我國是世界上卒中負擔最重的國家之一， 高危非致殘性缺血性腦血管病事件（HR-NICE）有龐大的人群基礎。根據(jù)中國國家卒中登記Ⅱ數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中比例為 85%，其中輕型卒中比例占缺血性卒中人群的 46.4%。綜合考慮多重因素，HR-NICE 是目前腦血管病的最佳防控窗口人群，也是最為重要的防治人群。
6 月 24 日，在《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》發(fā)布會現(xiàn)場，中國卒中學會副會長、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授針對該指南進行了精彩解讀。
王擁軍教授首先就「HR-NICE」的由來進行了介紹，「HR-NICE」的全稱是 High-risk Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events，即高危非致殘性缺血性腦血管事件。該名詞在 2009 年由我國學者提出，也是我國在國際上倡導的關于腦血管病的一個新分類。
自提出以來，國際上對「HR-NICE」的概念評價頗高，更有美籍教授將其形象比喻為神經(jīng)科大夫的「集結號」，它讓全世界目光聚焦在這個特殊人群身上。我國啟動 CHANCE 研究（氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究）后，美國、加拿大、德國等國家也相繼針對 HR-NICE 人群啟動了多項研究。
其次，將患者分為「致殘性」與「非致殘性」主要是基于兩者臨床干預方式不同作出的考慮。
2015 年是腦血管病發(fā)展非常重要的一年，急性缺血性腦血管病的動脈取栓治療獲得循證醫(yī)學證據(jù)。而對于動脈取栓，所有的指南和指導建議中都列入「NIHSS 評分必須 ≥ 5 分」的指征?！窷IHSS 評分為 5 分」正好是定義「致殘性」和「非致殘性」腦血管病的分界線。
在急診室治療中，致殘性腦血管病首次發(fā)病后，面臨的主要壓力是減少患者殘疾，而目前減少致殘率的有效手段即是開通血管，后者包括靜脈開通以及 2015 年之后補充的動脈取栓等方式。
而對于非致殘性腦血管病患者，發(fā)病后的首要任務是避免復發(fā)，如 3 個月內(nèi)未復發(fā)，患者預后更佳，幾乎不會留下后遺癥。緊急二級預防是目前急診室在非致殘性腦血管病發(fā)病后首要考慮的應對措施。兩類患者在臨床干預中應采取的措施不同，故需在急診室進行分類。
指南建議：
將 TIA、輕型缺血性卒中和癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統(tǒng)稱為非致殘性缺血性卒中。
《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》對 HR-NICE 的相關概念以及分類標準等進行了介紹。王教授提到：「今年的 TIA 登記與我們在現(xiàn)代醫(yī)學雜志上提出的四個標準相同（最先提出的五個標準因血液生化檢查在基層醫(yī)院無法操作故加以剔除），這也嚴絲合縫地驗證了我國提出的「高?！垢拍钍钦_的?！?/p>
《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》中最為強調(diào)的一大要點就是促使臨床醫(yī)師強化「高?！垢拍?。ABCD2 評分，Essen 卒中風險評分（ESRS），卒中預后評估工具（SPI 評分）等都可在基層醫(yī)院應用，如果加上顱內(nèi)動脈狹窄一項，那么該患者一定屬于「高危」人群。
高危狀態(tài)意味著必須緊急干預，指南也推薦建議高危病人最好入院治療，在美國 TIA 有強行診療標準，而我們距離推出強行標準還有一段很長一段路要走。
該指南重點闡述了目前 HR-NICE 的重要研究進展，其中最為重要的莫過于 2013 年中國的 CHANCE 研究，它是第一個 HR-NICE 治療的循證醫(yī)學證據(jù)，并在全球范圍內(nèi)被都采用。
