作者：孫云哲
第一章 了解糖尿病
隨著生活水平的提高，糖尿病已經(jīng)成為繼心腦血管病、惡性腫瘤之后影響人類健康的第三大因素，在中國(guó)約有11%的中老年人是糖尿病患者，約有30%左右的中老年人是糖尿病高危人群或準(zhǔn)糖尿病人。糖尿病引發(fā)的一系列健康問(wèn)題困擾著眾多家庭和社會(huì)，而防治糖尿病，減少糖尿病的危害成為全民保健、提高國(guó)民素質(zhì)的一個(gè)重要方面。
糖尿病的防治不同于其他疾病，通過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐證明，對(duì)于糖尿病的防治，要多方面結(jié)合進(jìn)行，其中飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、檢測(cè)、教育、心理治療充分結(jié)合，才能更好的控制糖尿病的危害。在治療糖尿病的早期，我們一直按照其他疾病的治療模式來(lái)進(jìn)行，即強(qiáng)調(diào)藥物的作用，結(jié)果造成各種問(wèn)題相繼出現(xiàn)，通過(guò)許多的教訓(xùn)我們總結(jié)出，糖尿病是一個(gè)需要進(jìn)行綜合治療的疾病，每個(gè)方面都需要重視才能更好的防治糖尿病。之所以把飲食、運(yùn)動(dòng)等方法稱為治療，是因?yàn)檫@些方法在許多方面要重要性要大于藥物治療，特別是飲食治療是所有治療的基礎(chǔ)，沒(méi)有飲食治療，其他治療方法是徒勞的。本文就是把糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)等治療結(jié)合進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹，讓糖尿病患者明白綜合治療的重要性，并按照正確的治療方法進(jìn)行綜合治療。
糖尿?。?/span>是一種以高血糖為表現(xiàn)的全身性代謝性紊亂疾病。糖、脂代謝紊亂依法一系列循環(huán)、神經(jīng)和代謝病變，最終因代謝紊亂、循環(huán)和神經(jīng)受損而發(fā)生并發(fā)癥。糖尿病分1型和2型，本文所述為2型糖尿病，以下簡(jiǎn)稱糖尿病。
2型糖尿病：又成非胰島素依賴性糖尿病，指體內(nèi)胰島素分泌相對(duì)不足。雖然胰島素分泌減少而引發(fā)血糖升高，但還具有一定的分泌功能，不依賴胰島素也能控制血糖，常見(jiàn)與中老年人。
1型糖尿病：又稱胰島素依賴性糖尿病，指體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)不足，需要依賴胰島素來(lái)控制血糖，常見(jiàn)與青少年。
一.糖尿病的診斷
1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病及其并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型咨詢委員會(huì)對(duì)糖尿病診斷和分型作出以下標(biāo)準(zhǔn)：
1、正常人血糖范圍：空腹(FBG)3.9—6.1mmol/L；餐后2小時(shí)(PBG2h)4.4—7.8mmol/L
2、臨界型糖尿病血糖標(biāo)準(zhǔn)：
空腹血糖受損(IFG)：6.7—7.0mmol/L
糖耐量減低(IGT)：餐后2小時(shí)血糖7.8—11.1mmol/L
3、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
我國(guó)目前糖尿病沿用診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.0mmol/L
美國(guó)、新加坡、加拿大、馬來(lái)西亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥5.6mmol/L,有“三多一少”任意一個(gè)典型癥狀,就確診為糖尿病。
耐糖現(xiàn)象：正常人餐后2小時(shí)的血糖都會(huì)恢復(fù)到6.7mmol/L以下。
4、糖尿病患者血糖控制程度：
良好 一般 差
空腹：3.9-6.1 mmol/L <8.0 mmol/L >8.0mmol/L
餐后：4.4-8.0 mmol/L <10.0 mmol/L >l0.0 mmol/L
5、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖的定義和意義
空腹血糖：空腹八小時(shí)以上，不吃飯，不吃藥，一般在早上十點(diǎn)以前監(jiān)測(cè)。空腹血糖濃度反映胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力。若分泌胰島素的能力不低于正常的25％，空腹血糖水平可正?；蚵愿?，血糖水平小于6-7mmol/L；在分泌能力不低于正常的40％時(shí)，空腹血糖可在6.7-12.8mm01/L之間，若空腹血糖大于12.8mm01/L，表示胰島素分泌能力極差。因此空腹血糖增高時(shí)，一般不必進(jìn)行其它檢查，即可診斷為糖尿病。
餐后2小時(shí)血糖：從吃飯的第一口算起，到測(cè)血糖的時(shí)候正好是2個(gè)小時(shí)，保持原有的服藥方法。測(cè)定餐后2小時(shí)血糖有兩方面的意義，一是用于診斷，二是觀察糖耐量的恢復(fù)情況，借以反映胰島的功能狀態(tài)。
二.糖尿病典型臨床表現(xiàn)
多食：代謝紊亂，血液中的糖不能夠?yàn)闄C(jī)體供能，使病人處于半饑餓狀態(tài)，造成能量缺乏，引起食欲亢進(jìn)。多食糖尿病最初最常見(jiàn)的癥狀。
多飲：由于體內(nèi)水分丟失過(guò)多，細(xì)胞內(nèi)發(fā)生脫水，刺激下丘腦的口渴中樞，使人感到口干；另外排尿越多，喝水就越多。
多尿：糖是高滲的，起到了滲透性利尿作用，排糖越多，尿量越多；另外大量飲水的結(jié)果也導(dǎo)致尿多。多尿與患者的血糖密切相關(guān)，只有空腹血糖超過(guò)腎糖閥（空腹血糖超過(guò)8.9mm01/L左右）時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，但又部分患者（孕婦，體質(zhì)虛弱，腎損害)會(huì)出現(xiàn)血糖正常下的尿糖。
消瘦：體內(nèi)的葡萄糖由于缺乏胰島素不能被吸收利用，使脂肪分解，消耗過(guò)多，機(jī)體逐漸消瘦，體重減輕。當(dāng)出現(xiàn)消瘦癥狀時(shí)，患的病情已經(jīng)步入發(fā)展加重階段。
乏力：血糖不能被機(jī)體轉(zhuǎn)化供能，細(xì)胞長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)，所以糖尿病人普遍出現(xiàn)乏力現(xiàn)象。其中乏力糖尿病患者最經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。
瘙癢：可能與高糖毒性和代謝紊亂引起末梢神經(jīng)功能紊亂所致。糖尿病的瘙癢一般不會(huì)起皮疹，初期是皮膚無(wú)太大變化，這是與其他皮膚病鑒別的主要方面。
三.2型糖尿病的病原因
糖尿病是由于胰島細(xì)胞功能受損，胰島素分泌不足所引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂的一種綜合征。其特征是血液中葡萄糖含量異常升高和代謝紊亂，這說(shuō)明糖尿病的根本原因是胰島素分泌不足所致。
胰島細(xì)胞功能為什么會(huì)發(fā)生衰退目前還沒(méi)有定論，但許多研究證明，不良的生活習(xí)慣（不良的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)不足、生活作息無(wú)規(guī)律等）、濫用藥物、遺傳、不良的精神和心理狀態(tài)、肥胖、環(huán)境污染（特別是水污染）等原因有密切關(guān)系。糖尿病的發(fā)生與發(fā)展與不良生活習(xí)慣有著密切關(guān)系，所以在預(yù)防和治療糖尿病的時(shí)候，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣是至關(guān)重要的。
四.胰島細(xì)胞功能的進(jìn)行性衰退與蘇木杰現(xiàn)象
許多長(zhǎng)期患有糖尿病的患者有時(shí)不僅會(huì)出現(xiàn)高血糖的現(xiàn)象，還會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，甚至?xí)l(fā)生危機(jī)生命的低血糖休克，這是為什么呢？
胰島功能進(jìn)行性衰退讓病情更加危險(xiǎn)和復(fù)雜：胰島細(xì)胞是調(diào)節(jié)血糖平衡的主要組織，它不但會(huì)分泌胰島素來(lái)降低血糖，還會(huì)分泌胰高血糖素來(lái)釋放儲(chǔ)存在體內(nèi)的葡萄糖來(lái)升高血糖，以此來(lái)維持血液內(nèi)的葡萄糖濃度平衡。隨著人體的胰島細(xì)胞功能的逐步衰退，人體逐漸喪失對(duì)血糖平衡的調(diào)節(jié)，當(dāng)體內(nèi)攝取過(guò)多的葡萄糖時(shí)會(huì)發(fā)生高血糖，但當(dāng)血液內(nèi)缺乏葡萄糖的時(shí)候，胰島高血糖素也不能及時(shí)分泌造成血糖過(guò)低。
血糖劇烈波動(dòng)對(duì)人體早更大的損害：糖尿病人會(huì)出現(xiàn)一種現(xiàn)象，當(dāng)體內(nèi)血糖低的時(shí)候，會(huì)引發(fā)血糖升高，這種現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)者是蘇木杰，我們稱之為蘇木杰現(xiàn)象，用一句話來(lái)概括就是：糖尿病人只要有低血糖，就會(huì)有高血糖。這種血糖的反復(fù)波動(dòng)對(duì)患者身體造成很大的損害，尤其對(duì)于胰島細(xì)胞的功能損害更大，對(duì)于血管和神經(jīng)協(xié)調(diào)損害也比較大。根據(jù)本人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生蘇木杰現(xiàn)象的患者，其胰島功能損失的更快。（個(gè)體研究，可能會(huì)出現(xiàn)誤差）
臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低血糖休克引發(fā)的死亡還不被患者重視，特別是對(duì)于那些應(yīng)用磺脲類和胰島素的患者來(lái)說(shuō)，引發(fā)低血糖的情況更加容易。但由于患者的不重視，這種危害越來(lái)越大。
五.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣對(duì)糖尿病治療和預(yù)防非常重要
2型糖尿病的慢性并發(fā)癥的特點(diǎn)是進(jìn)展緩慢，一般在發(fā)布5年內(nèi)很少有發(fā)生，而慢性并發(fā)癥初期進(jìn)展慢、癥狀比較輕，常常造成患者不重視對(duì)慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防，往往等到病情嚴(yán)重時(shí)才治療，但已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最好的治療時(shí)機(jī)。所以對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的預(yù)防性治療和盡早治療變得十分重要，但許多患者在這方面并沒(méi)有這個(gè)意識(shí)。
許多患者在確診糖尿病的初期還比較注意治療，但因?yàn)闆](méi)有明顯癥狀，長(zhǎng)期以往他們就放松了糖尿病的治療。糖尿病的治療往往是生活習(xí)慣的改善大于藥物的作用，但改變以往的生活習(xí)慣需要很大的毅力和耐心，許多人剛開(kāi)始還能堅(jiān)持，但時(shí)間長(zhǎng)了就不能再堅(jiān)持了。而有的中年患者，因?yàn)楣ぷ?、家庭等原因又無(wú)法堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣。所以，預(yù)防和治療糖尿病，一個(gè)好的生活習(xí)慣是非常重要的。
糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防要盡早進(jìn)行，除了良好的控制血糖和號(hào)的生活習(xí)慣這些基礎(chǔ)措施外，還要針對(duì)慢性并發(fā)癥的病因，如代謝紊亂和循環(huán)障礙進(jìn)行治療，同時(shí)要注意調(diào)節(jié)好患者的身體機(jī)能和精神狀態(tài)，多方面下手，持之以恒才能確定良好效果。
第二章 糖尿病的并發(fā)癥
糖尿病的危害主要一并發(fā)癥為表現(xiàn)的，它可以影響幾乎全身所有組織器官，其特點(diǎn)是影響全面性、發(fā)生急性與慢性交錯(cuò)、發(fā)展成不可逆性。
糖尿病是一個(gè)全身性、代謝性、消耗性疾病,它會(huì)損傷到全身的任何臟器與組織。常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥就有80多種，并發(fā)癥之多幾乎囊括了內(nèi)外科所有的疾病總和，在糖尿病患者身上產(chǎn)生其它疾病就可叫糖尿病的并發(fā)癥，所以稱其為“百病之母”。
一.糖尿病的急性并發(fā)癥：
1.低血糖反應(yīng)：血糖<2.8mmol/L，廣泛腦動(dòng)脈硬化患者血糖<3.33mmol/L時(shí)，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)：強(qiáng)烈的饑餓感，多汗、心慌、氣短、震顫、頭暈、昏迷等；血糖高也會(huì)出現(xiàn)心慌、出汗的癥狀。預(yù)防：教育老年患者血糖不宜控制太嚴(yán)，空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/L，餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/L即可。
2.酮癥酸中毒：糖尿病患者由于胰島素分泌不足或者是分泌的胰島素質(zhì)量不好，不能夠分解糖分，只能分解脂肪、部分脂肪分解產(chǎn)生酮體（酸性有毒物質(zhì)，量過(guò)高會(huì)危及生命）發(fā)生酮癥酸中毒，一般血糖>16mmol/L以上，甚至高達(dá)55mmol/L。
3.急性乳酸中毒：乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解時(shí)的產(chǎn)物，由于腎功能代謝障礙，致使乳酸在體內(nèi)蓄積，死亡率達(dá)50%。常見(jiàn)于腎功能不全的患者服用雙胍類降糖藥所致。
4.高滲性昏迷：血糖>33.3mmol/L，血鈉>145mmol/L，尿酮檢測(cè)呈陰性或弱陽(yáng)性。
5.急性感染：高血糖時(shí)血漿滲透壓升高，降低白細(xì)胞的吞噬能力，抑制白細(xì)胞的生長(zhǎng)，降低人體對(duì)疾病的免疫力；高濃度的血糖是細(xì)菌、病毒生長(zhǎng)的良好環(huán)境；當(dāng)體內(nèi)代謝紊亂，血管病變，血液循環(huán)障礙，血流量減少時(shí)，有利于厭氧菌的生長(zhǎng)，加重感染。感覺(jué)異常、神經(jīng)功能異常（對(duì)痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)不敏感），造成皮膚易破損，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良等，形成惡性循環(huán)。
二.糖尿病慢性并發(fā)癥：
糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各器官和組織，無(wú)論1型和2型糖尿病常伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾患（2型最常見(jiàn)）、糖尿病性腎病變（1型最常見(jiàn)）、眼部病變（包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、白內(nèi)障）、神經(jīng)病變、周圍血管病變、精神心理病變等。其發(fā)生于發(fā)展與患者的年齡、病程長(zhǎng)短、代謝紊亂程度、病情控制程度有關(guān)。
糖尿病輕、中、重度并發(fā)癥的表現(xiàn)
輕度：1、心：心慌、胸悶、氣短、氣喘；
2、腦：頭暈、頭痛、健忘、記憶力下降；
3、眼：視物模糊、視力下降、眼睛干澀、疼痛；
4、腎：尿液混濁或有白色泡沫，有的人腰困、腰膝酸軟，輕微蛋白尿；
5、足：手腳冰涼、麻木、疼痛；
中度：1、心：胸口憋脹、心絞痛、呼吸困難，有時(shí)晚上被憋醒；
2、腦：一過(guò)性的暈厥，腦供血不足、腦血栓形成；
3、眼：白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變；
4、腎：出現(xiàn)輕度浮腫、肌酐、尿素氮升高、高血壓；
5、足：潰瘍性病變、皮膚發(fā)青發(fā)紫；
重度：1、心：心肌梗死、急性猝死；
2、腦：腦梗塞、腦出血、腦萎縮、偏癱等腦血管病變；
3、眼：眼底出血、視網(wǎng)膜脫落，甚至失明；長(zhǎng)期的高血糖就會(huì)對(duì)眼部血管、神經(jīng)產(chǎn)生損害，只表現(xiàn)為視物模糊、視力下降，隨著病情的發(fā)展，血糖的不斷波動(dòng)，大量的葡萄糖滲入晶體導(dǎo)致晶體混濁形成白內(nèi)障，侵害視網(wǎng)膜血管使其扭曲變形，形成視網(wǎng)膜病變等等這些病變不能得到有效的控制，最終的發(fā)展只有一個(gè)就是失明。
4、腎：嚴(yán)重的腎功能衰竭，形成尿毒癥；
5、足：反復(fù)的感染潰爛、經(jīng)久不愈，肢體壞疽，嚴(yán)重的為保全生命而不得不截肢。
神經(jīng)心理：手腳冰涼、發(fā)麻，針刺感、蟻?zhàn)吒?、燒灼感，失眠、出汗、腹瀉、便秘等。
免疫：易感冒，易發(fā)生感染，出現(xiàn)多部位潰瘍性病變，傷口難愈合。
代謝：口干、煩渴、 “三多一少”。
第三章 糖尿病的治療原則
控制血糖是糖尿病治療的重要手段，但實(shí)際生活中人們往往把控制血糖當(dāng)做就是在治療糖尿病。而實(shí)際上治療糖尿病是防止器危害到人體，而血糖控制治是我們治療糖尿病的重要方法。
通過(guò)不斷的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們總結(jié)出治療糖尿病的及個(gè)原則：控制血糖的同時(shí)注意保護(hù)好胰島細(xì)胞的功能，積極防治并發(fā)癥，重視長(zhǎng)期治療的重要性。
許多人在治療中止關(guān)注血糖的高低而忽視對(duì)胰島功能的保護(hù)，這造成患者的胰島功能逐漸降低。胰島細(xì)胞的功能下降的越多就需要更多的藥物來(lái)控制血糖，而更多的藥物加上不改變以往的不良生活習(xí)慣，會(huì)更增加胰島功能的負(fù)擔(dān)，損害胰島細(xì)胞的功能，這是造成藥越吃越多，而血糖越來(lái)越難控制的重要原因之一。許多2糖尿病人，在多年以后胰島細(xì)胞基本沒(méi)有了功能，成了近似與1型糖尿病的情況，與這種現(xiàn)象是關(guān)系密切的。
怎么保護(hù)胰島細(xì)胞？
胰島細(xì)胞是一個(gè)很奇異的組織，讓他過(guò)多的工作會(huì)損害它的功能，但讓它完全不工作也會(huì)損害它的功能（胰島細(xì)胞休眠學(xué)說(shuō)，雖還存在爭(zhēng)議，但確實(shí)有這種情況經(jīng)常發(fā)生）。所以，對(duì)于胰島細(xì)胞我們既不能讓它過(guò)度工作也不能讓它閑著。
