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患者董某，77歲，因「反復(fù)咳嗽、咳痰27年，活動(dòng)后氣短15年，加重伴呼吸困難1月余」入院。

患者反復(fù)咳嗽、咳痰27年，15年前行肺功能、胸部CT明確診斷：慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥，長(zhǎng)期規(guī)律吸入沙美特羅替卡松250/50ug Bid+氨溴索60mg Bid+氨茶堿0.2g Bid治療，但呼吸困難呈進(jìn)行性加重……

2017-6-21因受涼后咳嗽、咳痰增多，呼吸困難加重，伴右側(cè)胸痛，呼吸時(shí)胸痛明顯，無(wú)發(fā)熱、痰中帶血、盜汗、放射痛、納差，院外治療（具體不詳）4天無(wú)效且癥狀加重于2017-6-25入中日友好醫(yī)院。

查血?dú)夥治觯ㄎ次酰篜H 7.33，PaO2 60mmHg，PaCO2 64mmHg，BE 5.5mmol/L; 血常規(guī)：WBC 12.04×10^9/L，N 77%，； PCT 0.3ng/mL，心梗四項(xiàng)：BNP 1128pg/ml，胸部CT（圖1）雙肺下葉支氣管擴(kuò)張，右肺上葉及左肺下葉斑片狀滲出性病變。

圖1

給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療無(wú)緩解遂予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療（IPAP10cmH2O）13天，2017-7-8患者出現(xiàn)呼吸困難明顯，不能平臥，將無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力參數(shù)調(diào)高至IPAP12cmH2O，血?dú)夥治鍪綪aCO2 60～70mmHg，期間給予甲強(qiáng)龍40mg靜滴3天，抗生素予莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦靜滴8天后更換為頭孢吡肟+阿奇霉素，因病情加重考慮不除外金黃色葡萄球菌感染，將阿奇霉素更換為利奈唑胺，痰培養(yǎng)中見(jiàn)熱帶假絲酵母菌，考慮合并真菌感染，加用氟康唑口服。

2017-7-11，復(fù)查胸部CT（圖2）右肺上葉滲出實(shí)變影較前明顯加重。

圖2

考慮真菌感染，將氟康唑更改為伏立康唑靜滴，停利奈唑胺，頭孢吡肟降階梯為頭孢他啶，因合并慢性肺源性心臟病心功能失代償，間斷小劑量托拉塞米利尿。

2017-7-23，因呼吸困難加重伴有明顯呼吸衰竭，血氧飽和度不能維持，遂予氣管插管呼吸機(jī)通氣治療，治療調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦+伏立康唑+多索茶堿+氨溴索治療，同時(shí)依諾肝素預(yù)防血栓，復(fù)查心臟B超未見(jiàn)明顯異常，2017-7-25復(fù)查胸部CT（圖3）。

圖3

右肺及左肺下葉感染灶，較2017-7-12進(jìn)展，雙側(cè)胸腔積液增多，支氣管炎，肺氣腫，肺大泡，雙肺下葉支氣管擴(kuò)張，雙下肺膨脹不全，支氣管鏡下吸痰并肺泡灌洗，BALF細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌，真菌培養(yǎng)仍為少量熱帶假絲酵母菌，伏立康唑耐藥，BALF病毒、結(jié)核、不典型病原體均陰性，抗真菌后無(wú)效停伏立康唑，B超探查右側(cè)胸腔見(jiàn)2.5CM液性暗區(qū)，因量少未抽液。

2017-7-31，超聲引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢示感染后機(jī)化性肺炎，活檢肺組織病原學(xué)陰性藥敏對(duì)替加環(huán)素、米諾環(huán)素敏感，但白細(xì)胞、PCT、體溫等無(wú)明顯變化，結(jié)合胸部CT影像，機(jī)化性肺炎成立。

