一、 首診負責(zé)制
一、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師負責(zé)制，第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底，不得以任何借口或方式推諉病員。
二、首診醫(yī)師對病員應(yīng)以高度的責(zé)任心，須及時、認真對病人進行必要的檢查，嚴密觀察病情變化，作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。需要會診者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后請相關(guān)科室會診及治療。
三、對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療，尤其對診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
四、首診醫(yī)師遇疑難病例，在診斷、治療上有困難時應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)。若本院診治有困難，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處（非上班時間，經(jīng)院行政總值班）與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，請求會診。
五、牽涉多科室病員如復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。
六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)處或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師搶救的同時應(yīng)及時通知上級醫(yī)師。
八、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，造成后果者應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以處理。
二、 三級醫(yī)師查房制度
一、主任（副主任）、教授(副教授)查房制度
1、每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。
2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法。
3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。
4、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。
5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
二、主治醫(yī)師查房制度
1、每日查房一次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護士參加。
2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。
3、對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。
4、對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。
5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。
6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。
8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。
9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。
10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。
三、住院醫(yī)師查房制度
1、對所管的病人每日至少查房兩次，即晨間查房及下班前巡視、，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。
2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。
3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。
4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。
5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。
6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。
四、各級醫(yī)師對危重、大手術(shù)前后及特種檢查后病人，應(yīng)隨時巡視、檢查，掌握病情變化并及時予以處理。遇有疑難問題，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師幫助解決。
五、查房要求
1、查房是對住院病人進行診治工作的重要措施，是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員必須自覺遵守、服從查房制度。
2、查房時，各級醫(yī)師必須嚴肅認真、細致負責(zé)，自上而下嚴格要求，認真負責(zé)地診療病人，嚴格把關(guān)，嚴格要求，在診療上要發(fā)揚民主，上級醫(yī)生要以身作則，注意培養(yǎng)下級醫(yī)良好的醫(yī)療作風(fēng)。
3、任何人不能干攏和侵占查房時間（緊急搶救、會診、任務(wù)、手術(shù)除外）。
4、規(guī)范查房人員行為：
⑴、查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。
⑵各科室必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房器械，如聽診器（必備）、叩診錘、眼底鏡、額鏡、手電筒等，統(tǒng)一配帶方式。
⑶、查房時，上級醫(yī)師站在病床右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面，其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按序進出。
⑷、查房時必須環(huán)境安靜，查房人員態(tài)度嚴肅認真，思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。
5、查房前準備
⑴、查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認真準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等。
⑵、護理人員要做好病房整頓，請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持病區(qū)整潔、安靜。
6、查房中要求
⑴、查房時，由經(jīng)治醫(yī)生匯報情況，主治醫(yī)生分析病例，提出診斷治療意見，上級醫(yī)生根據(jù)情況做必要的檢查、分析、指示。
⑵、查房時，管床醫(yī)生必須攜帶所管病人的病歷，以利上級醫(yī)生了解病情、檢查病歷質(zhì)量。
⑶、查房時，下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)，認真回答上級醫(yī)生的提問，要求下級醫(yī)師做床頭筆記。
⑷、在不違反保護性醫(yī)療制度原則下，實行互動式教育，要對下級醫(yī)師進行考查性提問。
7、保護性醫(yī)療
⑴、尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。
⑵、查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取病人的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。診查病人時嚴謹詳細，操作輕巧。
⑶、醫(yī)療查房一般在床旁，若分析討論影響病人時可在病室外進行。