1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：不良生活習(xí)慣是糖尿病發(fā)病的原因之一，而不良的生活習(xí)慣也是加重胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)的原因。比如對(duì)于不控制飲食的患者，他們所攝入總熱量越多，就需要胰島細(xì)胞更多工作，長(zhǎng)期以往，造成胰島細(xì)胞功能衰退。比如心切長(zhǎng)期緊張、焦慮、發(fā)怒等不良精神因素，會(huì)造成交感神經(jīng)興奮、腎上腺素分泌增加，促使胰島細(xì)胞工作而滿足體內(nèi)更多能量的需要，這些情況也會(huì)造成體內(nèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌的紊亂，加重胰島細(xì)胞功能的衰退。
具體養(yǎng)成怎樣的良好生活習(xí)慣，在下文中詳細(xì)解讀。
2.合理使用各種降糖藥物
糖尿病作為一個(gè)目前還不能有效根治的疾病，需要人們終身治療，但在治療過(guò)程需要使用各種藥物，特別是藥物的不合理使用造成的身體功能惡化，有時(shí)比糖尿病所帶來(lái)的危害更大，因此在藥物的選擇和使用上要有長(zhǎng)期性考慮，不能只顧眼前。對(duì)于副作用大，長(zhǎng)期運(yùn)用容易產(chǎn)生問(wèn)題的藥物應(yīng)慎重應(yīng)用。
在糖尿病治療中，我比較恪守寧求無(wú)功、但求無(wú)過(guò)的方式，因?yàn)樘悄虿∈且环N長(zhǎng)期的慢性病，即使短時(shí)間效果不滿意，還有更正修改的時(shí)間，一旦因藥物運(yùn)用出現(xiàn)失誤，危害要比糖尿病本身大許多，所以在糖尿病治療，審慎和安全是第一的。
在糖尿病治療中藥掌握這樣的原則：能不用藥物解決的問(wèn)題就不要用藥物；能用小劑量的藥物解決問(wèn)題就不用用大劑量；能小劑量聯(lián)合應(yīng)用解決問(wèn)題，就不用一種藥物大劑量來(lái)解決。
3.積極防治并發(fā)癥
糖尿病多帶來(lái)的高血糖并不會(huì)直接危害人體，它的危害要以并發(fā)癥來(lái)表現(xiàn)，因此我們防治糖尿病的終極目的是防治并發(fā)癥，提高患者的壽命和健康以及生活質(zhì)量。但實(shí)際中許多人把控制血糖作為治療糖尿病的目標(biāo)，這是錯(cuò)誤的。我們不能否認(rèn)控制血糖是治療糖尿病最重要的手段，但我們治療糖尿病的目的是遏制它的危害，這才是治療糖尿病的目的。
因此，防治并發(fā)癥成為治療糖尿病始終貫穿的目的，所謂的積極防治并發(fā)癥，就是在沒(méi)有并發(fā)癥的時(shí)候預(yù)防性治療，有了并發(fā)癥的時(shí)候要盡早治療。
糖尿病引發(fā)的代謝紊亂是發(fā)生并發(fā)癥的主要原因，也因此心腦血管病成為糖尿病的伴發(fā)病，如同一對(duì)雙胞胎一樣，糖尿病時(shí)間比較長(zhǎng)的人幾乎都有心腦血管病。糖尿病引起的脂代謝紊亂會(huì)逐漸使血管變細(xì)硬化，血流量減少甚至堵塞血管，各個(gè)組織器官因缺血而發(fā)生病變壞死。不管是壞疽、視網(wǎng)膜病變，還是心腦血管病、腎病，這些都與代謝紊亂有關(guān)。但糖尿病的并發(fā)癥起病隱蔽，當(dāng)人感覺(jué)到的時(shí)候往往已經(jīng)是晚期了，糖尿病并發(fā)癥就是在不知不覺(jué)中損害人體的健康，當(dāng)突然發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的時(shí)候，治療已經(jīng)晚了。糖尿病為什么被稱為甜蜜的癌癥?除了糖尿病不能根治和危害大以外，還因?yàn)樘悄虿〕跗诘臅r(shí)候病人并沒(méi)有痛苦的感覺(jué)，但它的危害并沒(méi)有因?yàn)楦杏X(jué)不到而減少，病人在不知不覺(jué)中毫無(wú)防備的被損害健康，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)晚了。
第四章 糖尿病的綜合治療
通過(guò)實(shí)踐證明，對(duì)于糖尿病的防治，要多方面結(jié)合才能取得滿意效果，其中飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、檢測(cè)、教育、心理治療充分結(jié)合是很重要的。在治療糖尿病早期，醫(yī)生一直按著其他基本的治療模式來(lái)進(jìn)行，既強(qiáng)調(diào)藥物和其他醫(yī)學(xué)手段的作用，結(jié)果各種問(wèn)題相機(jī)出現(xiàn)。通過(guò)這些教訓(xùn)我們總結(jié)出，糖尿病是一個(gè)需要綜合治療的疾病，每個(gè)方面都需要重視才能更好的治療。
之所以把飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方法稱為治療，是因?yàn)檫@些方法在某些方面的重要性要大于藥物治療，特別是飲食和運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。
一. 糖 尿 病 的 飲 食 治 療
人體必需5種生命元素是水、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)，其中蛋白質(zhì)和碳水化合物可以提供能量，也即能夠轉(zhuǎn)化為血糖。人體需要的能量是以蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪這三種形式進(jìn)入人體的，其中脂肪和葡萄糖可以互相轉(zhuǎn)化，蛋白質(zhì)可以轉(zhuǎn)化為葡萄糖，但脂肪和碳水化合物不能轉(zhuǎn)化為蛋白質(zhì)，因此對(duì)于糖尿病人來(lái)說(shuō)提供基本能量的碳水化合物和制造細(xì)胞的蛋白質(zhì)是必需的。
在實(shí)際生活中糖尿病人往往走入兩個(gè)極端，一個(gè)是什么也不敢吃，結(jié)果造成營(yíng)養(yǎng)不良，身體虛弱，并發(fā)癥迅速出現(xiàn)影響身體健康；另一個(gè)是根本不控制飲食，造成血糖過(guò)高迅速發(fā)生并發(fā)癥。這兩種極端方法都是不可取的，我們要既能補(bǔ)充人體必需的營(yíng)養(yǎng)，又不能過(guò)大的影響血糖穩(wěn)定的飲食方法。
糖尿病的飲食治療綜合起來(lái)主要有這幾方面：
一. 吃什么？
近代研究發(fā)現(xiàn)糖尿病并不是一個(gè)真正意義上的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩疾病，而是一個(gè)因營(yíng)養(yǎng)不能利用的營(yíng)養(yǎng)不良性疾病。因此糖尿病患者在飲食上并不是什么都不能吃的，而是盡可能吃的全面但數(shù)量不宜過(guò)大，以利于補(bǔ)充多方面營(yíng)養(yǎng)而又不能過(guò)多影響血糖，有幾種含糖量很高的食品是不能吃的。
1.不能吃的食物
各種酒或是含酒精的飲料，糖類、煙、含糖量高的水果不能吃。
酒精對(duì)糖尿病的危害是全方位的，既可以導(dǎo)致血糖劇烈波動(dòng)影響血糖控制，也可以傷害某些調(diào)節(jié)血糖細(xì)胞功能加重糖尿病病情，讓血糖更難控制。又可以對(duì)血管、神經(jīng)產(chǎn)生不利影響，加速并發(fā)癥的發(fā)生和危害。而且酒精只提供熱量不提供其他任何營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于糖尿病患者，飲酒百害而無(wú)一利，所以糖尿病患者應(yīng)該嚴(yán)格戒酒。
其中南方水果：荔枝、芒果、香蕉、甘蔗、龍眼等不能吃，北方水果：柿子、山楂、大棗等不能吃，因這些水果含糖量很高，能迅速影響血糖。其他水果可以酌情食用，但一定要注意吃的數(shù)量和時(shí)間。
2.限量吃的食物
肉類、水果、鹽、稀飯是需要少吃或限量吃的。
這些物質(zhì)是人體必需的，但又不能補(bǔ)充過(guò)多的，所以必需限量。比如：1.肉類不需要每天都吃，隔幾天吃一次，每次數(shù)量不超過(guò)2兩就可以了，而且要多吃魚(yú)類、禽類，少吃畜類肉食。2.除了那些禁止吃的水果，其他水果可以每天吃一次，每次不超過(guò)2兩，要在兩餐之間吃。3.鹽一天的總量不要超過(guò)4.5克。
稀飯要少喝，也可以用豆汁、牛奶等代替稀飯。糖尿病人每天最好只喝一次稀飯，而且最好在早上喝，不要再晚上喝。因?yàn)樵跔I(yíng)養(yǎng)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)：食物的烹調(diào)方法對(duì)食物的含糖量影響很大，例如：用100克大米做成的干飯血糖升高的程度不如100克大米熬成的稀飯對(duì)血糖的影響大。因此說(shuō)明糧食制作的越爛，熬制的時(shí)間越長(zhǎng)，消化、吸收的就越快、越充分，血糖也就會(huì)越高，所以和稀飯代替主食并不合理。
3.適當(dāng)吃的食物
蛋白質(zhì)、碳水化合物
蛋白質(zhì)是制造細(xì)胞維持正常細(xì)胞功能所必需的，碳水化合物是提供基本能量的，這兩類物質(zhì)是人體所必需的，但同時(shí)也會(huì)影響血糖，所以這兩類食物是適當(dāng)吃的食物，做到基本夠用就可以了。
蛋白質(zhì)指的是雞蛋、牛奶、豆制品等，這些食物給人體提供基本的蛋白質(zhì)，是維持人體必要功能的重要食物，但這些食物也會(huì)提供能量轉(zhuǎn)化為血糖，所以可以適當(dāng)多吃，但不能無(wú)限制的吃。比如雞蛋每天吃兩個(gè)、牛奶每天200—400毫升、豆腐半斤左右、豆汁300毫升左右即可。
碳水化合物指的是飲食中的主食，他們主要提供能量，維持人體的必要能量提供，這類食物主要指饅頭、面條、米飯、火燒等。主食的食用量上要每餐控制在2兩以下，比如饅頭就是兩個(gè)。在主食選擇上要注意粗糧和細(xì)糧搭配食用，這樣既能夠提供能量和必要的礦物質(zhì)，還能夠控制能量過(guò)多影響血糖。