另外，今年 5 月《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的蘇格拉底研究（SOCRATES 研究）結果顯示，對于急性缺血性卒中或 TIA 患者，在降低 90 天時卒中、心肌梗死發(fā)生率或死亡率方面，替格瑞洛并不優(yōu)于阿司匹林，因而未被指南推薦。
王擁軍教授介紹，我國高危非致殘性缺血性腦血管事件的患者人群有三個重要特點：
（1）發(fā)病人群遠遠高于致殘腦血管病。如果 NIHSS 評分 ≤ 5 分來看，中國約 50% 以上的腦血管病是非致殘性的。根據(jù)去年 Neurology 雜志上發(fā)表的流行病學調(diào)查，中國人口標化 TIA 患病率高達 2.4%，據(jù)此推算中國 TIA 現(xiàn)患人群數(shù)量高達 2390 萬。在這 2390 萬中，78% 屬于高危人群，因此患者群體龐大是一大特點。
（2）隨著時間演變，非致殘性缺血性腦血管病患者的比例還會增加，這是來自于兩個歷史研究的結果。一是取自歐洲哥本哈根隊列和雅典隊列 15 年的對比結果，在歐洲非致殘性腦血管病 15 年增長了 20%～30%。二是中國 2007 年第一個中國國家卒中登記，五年后中國非致殘性腦血管病的患病率增長速度也基本如此。隨著醫(yī)療技術發(fā)展與經(jīng)濟水平提高，「輕型患者越來越多，重型患者越來越少」成為了一種趨勢。
（3）該類患者容易被忽視，在 TIA 登記里發(fā)現(xiàn)其被診斷率不到 6%。許多患者不到醫(yī)院就診，就算到了醫(yī)院，誤診率和漏診率也不低。而即便被診斷出來，也有許多患者不積極治療。我國的診斷率只有美國的 1/6。這也意味著，指南頒布之后的醫(yī)生教育和患者教育將成為非常繁重的任務。
王教授進行了總結，首先非致殘性腦血管病的復發(fā)率是致殘性腦血管病的四倍，復發(fā)率高；其次，易于干預，其循證醫(yī)學證據(jù)充分；第三，采取干預措施后，患者可正常生活。他強調(diào)，非致殘性腦血管病是上帝給我們留的最后一扇窗，如果這扇窗被關上（沒抓住治療機會），下一步有可能就變成殘疾人，甚至邁向死亡，這是腦血管病防控的最后一道防線。
對于 HR-NICE 的早期識別，王擁軍教授指出在急診室就應先分清是致殘性還是非致殘性，是 NICE 還是非 NICE。根據(jù) NIHSS 評分，5 分以下都叫 NICE，5 分以上都叫非 NICE。區(qū)分完致殘還是非致殘之后，再看致殘性質(zhì)分類下面，患者是屬于高危的還是低危的。如為高?；颊撸械亩夘A防手段都要同時上，這是處理病人三個最關鍵的環(huán)節(jié)。
從預防的角度來講，卒中的預防策略是關口前移，重心下沉，理論上越往前越好。但我們無法促使全國人民都進行卒中預防，而將 HR-NICE 作為腦血管病的最佳防控窗口人群，投入產(chǎn)出比最高，從教育成本、治療成本、臨床可操作程度而言它都是目前中國最適宜采取干預措施的人群。
另外，對于 HR-NICE 的患者管理，王教授介紹今年已著手開展了醫(yī)師教育的專項培訓，除指南以外，也將出版 HR-NICE 的專著，供神經(jīng)科臨床醫(yī)師參考研讀。如臨床醫(yī)師無法直接參與培訓，也可登陸中國卒中學院的 APP 平臺進行視頻課程的學習。
除了醫(yī)師培訓，公眾教育也不容忽視。為了加強公眾教育，在 2015 年的世界卒中日，國際主題是關注女性患者，而中國區(qū)的主題又增加了「關注輕型患者」。
而正是這句口號的增加，中國卒中學會進行了許多務實工作，并獲得了該活動最高獎——「世界中低收入國家卒中日活動最佳組織獎」，該獎項將于今年 10 月在印度正式頒布。
在今年 10 月 29 號的世界卒中日，「關注輕型患者」這一主題依然會保留。按照國際的慣例，一個主題沿用三年，我們關注輕型卒中也是三年不變。
王擁軍教授表示，《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》是中國卒中學會在今年推出的一部重要指南，也是國際上首個關于 HR-NICE 的診療指南。指南中文版已出版，并將于 2016 年 7 月份左右推出英文版。這個概念的國際化推廣將為腦血管病研究帶來新聲音，并為未來腦血管病的診斷與治療開拓新出路。
編輯：任楊源