2017-8-6，給予甲潑尼龍40mg每日靜滴，胸腔置管引出黃色渾濁胸水，送檢胸水常規(guī)、生化、ADA+LDH、腫瘤標(biāo)記物、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、細(xì)菌涂片+培養(yǎng)、真菌涂片+培養(yǎng)、濃縮找結(jié)核桿菌等，胸水常規(guī)：外觀黃色渾濁，比重1.02，細(xì)胞總數(shù)9600mm，單核15%，多核85%，胸水生化：總蛋白定量17g/L，糖10.2mmol/L，LDH 77 IU/L，氯103mmol/L，ADA 3U/L，考慮肺炎旁胸腔積液。

患者痰液增多，咳痰困難，插管時(shí)間長(zhǎng)，行氣管切開，痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，根據(jù)培養(yǎng)藥敏給予替加環(huán)素+亞胺培南抗感染治療，氣管鏡反復(fù)吸痰并送病原學(xué)檢查。

氣管鏡下：粘膜輕度充血水腫，可見(jiàn)少量黃色粘稠分泌物，予吸出，氣管隆突光滑銳利，左、右肺各葉段支氣管開口狹窄，粘膜光滑，輕度充血水腫，可見(jiàn)少量黃色粘稠痰，未見(jiàn)潰瘍、糜爛，未見(jiàn)新生物，予充分吸痰并留取標(biāo)本送檢。

患者多種抗細(xì)菌、抗真菌藥物治療無(wú)效，不能排除病毒感染可能，氣管鏡吸痰送病原學(xué)檢查（鼻病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性）、氣管切開呼吸機(jī)輔助治療后患者病情進(jìn)行性加重，氣管切開1周后，患者因重癥肺炎并感染性休克導(dǎo)致多臟器功能衰竭搶救無(wú)效死亡。

患者司某，男性，50歲，河北人，2018年4月26日入中日醫(yī)院呼吸科。

咳嗽、發(fā)熱1月，呼吸困難10天。

1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性干咳，咳嗽輕微，無(wú)咳痰、咽痛、發(fā)熱、皮疹，2018-3-24就診德州市某醫(yī)院，查腫瘤標(biāo)記物陰性，血常規(guī)：WBC：11.13×10^9/L，N：69.4%，ESR 77mm/h，胸部CT：右側(cè)肺炎，考慮肺部感染，予氨溴索化痰，利奈唑胺、多西環(huán)素治療3日（2018-3-27）后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)并伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃～39℃，上午及下午發(fā)熱明顯，抗生素更改為頭孢他啶抗感染，物理降溫體溫可降至正常。

2018-4-10，復(fù)查胸部CT提示雙肺多發(fā)高密度灶，病變范圍較前增大，下葉新發(fā)灶，右肺上葉尖段致密影。

2018-4-16，就診于河北某三甲醫(yī)院查血?dú)夥治觯ㄎ次酰㏄H 7.46，PaO2 65.9mmHg，PaCO2 34.13mmHg，血常規(guī)：WBC：9.6×10^9/L，N：77.3%，ESR86mm/h，生化全項(xiàng)：超敏C反應(yīng)蛋白250.2mg/L，血鐵蛋白＞600ng/ml，免疫球蛋白+補(bǔ)體風(fēng)濕四項(xiàng)：C4 0.42g/L，CRP 267mg/L，Anti-CCP陽(yáng)性，抗核抗體譜陰性，結(jié)核分枝桿菌抗體+呼吸道病原體抗體均陰性，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均陰性。

左右主支氣管級(jí)各葉、段支氣管開口通暢，未見(jiàn)新生物，粘膜稍充血，可見(jiàn)少量白色稀薄分泌物，以右肺為著。氣管鏡BALF細(xì)胞學(xué)分類：巨噬細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞8%，中性粒細(xì)胞45%，嗜酸性細(xì)胞2%，肥大細(xì)胞0%，右肺刷片細(xì)胞學(xué)報(bào)告：見(jiàn)多量支氣管上皮細(xì)胞，中性細(xì)胞。

患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難，仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃左右，再次行胸部增強(qiáng)CT（圖4）：雙肺多發(fā)炎癥，右肺為著，此間予哌拉西林他唑巴坦、比阿培南、乳酸左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、去甲萬(wàn)古霉素等抗感染無(wú)效，患者呼吸困難逐漸加重，需要鼻導(dǎo)管吸氧5L/分吸氧維持血氧飽和度，故轉(zhuǎn)入中日友好醫(yī)院。