4.可以多吃的食物
蔬菜對(duì)于糖尿病人來(lái)說(shuō)可以提供維生素和礦物質(zhì)，糖尿病人往往需要更多的維生素和礦物質(zhì)，而且蔬菜提供的能量很少，對(duì)血糖影響很小，所以多吃蔬菜對(duì)糖尿病人是很好的（但根莖類蔬菜土豆、山藥等需要控制數(shù)量）。
下圖為人體健康飲食結(jié)構(gòu)圖
二.吃多少？
1.七八分飽
糖尿病人特別是初期時(shí)段，由于細(xì)胞處于饑餓狀體，反射性的造成對(duì)于飽感有一種快感，不吃飽會(huì)很不舒服，這樣會(huì)造成糖尿病人食量大增。為了控制好血糖，要形成吃飯的時(shí)候只吃七八分飽的習(xí)慣。比如一頓飯的主食量是兩個(gè)饅頭，就需要減少二三成，只吃一個(gè)半饅頭。
2.少吃多餐
某些糖尿病人由于只吃七八分飽會(huì)造成下一頓飯還不到時(shí)間就會(huì)饑餓，這時(shí)候可以在兩餐之間加一頓飯，但數(shù)量要少，只是正常吃飯的三分之一或四分之一量，這樣做的好處一是緩解饑餓感，二是對(duì)于下一頓份可以更好控制數(shù)量，而且這個(gè)時(shí)候加少量的飯可以避免血糖過(guò)大波動(dòng)。
糖尿病人應(yīng)該盡量避免一頓放攝入過(guò)大能量，把這些能量平均分配開(kāi)，在滿足能量的需求下，還可以避免血糖波動(dòng)幅度過(guò)大。因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為血糖過(guò)大波動(dòng)是造成并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，所有在治療上我們需要盡量讓血糖平穩(wěn)，避免過(guò)大波動(dòng)。
3.根據(jù)情況合理制定餐量
要根據(jù)季節(jié)、運(yùn)動(dòng)量、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整飲食量。通常寒冷的季節(jié)比其他時(shí)候需要多吃點(diǎn)飯，運(yùn)動(dòng)量大的時(shí)候比其他時(shí)候多吃一點(diǎn)。根據(jù)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整主食數(shù)量，比如這頓飯蔬菜里有土豆、山藥等能夠多提供能量的蔬菜，那主食就需要減少一點(diǎn)，平常吃一個(gè)半饅頭，這時(shí)候只吃一個(gè)就可以了。還比如這頓飯喝了稀飯，那饅頭就少吃一部分。
三.怎么吃？
在吃飯的時(shí)候糖尿病人要養(yǎng)成這樣的習(xí)慣，先吃一會(huì)菜或喝一會(huì)湯，再吃主食。這樣做的好處是可以更好的控制主食的攝入量，而且更好的補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。吃飯的時(shí)候要預(yù)先做好計(jì)劃，我這頓飯吃多少要有數(shù)，不能任由自己吃。
四.什么時(shí)候吃？
1.按時(shí)吃飯，形成規(guī)律
按時(shí)吃飯的好處可以讓身體對(duì)特定的飯后血糖升高有一定的適應(yīng)性，對(duì)于腸胃的保養(yǎng)和飲食量的控制也是有好處的。對(duì)于服用磺脲類藥物和使用胰島素的病人按時(shí)吃飯更加重要，當(dāng)使用這些藥物的時(shí)候如果不按時(shí)吃飯任由導(dǎo)致低血糖發(fā)生危險(xiǎn)。所以按時(shí)有規(guī)律吃飯對(duì)于糖尿病人是很重要的。
2.三餐注意事項(xiàng)
早餐可以適當(dāng)多吃一點(diǎn)，晚餐要適當(dāng)少吃，晚餐后盡量不要再吃任何含有能量的食物，因?yàn)橥聿秃蠡顒?dòng)量減少，血糖不容易被消耗，而且晚餐會(huì)影響整個(gè)晚上的血糖，晚餐量過(guò)大的危害要大于其他時(shí)候。
3.什么時(shí)候吃水果、零食
吃水果、堅(jiān)果等零食要在兩餐之間吃，晚上不能吃。因兩餐之間處于血糖下降時(shí)期，這時(shí)候吃對(duì)血糖影響小，而在飯后馬上吃會(huì)助長(zhǎng)血糖的升高，造成血糖波動(dòng)過(guò)大，不利于血糖的穩(wěn)定。
二.糖 尿 病 的 運(yùn) 動(dòng) 治 療
運(yùn)動(dòng)可以消耗血糖幫助控制血糖，還可以增強(qiáng)糖尿病人的體制，更好的防治并發(fā)癥。
實(shí)際生活中運(yùn)動(dòng)往往不好控制，反過(guò)來(lái)對(duì)血糖產(chǎn)生不好的影響。一是運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到消耗血糖的目的；另一個(gè)情況比較常見(jiàn)，就是運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，造成身體負(fù)擔(dān)太重，反而會(huì)造成血糖升高，身體更加虛弱。
運(yùn)動(dòng)量過(guò)大升高血糖的原因：
當(dāng)身體大量疲勞運(yùn)動(dòng)的時(shí)造成血糖下降的時(shí)候，為了補(bǔ)充血糖，肝糖原會(huì)釋放葡萄糖來(lái)補(bǔ)充血糖，但糖尿病人這種釋放是無(wú)限制的，結(jié)果造成釋放葡萄糖過(guò)多而升高血糖。
運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)
1.運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)要適量，以身體發(fā)熱但不出汗為止，運(yùn)動(dòng)時(shí)不能喘粗氣，以這個(gè)運(yùn)動(dòng)量為主。
2.運(yùn)動(dòng)時(shí)間：飯后半小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間在30—40分鐘為宜。
3.運(yùn)動(dòng)方式：以散步、快步走等有氧運(yùn)動(dòng)方式為主，不建議運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高或有危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)。
4.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：形成運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等規(guī)律，有利運(yùn)動(dòng)的效果。
三.糖尿病的藥物治療
（一）促胰島素分泌劑
1、磺脲類藥物
作用機(jī)制：刺激胰島B細(xì)胞 分泌胰島素
適應(yīng)癥：尚存部分胰島功能的非肥胖2型糖尿病患者。
代表藥物：美吡達(dá)、糖適平、達(dá)美康、優(yōu)降糖、亞莫利。
用法：餐前30分鐘口服
注意事項(xiàng)：
此類藥物對(duì)胰島功能完全衰竭的糖尿病人（如1型糖尿?。o(wú)效。
此類藥物存在“原發(fā)或繼發(fā)性失效”
磺脲類藥物容易導(dǎo)致低血糖，老年人不用優(yōu)降糖。
2、非磺脲類胰島素促泌劑（格列奈類）
作用機(jī)制：與磺脲類藥物類似，可以促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖
代表藥物：瑞格列奈(諾和龍)及那格列奈（唐力）。
特點(diǎn)：起效快、作用維持時(shí)間短，既能有效降低單獨(dú)使用較少引起低血糖餐后高血糖，卻又很少引起下一餐前低血糖
用法：餐前即服，進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。
注意事項(xiàng)：副作用小、比較安全
（二）雙胍類藥物
作用機(jī)理：抑制肝糖元分解及糖異生，改善胰島素抵抗
主要作用：除了降糖以外，還有減肥、調(diào)脂、降壓等多重作用。
是超重及肥胖糖尿病患者的首選藥。
代表藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍(降糖靈) ，后者已趨淘汰
藥物用法：餐中或餐后服用。
副作用：胃腸道不適
（三）α-糖苷酶抑制劑
作用機(jī)理：延緩碳水化合物的吸收，主要用于降低餐后血糖，對(duì)空腹血糖幾無(wú)效果。該藥還可用于糖尿病前期的干預(yù)治療。
代表藥物：阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 、伏格列波糖(倍欣)
藥物用法：在進(jìn)餐時(shí)將該藥與第一口飯一起嚼碎服用。
副作用：腸脹氣、放屁多
注意事項(xiàng)
1、該藥一定要與碳水化合物（即主食）同時(shí)用，才發(fā)揮降糖作用。
2、進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥，空腹服用或者囫圇吞服均無(wú)效
3、該藥可引起腹脹、肛門排氣增加，偶有腹瀉、腹痛，故腸道炎癥、腸梗阻、疝氣者禁用。
4、單獨(dú)服用該藥不會(huì)引起低血糖。
5、從小劑量開(kāi)始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)
（四）噻唑烷二酮類藥物（胰島素增敏劑）
作用機(jī)制：可促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，增加胰島素敏感性，從而降低血糖。
適應(yīng)癥：2型糖尿病、IGT及代謝綜合癥患者
代表藥物：羅格列酮（文迪雅、太羅）、吡格列酮(艾汀、瑞彤、頓靈等)
藥物用法：服用本藥不受進(jìn)餐的影響，既可空腹服，也可進(jìn)餐時(shí)服。
副作用：足踝水腫、肝酶升高
注意事項(xiàng)：
1、此類藥物可引起水鈉潴留及水腫，心功能不全者、肝功異常者以及妊娠和哺乳期婦女忌用。
2、此類藥物需服用數(shù)周后才明顯見(jiàn)效，因此，不能因短期效果不明顯而停換藥物。
