謂“陽明病脈浮無汗而喘者，發(fā)汗則愈宜麻黃湯”。
麻黃
脈浮無汗而喘是此時的主要矛盾，此時的治法是“此雖邪實于胃，先發(fā)其表然后下之也。”
若肺熱甚重，可用“麻杏石膏湯”。
后記：
傷寒論關(guān)于“太陽陽明合病”的幾段條文，雖短，卻仿佛一段段栩栩如生的醫(yī)案，其用藥緊扣病情主要矛盾之所在，上者下之，下者上者，虛者實之，實者虛之，讓人嘆而觀止，可堪反復(fù)玩味。