既往史、個(gè)人史無(wú)特殊無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)疫情、疫水接觸史，無(wú)有毒、有害物體接觸史，家族史父親肝癌已故，母親肺癌已故。

T 38.5℃，P 90次/分，R 35次/分，Bp 130／90mmHg。神志清，皮膚無(wú)皮疹、結(jié)節(jié)、紅斑，淋巴結(jié)無(wú)腫大，口腔粘膜正常，口唇無(wú)紫紺，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音減低，雙肺未聞及干濕性啰音，心率90次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，四肢關(guān)節(jié)正常，雙下肢無(wú)水腫。

圖4

入院后查血?dú)夥治觯ㄎ?/分）：PO2 68mmHg；PCT：0.84ng/ml，ESR：75mm/h，血常規(guī)：WBC：9.87×10^9/L，N 7.65×10^9/L，L 0.84×10^9/L，N：77.3%，血管炎抗體譜+抗核抗體譜+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗體譜示：AKA陽(yáng)性，APF陽(yáng)性，CCP 2364U/ml；生化全項(xiàng)：ALT 106 IU/L ，AST 74 IU/L，白蛋白定量29g/L，膽堿酯酶2657U/L，總鈣1.93mmol/L，乳酸3.4 mmol/L，腫瘤標(biāo)記物、肺癌組合Ⅰ、肺癌組合Ⅱ均陰性，心梗四項(xiàng)正常。肌炎抗體譜均陰性。

4月27日支氣管鏡：鏡下見(jiàn)各葉段氣管支氣管粘膜光滑，官腔通暢，未見(jiàn)腫物及阻塞。根據(jù)影像學(xué)提示于右肺上葉外基底段行支氣管肺泡灌洗，回收白色渾濁液體。

氣管鏡刷片細(xì)菌涂片：G+球菌成鏈偶見(jiàn)，G-桿菌偶見(jiàn)。氣管鏡刷片抗酸桿菌、真菌涂片均陰性，血結(jié)核分枝桿菌感染γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性，BALF病原學(xué)均陰性（抗酸桿菌涂片、呼吸道合胞病毒核酸檢測(cè)、新甲型流感病毒核酸檢測(cè)、人感染禽流感病毒H7N9核酸檢測(cè)、肺炎支原體核酸檢測(cè)、普通真菌涂片、結(jié)核分枝桿菌鑒定及耐藥點(diǎn)檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)）。

肺穿刺組織普通真菌涂片、結(jié)核分枝桿菌鑒定、普通細(xì)菌涂片均陰性。

中日醫(yī)院BALF檢查：鼻病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，右肺穿刺活檢病理：肺泡間隔增寬，間質(zhì)散在中性粒細(xì)胞及個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶可見(jiàn)纖維母細(xì)胞性息肉樣物形成，考慮感染伴機(jī)化性肺炎，未見(jiàn)腫瘤性病變。

圖5

病毒感染占社區(qū)獲得性肺炎的29～55%，其中鼻病毒可以占比4.9～30.6%，且可以導(dǎo)致重癥肺炎；鼻病毒是小RNA病毒，無(wú)包膜，屬于小核糖核酸病毒科家族，鼻病毒包括A、B、C三種，有二十面體衣殼，包括4個(gè)衣殼蛋白（VP1-VP4），其中VP1-VP3暴露于衣殼表面，并代表人體應(yīng)答的主要目標(biāo)。

鼻病毒感染人體主要部位是氣道上皮，鼻病毒與流感病毒、呼吸道合胞病毒一起被認(rèn)為是兒童呼吸道感染的主要致病病毒。

鼻病毒與其他呼吸道病毒相比，可導(dǎo)致大約三分之二的普通感冒及其他疾病。鼻病毒在成年人多引起伴有免疫力低下或慢性阻塞性肺疾病患者的下呼吸道感染。鼻病毒逐漸成為哮喘惡化和呼吸困難等慢性疾病的主要病因。