（五）胰島素
優(yōu)點(diǎn)：效果好，副作用小
缺點(diǎn)：使用不方便、容易產(chǎn)生依賴和胰島素抵抗，長(zhǎng)期使用導(dǎo)致注射部位硬化、肥胖等。
胰島素使用條件：
1.使用其他空腹藥物不能控制血糖
2.肝腎功能有問(wèn)題不能耐受口服藥物
3.糖尿病急性發(fā)作時(shí)期
4.胰島素抵抗
隨著胰島素的普通使用和濫用，胰島素抵抗問(wèn)題逐漸浮出水面。臨床上經(jīng)常遇到這樣的情況：普通人一天只需要分泌48單位的胰島素就可以良好控制血糖，但許多使用胰島素的病人在胰島素用量達(dá)到50、60單位的時(shí)候，血糖依然居高不下，這是為什么？
◆ 什么是胰島素抵抗？
胰島素抵抗就是人體細(xì)胞對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，胰島素就不會(huì)發(fā)揮作用，最終導(dǎo)致血糖升高。
◆ 為什么會(huì)發(fā)生胰島素抵抗？
胰島素抵抗的確切發(fā)生原因現(xiàn)在還沒(méi)有定論，但與肥胖、不良飲食習(xí)慣、濫用胰島素等降糖藥、遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)系。
◆ 高胰島素血癥與高血糖同時(shí)出現(xiàn)：
早在上世紀(jì)人們發(fā)現(xiàn)，許多患者在使用胰島素治療后一段時(shí)間，血糖控制的病不好，甚至有的人會(huì)出席很高的血糖，在選擇加大胰島素劑量后，大多數(shù)人會(huì)控制好血糖，但過(guò)一段時(shí)間后，他們的血糖又會(huì)控制不住，這樣反復(fù)循環(huán)，許多患者及時(shí)注射到很大劑量的胰島素也不能完全控制好血糖。
在理論上，體內(nèi)有足夠的胰島素，血糖就不應(yīng)該升高。但研究發(fā)現(xiàn)，許多患者血液內(nèi)胰島素含量很高，但同時(shí)血糖也很高，這與理論出現(xiàn)相悖。通過(guò)研究這一現(xiàn)象，終于發(fā)現(xiàn)了胰島素抵抗。雖然血液內(nèi)胰島素含量很高，但藥物發(fā)生了胰島素抵抗，這些胰島素不能完全發(fā)揮作用，造成血糖升高。
案例：
患者常某 58歲 國(guó)企負(fù)責(zé)人 糖尿病史 10年
患者用諾和靈 早26晚24單位qd ,拜糖平2片 tid ,空腹血糖 9.6 飯后2小時(shí)血糖 10.2，飲食控制尚可。查問(wèn)病史：患者與5年前使用諾和靈，因血糖控制不好，從開(kāi)始的每天總量32單位逐漸增加到現(xiàn)在的50個(gè)單位。
停用拜糖平，加用吡格列酮、二甲雙胍，空腹血糖1周后8.7,2后周8.2，1月后7.6,2月后6.3.在血糖降低過(guò)程中逐漸減少胰島素用量。6個(gè)月復(fù)查，諾和靈早18晚16單位，空腹血糖6.0，飯后2小時(shí)7.8。
分析：患者空腹血糖很高，但飯后尚可，這與使用拜糖平有關(guān)系?；颊叱孰A梯型加大胰島素用量，是一個(gè)胰島素抵抗逐漸加重的過(guò)程。加用胰島素增敏劑和雙瓜后，增進(jìn)胰島素的敏感性，不但血糖恢復(fù)正常，胰島素用量也會(huì)減少。
只要適合，我一般喜歡增敏劑和雙瓜一起用，一個(gè)是可以減少這些藥的劑量來(lái)降低副作用，而且他們的副作用正好抵消，起到減少副作用的目的。
◆ 胰島素抵抗也是糖尿病發(fā)病原因之一？
80年代，科研人員就發(fā)現(xiàn)：許多沒(méi)有糖尿病的人也會(huì)出現(xiàn)高胰島素血癥，但他們的血糖并沒(méi)有降低，這提示這些人有胰島素抵抗，通過(guò)跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些人在多年后大多數(shù)會(huì)發(fā)生糖尿病，這提示胰島素抵抗也是誘發(fā)糖尿病的原因之一。而通過(guò)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，具有不良生活習(xí)慣（特別是高熱量飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、生活無(wú)規(guī)律、酗酒）的人最容易發(fā)生胰島素抵抗，這又與糖尿病的發(fā)布原因不謀而合。這更提示我們，治療糖尿病，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣至關(guān)重要。
（六）DPP-4抑制劑
DPP-4抑制劑即二肽基肽酶4抑制劑，該類藥物能夠抑制胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)，提高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平，促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素，同時(shí)抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖，且不易誘發(fā)低血糖和增加體重。
藥物有沙格列汀、西格列汀、曲格列汀等等
優(yōu)點(diǎn)：
1、不易誘發(fā)低血糖，
2、延遲胃排空從而有利于餐后血糖的控制，
3、降低食欲，減少食物的攝入，有利于控制血糖
4、抑制餐后血脂，保護(hù)心臟
缺點(diǎn)：
1、依賴胰島素降血糖，對(duì)于胰島功能很差的人效果不好
2、應(yīng)用時(shí)間和樣本較少，其長(zhǎng)期安全性需要觀察
（七）SGLT-2抑制劑
SGLT-2抑制劑，中文名為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2)抑制劑，可以抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，使過(guò)量的葡萄糖從尿液中排出，不依賴胰島素降低血糖。
藥物有達(dá)格列凈、坎格列凈等等
優(yōu)點(diǎn)：1、保護(hù)胰島功能，具有不依賴胰島素降糖作用
2、減輕體重
3、降低血壓，其降壓原理類似于氫氯噻嗪
4、降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)
5、潛在的保護(hù)腎臟功能
缺點(diǎn)：
1、不是首選降糖藥物，是二三線藥物
2、有誘發(fā)和加重泌尿系感染的可能
（八）聯(lián)合用藥問(wèn)題
當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用，各類口服藥還可與胰島素合用。小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效，但同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。
案例1
患者王某 59歲 退休工人 糖尿病史6年
患者服用消渴丸10粒tid，格列喹酮1片 bid，空腹血糖 8.9，午飯前經(jīng)常出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)。
停用消渴丸，加用二甲雙胍緩釋片2片 bid，2周后空腹血糖6.5，低血糖反應(yīng)消失。
分析：患者服用兩種磺脲類藥物，不但效果不好，而且副作用明顯加大，血糖控制不好還特別容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，這樣形成血糖的高低反應(yīng)，血糖反而控制不好?；颊唛L(zhǎng)期使用消渴丸（主要降糖成分為格列苯脲）形成磺脲類藥物的繼發(fā)性失效。所以停用消渴丸，換二甲雙胍，其協(xié)同作用更好的控制血糖。
案例2
患者趙某 公務(wù)員 54歲 糖尿病史5年
患者服用拜糖平、諾賀龍、二甲雙胍等空腹血糖10.8，飯后2小時(shí)血糖10.2無(wú)不良嗜好。
停用諾賀龍，加用格列奇特，血糖半個(gè)月之后正常。
分析：該患者所用降糖藥里用兩種是專門用于降低飯后血糖的藥品，所用患者的飯后血糖要低于空腹血糖。這是一個(gè)典型的亂用藥表現(xiàn)，許多非糖尿病專業(yè)醫(yī)師經(jīng)常犯這樣的錯(cuò)誤。把諾賀龍換成格列奇特，彌補(bǔ)他用藥的失誤，血糖主任會(huì)恢復(fù)正常。
四.糖尿病的檢測(cè)
一.血糖檢測(cè)
血糖檢測(cè)是糖尿病檢測(cè)中最終于的方法，它不但需要長(zhǎng)時(shí)間不間斷檢測(cè)，而且各種血糖檢測(cè)方法結(jié)合使用才能為更好的服務(wù)于糖尿病的治療。一下為幾種檢測(cè)方法：
1.空腹血糖：
指晚餐后12——14小時(shí)早晨的血糖，期間不能進(jìn)食主食，早晨檢測(cè)錢不能大量飲水。
優(yōu)點(diǎn)：空腹血糖作為確診糖尿病和日常檢測(cè)的主要方法，對(duì)于血糖控制情況有著重要的意義。
缺點(diǎn)：糖尿病的情況不能完全依賴于空腹血糖，因空腹血糖反應(yīng)的是晨起及個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖的情況，而且大多數(shù)是血糖最低的時(shí)間，應(yīng)該與其他學(xué)院檢測(cè)方法結(jié)合使用才最好。
要點(diǎn)：受到檢測(cè)時(shí)間前一天晚上飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠的影響。
2.飯后血糖
分飯后2小時(shí)和1小時(shí)血糖，一吃第一口飯為計(jì)時(shí)時(shí)間。
優(yōu)點(diǎn)：早在上世紀(jì)90年代醫(yī)學(xué)界就提倡經(jīng)常檢測(cè)飯后血糖，因飯后血糖更真實(shí)的反應(yīng)患者日常血糖的情況。、
缺點(diǎn)：數(shù)值受到飲食種類和數(shù)量的影響，胰島細(xì)胞功能偏低的患者數(shù)值會(huì)很不滿意。
3.隨機(jī)血糖：