三 、 疑難病例討論制度
一、疑難病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。
二、病例選擇：疑難病例一般是指入院2周內(nèi)不能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織討論。
三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。
四、討論方式和討論范圍：
1、 全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。
2、全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由醫(yī)務(wù)處或分管院長主持。
五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。
六、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，全院討論時應(yīng)寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)會診醫(yī)師手中。
七、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中）
八、討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估。
九、病程記錄
1、討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間 ，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。
2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見 ，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名
四 死亡病例討論制度
一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。
二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時內(nèi)進行討論，尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。
三、死亡病例討論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護人員參加，特殊情況必要時由醫(yī)務(wù)處參與，請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。
四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗。吸取經(jīng)驗教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。
五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗教育訓(xùn)和改進措施。
六、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭議、特殊罕見病例，有科研價值及涉及法律時，均應(yīng)盡量主動做好死者家屬工作，爭取尸體解剖。
七、死亡討論制度要求：
1、討論會要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時 ，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。
2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)處同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。
3、討論情況應(yīng)按時用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作。
五 會診制度
凡疑難病例診斷、治療上有困難時或涉及其他專業(yè)問題時，應(yīng)及時組織會診。會診是集思廣益，發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診治問題的重要措施，因此會診時必須做到共同討論，會診者應(yīng)以積極認真負責(zé)的態(tài)度參加會診討論。
一、科內(nèi)會診：
本病區(qū)或本科內(nèi)會診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進行）。
二、科間會診：
1、門診病人需他科會診者，門診醫(yī)師可直接將會診要求、目的寫在門診病歷上，由病人直前往所請科室門診會診，會診醫(yī)師應(yīng)將詳細檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請醫(yī)師參考。屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。
2、住院病人會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師同意后填送會診單，會診單上應(yīng)寫明病情及會診目的和要求，經(jīng)上級醫(yī)師蓋章后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科要在24小時內(nèi)派醫(yī)師前往會診，申請會診科應(yīng)有醫(yī)師接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見，記錄在會診單上。會診醫(yī)師如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
有些輕病人，需要?？茣\（如眼、耳鼻喉、口腔、婦產(chǎn)科等），與會診醫(yī)師聯(lián)系后可自行持會診單到專科會診。
3、急診會診：凡住院病人需作急會診者，非上班時間由值班醫(yī)師提出，直接用電話聯(lián)系相關(guān)科室；急診室病人會診時，凡無單獨急診值班醫(yī)師的科室，用電話聯(lián)系邀請病房值班醫(yī)師。
凡危急病人需要立即會診搶救時，被邀請人員應(yīng)隨請隨到，不得超過8分鐘。一般急會診，不得超過15分鐘。
會診醫(yī)師必須在病歷上寫明會診時間（到分）。
三、全院會診：
疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的、初擬會診時間及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處最終確定會診時間，并電話通知有關(guān)科室及人員。
會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。
四、院外會診：
凡本院無法解決的疑難危重病人或由于本院缺科不能解決診治問題時，可由科主任提出，由住院或主治醫(yī)師填寫“邀請院外會診申請表格”，由科主任簽字蓋章后送醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處聯(lián)系解決。一般的院外會診由申請科主治醫(yī)師接待，院外大會診時由科主任主持指定專人記錄，必要時可請院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處派人參加。
緊急情況下，可由值班醫(yī)師征得上級醫(yī)師同意后直接電話與醫(yī)務(wù)處（非上班時間與行政總值班）聯(lián)系，然后再補寫“邀請院外會診申請表格”報醫(yī)務(wù)處。
需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室科主任審簽，醫(yī)務(wù)處批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求，必要時可由該科醫(yī)師攜帶病歷，陪同病員到院外會診。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。
五、外院要求我院會診：