全世界范圍內(nèi)均有感染，全年均可發(fā)病，但其感染有明顯的季節(jié)分布，每年9月份是發(fā)病高峰期，第二個(gè)高峰期在春末，不同的病毒流行季節(jié)不同，C群主要在秋季流行，A群在春季流行。鼻病毒傳播主要通過(guò)直接接觸或污染物間接接觸傳播，多為自體接種，少部分通過(guò)吸入懸浮顆粒物傳播。鼻病毒在鼻分泌物內(nèi)存活5～7天，鼻咽部可延長(zhǎng)至2～3周。采用組織灌注殺病毒成分到鼻腔，消毒劑表面殺毒或碘酒的手表面消毒均可抑制鼻病毒的傳播。

典型癥狀包括流大量的鼻水、鼻腔堵塞、打噴嚏、頭痛、輕度喉嚨痛、咳嗽、有或無(wú)發(fā)燒。C群更多的導(dǎo)致在院內(nèi)獲得性感染，伴隨發(fā)燒、喘息、下呼吸道疾病。

鼻病毒檢測(cè)RT - PCR和核酸序列特異性擴(kuò)增的檢測(cè)方法較為敏感，感染早期可以檢測(cè)到。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鼻病毒肺炎60%合并基礎(chǔ)疾病，15%合并慢性肺部疾病，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，其次是咽痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛等感冒癥狀；HRV多合并其他感染，如肺炎鏈球菌肺炎、克雷伯桿菌肺炎，支原體肺炎，病毒上可以合并腺病毒感染。影像學(xué)不是很特異，大多是彌漫的滲出改變，可伴有肺葉實(shí)變，偶有胸腔積液。

鼻病毒肺炎可以出現(xiàn)呼吸衰竭，而一旦出現(xiàn)呼吸衰竭大多需要機(jī)械通氣，住院病死率高達(dá)20%，若合并細(xì)菌感染，可以出現(xiàn)更多的膿毒性休克，延長(zhǎng)住ICU時(shí)間和平均住院日。目前鼻病毒尚無(wú)特效藥，藥物研究方向主要集中在病毒的吸附、脫殼、核酸復(fù)制及蛋白合成等幾個(gè)過(guò)程，目前仍在研究中，相信隨著研究的深入，終將能夠開發(fā)出可大范圍應(yīng)用于臨床抗人鼻病毒的預(yù)防及治療的藥物。因存在多種血清型，目前尚無(wú)良好的鼻病毒疫苗。

通過(guò)GoPubMed檢索工具對(duì)發(fā)表鼻病毒研究文獻(xiàn)的作者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：鼻病毒發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，說(shuō)明鼻病毒研究日益受到科研工作者的重視。發(fā)文量主要集中在歐美地區(qū)，我國(guó)鼻病毒研究與歐美差距較大，需加強(qiáng)鼻病毒相關(guān)領(lǐng)域的研究，積極參與鼻病毒研究國(guó)際合作。進(jìn)一步提高我國(guó)在應(yīng)對(duì)鼻病毒的防控與治療方面的水平與實(shí)力。

兩例肺炎患者均給予廣譜抗生素抗感染治療效果差，發(fā)病1月時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)機(jī)化性肺炎，病原學(xué)檢測(cè)鼻病毒核酸檢測(cè)均陽(yáng)性，診斷鼻病毒肺炎明確。

案例1患者因存在慢性肺部疾病及結(jié)構(gòu)性肺病，發(fā)病后繼發(fā)院內(nèi)感染和多器官功能衰竭而死亡；

案例2患者既往無(wú)慢性肺部疾病，病理診斷及時(shí)，經(jīng)激素治療后病情恢復(fù)理想。

鼻病毒感染在我國(guó)呼吸科重視程度不高，故出現(xiàn)滲出性肺炎，經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)，需要考慮鼻病毒肺炎，因無(wú)特效抗病毒藥物，故感染后恢復(fù)與患者基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)和有無(wú)繼發(fā)感染關(guān)系較大。