指患者在進(jìn)食2小時(shí)后的血糖。能觀察到患者基礎(chǔ)血糖的情況，對(duì)于判斷病情有一定幫助。
4.動(dòng)態(tài)血糖：
在空腹血糖和飯后血糖的基礎(chǔ)上，檢測(cè)患者從飯前到飯后2小時(shí)血糖的動(dòng)態(tài)變化。
優(yōu)點(diǎn)：可以全面反應(yīng)血糖在各個(gè)時(shí)間段的情況，從而分析得知患者的血糖控制情況、胰島細(xì)胞的功能、飲食和用藥是否合理、治療效果是否滿意等情況。
缺點(diǎn)：檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，需要多次采血。
二.糖化血紅蛋白
糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，糖化的血紅蛋白喪失了攜帶氧氣的能力，是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。
人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白，血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測(cè)到120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白的英文代號(hào)為HbA1c。糖化血紅蛋白測(cè)試通?？梢苑从郴颊呓?～12周的血糖控制情況。
糖化血紅蛋白的特點(diǎn)決定了它在糖尿病監(jiān)測(cè)中有很大的意義：
（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動(dòng)的，每次抽血只能反映當(dāng)時(shí)的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會(huì)引起糖化血紅蛋白的升高；反過(guò)來(lái)，短暫的血糖降低也不會(huì)造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測(cè)定，故可以在餐后進(jìn)行測(cè)定。（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動(dòng)，卻能很好地反映較長(zhǎng)時(shí)間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個(gè)月之內(nèi)的平均血糖水平。（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。
糖化血紅蛋白與血糖的控制情況
4%～6%：血糖控制正常。
6%～7%：血糖控制比較理想。
7%～8%：血糖控制一般。
8%～9%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。
>9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。
三.C肽
C肽（C-Peptide）又稱連接肽，是胰島β細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素有一個(gè)共同的前體——胰島素原。一個(gè)分子的胰島素原經(jīng)酶切后，裂解成一個(gè)分子的胰島素和一個(gè)分子的C肽。以等分子數(shù)共存于分泌顆粒并同時(shí)釋放至毛細(xì)血管循環(huán)中，且C肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明顯為長(zhǎng)，故測(cè)定血循環(huán)中c肽水平能反映β細(xì)胞合成與釋放胰島素功能。
測(cè)定C肽能得知胰島細(xì)胞的功能，對(duì)糖尿病的診斷和治療具有很大的意義，C肽沒(méi)有胰島素的功能，而胰島B細(xì)胞分泌的胰島素和C肽呈等分子關(guān)系，這也就是說(shuō)，分泌幾個(gè)胰島素分子，同時(shí)必然分泌幾個(gè)C肽分子。血C肽濃度可間接反應(yīng)胰島素濃度。C肽不受肝臟酶滅活，半衰期比胰島素長(zhǎng)，經(jīng)腎臟直接在尿中排泄，故血中C肽的濃度可更好地反映胰島素的功能。C肽的清除主要通過(guò)腎臟降解和排泄，C肽在尿中的濃度高于血漿中的濃度。
五.糖尿病的心理治療
隨著今年來(lái)“生物--心理--社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的提出，給糖尿病研究帶來(lái)新的思路。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病再發(fā)病上不見(jiàn)與生理病理學(xué)上的因素有關(guān)，還與社會(huì)環(huán)境、心理因素有關(guān)。如口服降糖藥活注射胰島素，療效有時(shí)會(huì)補(bǔ)理想，而同時(shí)配合心理療法，采取形神合一、身心同治的方法來(lái)進(jìn)行治療，常受到事半功倍活單純藥物達(dá)不到的效果。從而人事到糖尿病是一種身心疾病，心理、社會(huì)因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。
治療糖尿病也需重視糾正來(lái)自社會(huì)、環(huán)境的不良刺激，使不正常的信賴狀態(tài)恢復(fù)。在此前提下，再配合藥物治療，身心同治，才能收到滿意效果。因此，在糖尿病的治療中心理治療是非常重要的。
據(jù)《身心醫(yī)學(xué)雜志》上研究結(jié)果，那些對(duì)自己能夠控制自己病情發(fā)展有較強(qiáng)新年的患者短期內(nèi)對(duì)自己照顧的更好，在9個(gè)月的隨訪期內(nèi)對(duì)其血糖的控制水平更好。出乎研究人員醫(yī)療之外的是，本研究發(fā)現(xiàn)患者的自尊水平與其對(duì)自己的照顧滿意相關(guān)性。這一發(fā)現(xiàn)提示，如果醫(yī)生能夠幫助糖尿病患者對(duì)自己控制疾病進(jìn)展能力建立較強(qiáng)的信心，患者會(huì)從中受益。這在心理學(xué)上被稱為“自我效應(yīng)”。Johnston--Brooks說(shuō)：“作為臨床醫(yī)生，我們贏思考采取什么樣的干預(yù)措施才能夠增加患者的“自我效應(yīng)”，幫助患者建立對(duì)病情積極的態(tài)度是增加了他們的自我效應(yīng)。
第四章 中醫(yī)藥對(duì)糖尿病的作用
中醫(yī)藥確實(shí)對(duì)糖尿病有很大的幫助作用，但它和西藥各有擅長(zhǎng)，結(jié)合使用才能更好的治療糖尿病。但許多人極端迷信中醫(yī)藥，造成多病情的延誤，這是不可取的。而在實(shí)際進(jìn)行治療的醫(yī)生中，也有許多人走如極端，要嗎極端貶低中醫(yī)藥的作用，要嗎極端提高中醫(yī)藥的作用，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)是西醫(yī)和中醫(yī)不能融會(huì)貫通，不能取長(zhǎng)補(bǔ)短所致，其實(shí)，如果把中醫(yī)與西醫(yī)有機(jī)的結(jié)合在一起，對(duì)糖尿病的治療會(huì)起到事半功倍的效果。
一.中藥的降糖作用
通過(guò)大多數(shù)醫(yī)生和我本人多年的觀察，中藥有降糖作用，但在大多數(shù)情況下，它的降糖作用很弱，達(dá)不到臨床治療的效果。但又部分患者聲稱用中藥能夠完全控制血糖，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查，這些患者并不是因?yàn)橹兴幍脑颍窃谛睦砭?、飲食、運(yùn)動(dòng)等原因上發(fā)揮了主要作用。
1.案例1
患者賈某：54歲 男 工人
患糖尿病3年，口服二甲雙胍0.2 bid 空腹血糖8.1mmol\L，飯后9.6mmol\L，患者自述服用偏方中藥空腹血糖降到6.4mmol\L，飯后7.9mmol\L，經(jīng)實(shí)際調(diào)查，患者原來(lái)把平常的主食量減了，而且最近睡眠很好，之后幾個(gè)月，患者放棄飲食控制，結(jié)果血糖又恢復(fù)到原來(lái)高度。
2.案例2
患者糖尿病10年 65歲 女
患者自述服用一種中成藥（實(shí)際為保健品批文）十幾天，空腹血糖從10.5mmol\L降到7.0mmol\L，但偶爾出現(xiàn)低血糖。實(shí)際上患者服用了添加西藥降糖藥的產(chǎn)品，口服降糖藥里，只有磺脲類單用才會(huì)出現(xiàn)低血糖，純中藥是不可能出現(xiàn)低血糖的（這里出現(xiàn)的低血糖指的是正常飲食、運(yùn)動(dòng)和休息所發(fā)生的低血糖，排除其他肥藥物誘發(fā)低血糖的原因）。患者停用這種保健品后，一個(gè)月血糖反彈到12.3mmol\L，這是典型服用磺脲類藥物的反應(yīng)。
現(xiàn)在許多添加降糖藥的產(chǎn)品，已經(jīng)放棄了添加優(yōu)降糖等很快顯效的藥品，改為添加格列美脲、羅格列酮、二甲雙胍等起效緩慢的藥物，這樣給患者和許多醫(yī)生一個(gè)幻覺(jué)，認(rèn)為這是中藥起效慢。但我通過(guò)觀察，這些藥物遲早要現(xiàn)原形的，比如加羅格列酮的，會(huì)出現(xiàn)浮腫、血壓升高等現(xiàn)象；添加二甲雙胍的會(huì)出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、精神不振；添加磺脲類在相應(yīng)條件下回出現(xiàn)低血糖；而且這類藥大多數(shù)在停藥7-30天回出現(xiàn)血糖反彈。
二.中藥對(duì)于并發(fā)癥的作用
中藥對(duì)于并發(fā)癥的作用要好于西藥。通過(guò)我?guī)啄陙?lái)實(shí)踐，中藥對(duì)于糖尿病足、壞疽、糖尿病精神心理病變、糖尿病心血管病等這些并發(fā)癥效果還是很滿意的。中藥對(duì)于提高患者身體機(jī)能、改善患者的身體素質(zhì)和壽命是很好的，而對(duì)于患者胰島細(xì)胞功能的保護(hù)也有作用。