必須事先與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系并同意，再由醫(yī)務(wù)處與有關(guān)科室聯(lián)系安排。各級醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，不得私自接受外院會診（包括手術(shù)）。各科在安排外出會診任務(wù)時，應(yīng)考慮被派醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，以保證會診質(zhì)量。外出會診應(yīng)嚴格按照國家頒布的
《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
六、會診醫(yī)師資格：
一般由主治醫(yī)師以上職稱者擔(dān)任，疑難病例或者全院會診由副高及以上職稱人員者擔(dān)任。急會診及值班情況下可由住院醫(yī)師擔(dān)任，門診會診由當時門診醫(yī)師承擔(dān)。
嚴禁研究生、進修生、實習(xí)生及見習(xí)期醫(yī)師等未在我院執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師單獨會診。
六 危重病人搶救制度
一、對危重病人實施搶救時必須發(fā)揚“救死扶傷，實行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄，迅速果斷處理，搶救結(jié)束后要認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
二、危重病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部及分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。主持搶救病人的科室，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處填報危重病人報告單。
三、搶救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗等醫(yī)技科室及后勤各部門）在技術(shù)、人力和物力上要給予充分的支援和保證。參加搶救的工作人員必須堅守崗位，嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危重病人要就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動，嚴格執(zhí)行交接班制度。
四、對復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救病人，要堅持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對其他科的傷或病，由主治科負責(zé)邀請有關(guān)科參加搶救，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制。
五、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
六、各科室病區(qū)和急診室必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備完好。
七、平時要加強對醫(yī)護人員搶救基本技能的訓(xùn)練。各科均須有本科的搶救技術(shù)常規(guī)，所有醫(yī)護人員都要熟練掌握。
八、主持實施搶救的醫(yī)師，要及時、認真向家屬或單位介紹病情、搶救情況及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
九、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進行搶救工作外，同時應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處匯報，必要時報公安部門。
七 查對制度
一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，為防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴格執(zhí)行。
二、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于病人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
三、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反映，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。
四、臨床科室查對制度
1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。
2、醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。
3、粘貼各種化驗單及報告單時，要核對清楚病人的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴防貼錯。
4、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。注射藥要注意：（1）查藥液是否沉淀及變質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。
5、醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時，不明白要核查清楚?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。
6、搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時，須經(jīng)二人核對。
7、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
8、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
9、輸血
⑴護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領(lǐng)血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。
⑵輸血前，應(yīng)核對病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應(yīng)卡、血袋號，需經(jīng)兩人核對無誤后，方可輸入。
⑶輸血時須注意觀察，保證安全。
10、醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真、仔細、準確、及時，反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應(yīng)暫時停止，并及時向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時再執(zhí)行。
五、手術(shù)室查對制度
1、手術(shù)室接病人時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志。
2、查對是否注射好術(shù)前用藥及解大、小便。
3、手術(shù)護士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。
4、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。
5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。
6、使用麻毒限劇藥物時，應(yīng)仔細核對，并經(jīng)二人復(fù)查后方可使用。
7、使用電灼前，醫(yī)師應(yīng)通知麻醉人員和護士并采取應(yīng)有的安全措施。
8、各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。
六、有關(guān)科室查對制度
1、檢驗科查對制度
⑴采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