1.中藥治療糖尿病足、壞疽
糖尿病足是因?yàn)榛颊哐h(huán)障礙、機(jī)體修復(fù)能力變差、免疫力下降、末梢神經(jīng)受損等原因引起的，常規(guī)西藥治療的抗炎、抗凝、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方法效果并不滿意。我嘗試使用中藥配合常規(guī)西藥治療糖尿病足、壞疽，收到很好的效果。
案例
患者糖尿病20年 78歲 血糖控制良好
患者與8個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左腳踝部出現(xiàn)傷口（其原因可能為磨損所致），因患者末梢神經(jīng)受損，并沒(méi)有疼痛的感覺(jué)，導(dǎo)致傷口感染。經(jīng)抗感染、傷口消毒、抗凝等治療效果不好，逐漸發(fā)展為濕性壞疽，出現(xiàn)約3CM的創(chuàng)面，疼痛難忍。
我接診后，除繼續(xù)采取抗感染治療外，又根據(jù)中醫(yī)辨證施治，患者處于陽(yáng)虛、氣虛、血瘀、濕熱盛，以四妙勇安湯加減，加黨參、丹參、紅花、桃仁、木瓜、川穹、川牛膝、陳皮、桂枝、附子等，其中黃芪、當(dāng)歸、甘草、赤芍大劑量運(yùn)用。瘡口先消毒然后用胰島素、生理鹽水、阿米卡星等按比例外敷。
一周后患者感染被控制，疼痛減輕，一月后創(chuàng)面結(jié)痂，繼續(xù)治療半年后完全康復(fù)。
分析：患者糖尿病時(shí)間長(zhǎng)身體機(jī)能下降，循環(huán)、神經(jīng)均受損，免疫力下降，自我修復(fù)能力變差，這造成常規(guī)治療效果不滿意。用中藥改善患者身體機(jī)能、提高免疫力、改善循環(huán)，用外敷抗感染、促進(jìn)傷口愈合。
2.中藥治療精神心理病變
糖尿病病程常的患者，特別是女性，特別容易出現(xiàn)精神心理上變化，會(huì)出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、煩躁、易怒、健忘、心慌、抑郁等精神心理變化。其具體病因并不明確，可能與糖尿病所致的代謝、內(nèi)分泌紊亂影響大腦功所致。西藥治療疾病無(wú)甚好方法，一般會(huì)采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等安慰療法，效果不好。
采取中醫(yī)藥治療者方面疾病有很好的效果。我一直認(rèn)為中醫(yī)對(duì)調(diào)節(jié)人體機(jī)能方面要強(qiáng)于西醫(yī)，而對(duì)于精神心理病變這類失調(diào)型疾病更是中醫(yī)藥的擅長(zhǎng)。合理運(yùn)用常常收到意想不到的效果。
案例
患者 糖尿病12年 65歲 女 退休教師
患者自述盡年來(lái)堅(jiān)持失眠，伴煩躁、心慌等，經(jīng)檢查心臟正常。但因其血糖一直居高不下來(lái)就診。
患者在降糖治療方面并無(wú)不妥，其血糖并不太高（經(jīng)?？崭?.0mmol\L左右），經(jīng)分析，其血糖不好可能與其失眠等有關(guān)系，中醫(yī)辨證為心陰虛、腎陰虛，方用天王補(bǔ)心丸、六味地黃丸配合心理輔導(dǎo)。半月復(fù)診，感覺(jué)睡眠明顯好轉(zhuǎn)，心慌減輕，血糖也降為7.3mmol\L.經(jīng)繼續(xù)治療，患者失眠消失，血糖也一直控制在7.0mmol\L以下。
分析：患者失眠造成其生物鐘紊亂，導(dǎo)致升血糖的因素增加，血糖控制不住。而患者血糖越高就越緊張失眠，血糖就越高，而血糖高又加重其失眠，造成惡性循環(huán)。
三. 怎樣合理運(yùn)用中藥
中藥的特點(diǎn)是對(duì)身體機(jī)能、循環(huán)、神經(jīng)、精神心理、免疫力等方面要強(qiáng)于西藥，但其降糖作用要差，所以，在治療糖尿病的時(shí)候，以西藥為主負(fù)責(zé)控制血糖，以中藥為主防治并發(fā)癥，不失為一個(gè)好的方法，但實(shí)際運(yùn)用中，要根據(jù)患者的情況而隨機(jī)進(jìn)行調(diào)整，千萬(wàn)不能死板教條，拘泥于形式。
而在患者方面，不要輕信許多非專業(yè)醫(yī)療人員的建議，誤用許多不合適的產(chǎn)品和方法，造成身體和經(jīng)濟(jì)損失?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)一定選擇專業(yè)的治療糖尿病的醫(yī)療人員，即使效果不好，也不會(huì)對(duì)身體造成損害。而一旦誤信其他人，會(huì)造身體無(wú)法發(fā)挽回的損失。
附：干細(xì)胞對(duì)糖尿病的治療作用選登
MSCs干細(xì)胞治療糖尿病的研究概況
來(lái)自解放軍總醫(yī)院的母義明教授在2017年CDS年會(huì)上做了“干細(xì)胞治療糖尿病并發(fā)癥及肥胖的研究”的報(bào)告。在半個(gè)小時(shí)的報(bào)告中，母教授在報(bào)告中首先回顧了MSCs（臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞）治療1型或2型糖尿病的研究結(jié)果概況。
1型糖尿病
目前已發(fā)表相關(guān)論文15篇，顯示出改善β細(xì)胞功能，停用或少用胰島素，血糖控制達(dá)標(biāo)的良好結(jié)果。
2007年JAMA雜志首次發(fā)表了自體骨髓造血干細(xì)胞治療初發(fā)1型糖尿病的臨床觀察，盡管病例數(shù)較少，但得出非常令人興奮的結(jié)果，15例患者中的14例停用了胰島素，最長(zhǎng)停用時(shí)間35個(gè)月，胰島功能顯著改善，且無(wú)顯著不良事件。
2012年以后國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院，如瑞金醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、青醫(yī)附院、福州總醫(yī)院等先后發(fā)表多篇干細(xì)胞治療1型糖尿病的臨床研究。這些研究發(fā)現(xiàn)，接受這種治療的患者最多可以脫離胰島素治療達(dá)3年以上，平均緩解時(shí)間為16個(gè)月左右。
2016年發(fā)表在PLUS ONE上的一項(xiàng)共納入了22個(gè)研究的薈萃分析，分別應(yīng)用臍帶血干細(xì)胞、骨髓MSCs和臍帶血MSCs。結(jié)果發(fā)現(xiàn)許多1型糖尿病患者可以停用胰島素，其中58%的患者停用可達(dá)16個(gè)月以上，而且C肽和HbA1c都有改善。另一個(gè)非常重要的發(fā)現(xiàn)是，臍帶血干細(xì)胞無(wú)效，骨髓MSCs效果不一致，但臍帶血MSCs都有效，提示不同細(xì)胞來(lái)源的干細(xì)胞療效不同。而且臍帶血MSCs來(lái)源廣泛，成本較低，有較大的應(yīng)用前景。
2型糖尿病
近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院開(kāi)展了在2型糖尿病患者中的干細(xì)胞治療研究，如青醫(yī)附院，武警總醫(yī)院、新橋醫(yī)院等。以前學(xué)術(shù)界以為干細(xì)胞可以促進(jìn)β細(xì)胞分化，因此應(yīng)該主要適用于1型糖尿病，但后來(lái)2型糖尿病也逐漸被認(rèn)為干細(xì)胞治療有效且有一定的臨床價(jià)值。因?yàn)?型糖尿病同樣也得不到根治，除了少數(shù)新藥有一定希望外，并發(fā)癥也很難得到改善。上面介紹的PLUS ONE的那篇薈萃分析也分析了2型糖尿病中進(jìn)行的研究，結(jié)果與1型糖尿病相似，臍帶干細(xì)胞也無(wú)效，骨髓MSCs部分有效，而臍帶MSCs均有效。
因此總體來(lái)說(shuō)，薈萃分析支持了干細(xì)胞治療無(wú)論對(duì)于1型還是2型糖尿病都有效的結(jié)論。
MSCs治療糖尿病的機(jī)制
MSCs治療糖尿病的機(jī)制非常復(fù)雜，究竟是改善了β細(xì)胞功能還是胰島素抵抗？如何改善的呢？
胰島β細(xì)胞再生
2012年母教授團(tuán)隊(duì)在Diabetes上發(fā)表了第一篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)輸注一次干細(xì)胞即能降糖尿病大鼠的血糖，而且確實(shí)使胰島體積增加，β細(xì)胞數(shù)量增加。他們的研究還發(fā)現(xiàn)，除了將β細(xì)胞激活外，MSCs還可以通過(guò)α細(xì)胞轉(zhuǎn)化為β細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)β細(xì)胞的原位再生。但這是干細(xì)胞治療作用的主要機(jī)制嗎？母教授認(rèn)為不一定。
胰島素抵抗和炎癥
MSCs的作用機(jī)制在2型糖尿病中，β細(xì)胞的恢復(fù)可能不是最重要的。更重要的是胰島素抵抗，而且越來(lái)越多的證據(jù)集中于炎癥機(jī)制。他們的研究發(fā)現(xiàn)，MSCs可以顯著改善胰島素敏感性，葡萄糖輸注率顯著增加，肝臟葡萄糖釋放顯著降低，胰島素抵抗指標(biāo)顯著改善。當(dāng)年雜志的編者按指出，這是首次提出干細(xì)胞E4E4治療是通過(guò)改善胰島素抵抗，而不是促進(jìn)β細(xì)胞功能再生。體外研究也顯示，脂肪MSCs治療對(duì)于HepG2細(xì)胞葡萄糖代謝酶和胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)蛋白都有改善作用，提示了胰島素敏感性的改善。
自噬作用
母教授團(tuán)隊(duì)的研究還發(fā)現(xiàn)，MSCs可以顯著提高2型糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞的自噬能力，改善長(zhǎng)期高糖環(huán)境下INS-1細(xì)胞活性。mRNA和蛋白水平都證實(shí)了這一點(diǎn)。而且肝臟自噬作用也顯著改善，肝臟攝糖能力提高，合成糖原能力增強(qiáng)。
巨噬細(xì)胞的核心作用
研究越來(lái)越發(fā)現(xiàn)炎癥因子是最重要的，巨噬細(xì)胞在其中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，該團(tuán)隊(duì)2016年發(fā)表在Stem Cell上發(fā)表的研究第一次發(fā)現(xiàn)這個(gè)效果。MSCs可以通過(guò)分泌單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）和白介素-6（IL-6）誘導(dǎo)大鼠的巨噬細(xì)胞從炎癥型M1細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡仔蚆2細(xì)胞，激活PI3K-Akt的表達(dá)，從而減輕胰島素抵抗，還可使胰島局部M2細(xì)胞增加改善β細(xì)胞功能。
該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)都顯示，高糖、脂多糖、糖基化終末產(chǎn)物預(yù)處理的MSCs對(duì)于糖毒性誘發(fā)的β細(xì)胞功能損傷有更好的修復(fù)作用。
初步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞治療聯(lián)合艾塞那肽降糖效果更好，在刺激β細(xì)胞再生方面，單用時(shí)兩者都不強(qiáng)，而合用更強(qiáng)。
MSCs治療糖尿病并發(fā)癥的研究
在合并并發(fā)癥的6個(gè)月病程的糖尿病大鼠（相當(dāng)于人25年病程）中，連續(xù)輸入MSCs后，發(fā)現(xiàn)葡萄糖輸注率增加，血糖水平下降，HOMA-IR指數(shù)改善。這個(gè)研究得出了令人吃驚的結(jié)果，那就是許多臟器的病變都得到改善。與此相一致的是，該團(tuán)隊(duì)做的100例對(duì)照雙盲研究揭盲后，有些接受MSCs治療的病人出現(xiàn)視力、心絞痛及脂肪肝病情的改善。
?肺臟：預(yù)處理后的干細(xì)胞可以使增厚的肺臟基底膜變薄，M2數(shù)量增加，誘導(dǎo)性ROS降低，膠原蛋白染色也會(huì)下降，糖尿病大鼠肺臟功能得到改善。
?肝臟：糖尿病大鼠肝臟空泡變性，脂肪肝及肝臟纖維化嚴(yán)重。而MSCs處理后，細(xì)胞形態(tài)改善。
?心臟：MSCs可以使長(zhǎng)期糖尿病大鼠心肌功能，心臟超聲發(fā)現(xiàn)左室攝血分?jǐn)?shù)加短陣收縮力改善。病理方面，糖尿病大鼠心肌細(xì)胞形態(tài)稀疏，纖維化嚴(yán)重，治療后這些表現(xiàn)都得到改善。
?眼：實(shí)驗(yàn)同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，MSCs可以使糖尿病大鼠晶體變透明，白內(nèi)障得到逆轉(zhuǎn)。
MSCs治療肥胖的研究
母義明教授團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)，用干細(xì)胞治療的糖尿病患者出現(xiàn)體重減輕和脂肪肝減輕，而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，MSCs治療或M2高表達(dá)的大鼠常較未治療的大鼠更瘦，這給了他們重要的啟發(fā)：研究者將M2巨噬細(xì)胞輸注給肥胖小鼠后，發(fā)現(xiàn)小鼠的體重顯著降低，脂肪組織含量減少，膠原沉積降低，脂肪組織重塑。從而改善了脂肪組織缺氧，促進(jìn)血管增加，減少細(xì)胞凋亡，脂聯(lián)素細(xì)胞信號(hào)增強(qiáng)，最終改善胰島素抵抗，抑制炎癥反應(yīng)。該研究結(jié)果今年發(fā)表在Molecular Cell
糖尿病足干細(xì)胞移植臨床治療方案（節(jié)選）
作者：孫云哲
糖尿病足又稱為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。其發(fā)病機(jī)理為：中、晚期糖尿病患者下肢大、小和微血管病變；末梢神經(jīng)病變；機(jī)械性足部外傷合并感染。
糖尿病足患者的微循環(huán)變化主要的功能性的，而不是結(jié)構(gòu)性的。功能障礙性血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞均可導(dǎo)致血管舒張功能減弱。同時(shí)由于神經(jīng)軸突反射，有關(guān)的微血管擴(kuò)張作用也受到了損傷，兩者的共同作用導(dǎo)致了糖尿病患者傷口愈合緩慢。
由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖和代謝紊亂狀態(tài)，血液粘稠度增加，導(dǎo)致血管變硬、變脆、增厚，血管變形的能力下降，血液供給不足；另一方面，血液粘稠度增加還導(dǎo)致血管炎癥，以上諸多原因，會(huì)導(dǎo)致血管形成血栓，造成血管產(chǎn)生閉塞現(xiàn)象，導(dǎo)致血液供給嚴(yán)重缺失，器官營(yíng)養(yǎng)不良、代謝不暢，如果身體組織器官長(zhǎng)處于這種狀態(tài)，很容易導(dǎo)致器官壞死，由于“足”離心臟最遠(yuǎn)，血管閉塞現(xiàn)象嚴(yán)重，很容易引發(fā)水腫、發(fā)黑、壞死，形成足部壞死。
另一方面：血管損傷和閉塞，還會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷組織神經(jīng)損傷，引起肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺(jué)障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺(jué)障礙，還易導(dǎo)致?tīng)C傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)期無(wú)對(duì)抗性牽引，形成爪狀足趾（特別是第三、四及五趾）。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重癥擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺(jué)消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，使病人在不自覺(jué)的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)度，失去了對(duì)多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。
中國(guó)國(guó)內(nèi)糖尿病病人并發(fā)足壞疽的約占0.9%~1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%~14.5%，國(guó)內(nèi)本病的截肢率21%~66%。
1 . 診斷依據(jù)
1.1 符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；
1.2 肢體冷感；
1.3 患肢有靜息痛；
1.4 有間歇性跛行；
1.5 存在足部或下肢感覺(jué)的異常，包括溫度覺(jué)、痛覺(jué)和震顫覺(jué)得異常和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常；
1.6足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血壓指數(shù)（踝肱比ABI）小于1，超聲彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)血管硬化病變；
1.7 經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，足背部經(jīng)皮氧分壓小于4Kpa（40mmHg）;
1.8 核磁共振血管造影、選擇性血管造影；
1.9 X-線，觀察有無(wú)組織感染、骨髓炎。
2. 移植后注意血糖監(jiān)測(cè)
部分糖尿病患者干細(xì)胞移植后，血糖會(huì)出現(xiàn)下降的情況，注意調(diào)整患者的降糖藥量，以防低血糖出現(xiàn)。
國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院進(jìn)行干細(xì)胞移植的時(shí)候，部分患者胰島功能會(huì)出現(xiàn)部分恢復(fù)，導(dǎo)致血糖下降。我同樣遇到類似情況，患者出現(xiàn)血糖下降的時(shí)間大多是為移植后2周到3 個(gè)月之間。原因是患者在移植后胰島功能部分恢復(fù)。
3.干細(xì)胞的治療方案
3.1干細(xì)胞的類型
本方案推薦用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植可適當(dāng)參考此方案。
3.2干細(xì)胞劑量
臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞每份為2×107細(xì)胞數(shù)量.每次治療使用1份細(xì)胞。
3.3干細(xì)胞治療途徑及療程
靜脈輸注（IV）聯(lián)合局部注射（IM）
4.結(jié)果與分析
UC-MSCs移植后，32例糖尿病足患者隨訪1-3個(gè)月，效果明顯好于其他治療方法，現(xiàn)將數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如下
干細(xì)胞移植前后血管造影的變化
5.結(jié)論
UC-MSCs移植治療糖尿病足安全有效，是可以作為糖尿病足的治療手段。
聯(lián)系客服