⑵送驗標本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標本容器上應(yīng)有標記，檢驗單應(yīng)逐項填寫。
⑶收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、申請單號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
⑷經(jīng)查對如標本不符合規(guī)定，標記和檢驗單字跡不清楚或可疑時，檢驗員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。
⑸檢驗時，查對試劑、檢驗項目、化驗單與標本是否相符，并嚴格遵守操作規(guī)程。
⑹檢驗后，查對目的、結(jié)果，需檢驗者及審核者查對簽字或蓋章后方可發(fā)出報告。
⑺發(fā)報告，查對科別、病房。
⑻檢驗科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準確性。
2、病理科查對制度
⑴收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。
⑵制片時，病理標本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片等均要標明病理號，制片后要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、科別；填寫報告時，要仔細認真。
⑶發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
⑷癌腫及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。
3、放射線科查對制度
⑴檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及檢查目的。
⑵發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。
⑶放射線透視時如有疑問，應(yīng)及時請上級醫(yī)師核對；特種造影檢查前要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。
4、理療科及針灸室查對制度
⑴各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。
⑵低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。
⑶高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。
⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。
5、功能檢查室（心電圖、超聲波等）
⑴檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
⑶發(fā)報告時， 查對科別、病房、姓名、性別。
6、藥房查對制度
⑴配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
⑵發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：
①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；
②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；
③查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；
④查對姓名、年齡；
⑤交待用法及注意事項。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。
⑶ 藥劑人員必須認真負責(zé)，配方時應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。
⑷院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出。病區(qū)護士收到藥籃后應(yīng)當即點清藥品和數(shù)量。
⑸各種制劑在配置時，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。
7、血庫查對制度
⑴血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
⑵發(fā)血時，血庫人員要與領(lǐng)血人共同核對科別、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量等
8、供應(yīng)室查對制度：
⑴在對器械、敷料包裝時，應(yīng)查對品名、數(shù)量、質(zhì)量；
⑵對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時間是否按規(guī)定執(zhí)行，化學(xué)滅菌要查對溶液濃度，浸泡時間；
⑶送發(fā)時要查對名稱、消毒日期及件數(shù)；
⑷收取或調(diào)換時要查對數(shù)量及有無破損等。
七、其他如營養(yǎng)室、太平間等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制訂本科室工作的核對制度。
八 值班、交接班制度
一、值班制度：
1、各科室在非辦公時間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師、備班醫(yī)師。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)法》規(guī)定，各科室值班人員應(yīng)有在我院執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師醫(yī)師擔(dān)任，研究生、進修生、實習(xí)生及未在我院注冊人員不得單獨從事值班、會診等醫(yī)療活動；值班醫(yī)師應(yīng)具有獨立處理本科各種急診的能力和水平;備班一般應(yīng)由上級醫(yī)師擔(dān)任。
2、各科醫(yī)師在值班時必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，嚴肅認真地做好全面的醫(yī)療工作，以保證醫(yī)療質(zhì)量。值班醫(yī)師夜間必須在值班室，不得擅自離開，值班者如因有搶救、急會診等工作確需短暫離開者，應(yīng)將去向告知值班護士，并在黑板上注明去向。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。
3、值班醫(yī)生要經(jīng)常巡視病人，對病人的病情要重點了解。密切觀察重危、手術(shù)后、待產(chǎn)及產(chǎn)后等病人的病情，及時予以處理，寫好病情記錄。做好值班時間內(nèi)急診入院病人的處理，并完成入院錄。
4、值班醫(yī)師在下班前，對新入院的急診病人應(yīng)做好急救醫(yī)療工作。如因故未能處理完畢時，應(yīng)認真仔細地向接班醫(yī)師交待清楚。
5、值班醫(yī)師在醫(yī)療工作中如遇有困難或重大問題應(yīng)及時向上級值班醫(yī)師或總值班請示匯報。夜間休息時遇有護士或病人家屬呼叫，應(yīng)立即起來，診視病人進行處理，嚴禁不診視病人在床上開口頭醫(yī)囑或電話遙控。
6、值班醫(yī)師在第二天下班前，必須在規(guī)定查房時間內(nèi)（節(jié)假日除外）對自己負責(zé)診治的病人進行查房和必要的處理，辦好交接班手續(xù)后才能下班。
7、值班醫(yī)師不得臨時換班，確因特殊情況不能值班者，應(yīng)事先報告所屬科負責(zé)人，妥善安排替班人員后才科離開。除確系不可抗拒因素外，值班時擅自不到崗者，按院紀院規(guī)作曠工處理。
二、交接班制度：
1、認真做好交接班工作，接班者未到崗前，交班者不得離崗。
2、交班前，應(yīng)將重危、手術(shù)、新入院等特殊病人的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作。
3、每天集體交接班一次（即晨會），全體在班醫(yī)護人員必須參加。先由交班者按交班簿或病史記錄進行口頭或書面交班，報告病人流動情況和新入院、危重、待產(chǎn)、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的病情變化。危重病人或有特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當天補液情況）。接班者如有疑問，應(yīng)及時提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生差錯。接班后發(fā)生的一切問題，原則上應(yīng)由接班者負責(zé)?？浦魅位蜃o士長可以在會上對病區(qū)工作進行布置或安排。
4、對規(guī)定交班的毒、麻、限劇藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當面查驗交清簽字。
5、在集體交班時間外的交接班中，除一般情況外，對危重病人，當天手術(shù)病人及臨產(chǎn)病人應(yīng)作床頭交班，對危重病人應(yīng)作書面記錄交接班，交接雙方均應(yīng)簽名，以示負責(zé)。值班人員接班后應(yīng)巡視病區(qū)病人，尤應(yīng)詳細觀察危重病人。
三、其它醫(yī)、護、技部門的值班、交接班應(yīng)按上述精神執(zhí)行或者按本部門制度細則執(zhí)行。
九 分級護理制度
分級護理是住院病人基礎(chǔ)護理的重要內(nèi)容，直接反映出臨床護理服務(wù)質(zhì)量。護理等級分為特別護理、一、二、三級護理，并分別設(shè)有統(tǒng)一的標記，在“病員一覽表”和床頭牌顯示，一級護理為紅色；二級護理為藍色；三級護理不做標記。
等級護理共分為4級，即特別護理（特別專護）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標記，提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面分別講一講不同護理級別的不同要求。
一、特別護理
1、病情依據(jù)：
①病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。
②病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。
③各種嚴重外傷、大面積燒傷。
2、護理要求：
①設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。
②制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
③認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。
二、一級護理
1、病情依據(jù)：
①重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者、各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血。
②各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
③癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
2、護理要求：
①絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
②注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。
③嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。
④加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。
⑤加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
1、病情依據(jù)：
①病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
②年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
③一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等、骨牽引、癱瘓、生活不能自理者。
2、護理要求：
①臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。
②注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時巡視一次。
③做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。
④給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
1、病情依據(jù)：
①輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。
②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。
③可以下床活動，生活可以自理。
2、護理要求：
①可以下床活動，生活可以自理。
②每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
③督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
④對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。
⑤進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
十 病歷書寫基本規(guī)范和管理制度
關(guān)于病歷管理的有關(guān)規(guī)定
當前醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟增多，為了減少因病歷管理所導(dǎo)致的問題和麻煩，落實衛(wèi)生部、衛(wèi)生局有關(guān)規(guī)定，切實做好病案管理工作，特制定以下規(guī)定：
一、借閱、復(fù)印病歷的規(guī)定
1、病歷歸檔病案室后原則上一律不外借，特殊情況如:
（1）本院醫(yī)務(wù)人員及在本院實習(xí)的碩士研究生可在病案室內(nèi)查閱、摘錄病案。碩士研究生查閱需個人申請經(jīng)導(dǎo)師批準。
（2）借再入院病人病案本院醫(yī)師需帶新入院病人的病案首頁，對特殊病例如：疑難、罕見病案和死亡病人需討論的病案，必須由申請科室科主任簽名，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準辦理借閱手續(xù)。
（3）對臨床醫(yī)師出科、定級考試者需科主任簽字確認，醫(yī)務(wù)處批準，結(jié)束及時歸還。
如是在讀研究生，應(yīng)由科教處負責(zé)借閱及歸還（歸還日期最遲次日）。
2、在院病人有糾紛苗頭或有醫(yī)療差錯事故的病案應(yīng)有專人專柜保管，沒有醫(yī)務(wù)處同意任何人不得隨便借閱。出院病人凡涉及到醫(yī)療糾紛差錯事故的病案，嚴格借閱范圍，本院本科的醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后可借閱，用完及時歸還給病案室。
3、外來人員調(diào)閱、復(fù)印、證實出院、在院病歷事宜由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一歸口管理，各科室不得自行接待處理，外來人員指公安、檢察、律師、保險、各市區(qū)社保工作人員等相關(guān)人員。
4、外來人員必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第十三條規(guī)定持有關(guān)有效介紹信及身份證明在醫(yī)務(wù)處登記，登記后醫(yī)務(wù)處進行安排。
5、有關(guān)科室指定高年資醫(yī)師接待，醫(yī)師在摘錄病史時，要有法律意識，醫(yī)務(wù)處蓋章證明摘錄醫(yī)師的現(xiàn)有身份；病案內(nèi)容摘錄必須實事求是，指定醫(yī)師僅僅進行客觀解釋，未經(jīng)有關(guān)科主任或醫(yī)務(wù)處（有糾紛者）同意，不得進行主觀評判。
6、患者及家屬復(fù)印病史按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第十三條規(guī)定持相關(guān)證件直接到病案室進行復(fù)制相應(yīng)內(nèi)容(可以復(fù)制的內(nèi)容見第十五條)。在院病人的病案原則上不予復(fù)印，有特殊情況需復(fù)印者，應(yīng)有患者或近親屬申請寫明復(fù)印理由及復(fù)印內(nèi)容，科室主任同意并簽名，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意方可復(fù)印。
二、病歷歸檔制度。
1、醫(yī)師將出院病人病歷完成后，交本病區(qū)護理部，由護士長或主班護士負責(zé)轉(zhuǎn)交病案室同志，雙方簽字為據(jù)（由病案室同志去病房收）。
2、出院病人的病歷必須在病人出院后第二個工作日內(nèi)全部回收到病案室。
3、各級醫(yī)師病歷的審簽必須在出院后5天內(nèi)完成審簽及各項醫(yī)療文件歸檔前完成，死亡病歷不超過7天。
三、病歷抽查制度
1、病歷歸檔后，如發(fā)現(xiàn)有嚴重缺陷，將與科室及個人考核掛鉤，確認為丙級病史的將從嚴處理。
2、由各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師每月10日后開始抽查上月的各科病史，并在17前完成。
3、各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師要認真按照第四版《病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006] 》嚴格檢查病歷，不得敷衍了事、講人情、互相打擊報復(fù)。
四、未盡事宜，請參見《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定
（2002年7月19日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局
部務(wù)會討論通過，自2002年9月1日施行）
第一條 為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條 在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。
第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者隱私。
第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼。
第八條 在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當收回。
第九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管。
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）保險機構(gòu)。
第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
（五）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。
第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷可以是復(fù)印件。
第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。
第二十一條 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。
第二十三條 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。
江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2009]
項 目
缺 陷 內(nèi) 容
扣分標準
基 本規(guī) 則
（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀
重度缺陷
（2）有兩處以上明顯涂改
重度缺陷
（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤
重度缺陷
（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認
重度缺陷
（5）病歷眉欄填寫不完整
1
（6）表格病歷填寫有漏項
2
（7）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷
重度缺陷
病案首頁
（8）缺科主任或主（副主）任醫(yī)師簽名
2
（9）缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名
2
（10）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷
1
（11）入院診斷未填寫或填寫有缺陷
2
（12）出院主要診斷選擇錯誤
5
（13）藥物過敏欄空白或填寫錯誤
2
住院病歷/入院記錄
病 史
（14）主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合
5
（15）現(xiàn)病史無鑒別診斷資料
5
（16）疾病發(fā)展變化過程描述不清
5
（17）缺重要的陰性癥狀記錄
2
（18）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容
2
體格檢查
（19）遺漏主要陽性體征
5
（20）缺有鑒別診斷意義的陰性體征
3
（21）需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r
2
（22）專科情況記錄有缺陷
2
診 斷
（23）診斷不確切、依據(jù)不充分
重度缺陷
（24）主次排列顛倒
2
（25）其它主要疾病誤診、漏診
5
病 程 記 錄
與
護 理 文 件
（26）首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽。
10
（27）未按規(guī)定時期書寫病程記錄
1
（28）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽
重度缺陷
（29）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽
重度缺陷
（30）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院無教學(xué)查房記錄
2
（31）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄
5
（32）缺檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄
5
（33）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄
2
（34）缺會診記錄單或會診不及時
2
（35）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄
2
項 目
缺 陷 內(nèi) 容
扣分標準
病 程 記 錄
與
護 理 文 件
（36）缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄
3
（37）缺重要治療措施的記錄
3
（38）缺搶救病人的搶救記錄
10
（39）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄
重度缺陷
（40）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄
重度缺陷
（41）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄
重度缺陷
（42）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中
重度缺陷
（43）缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄
3
（44）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療
重度缺陷
（45）慢性消耗性疾病患者缺臨終前的救護記錄
5
（46）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄
重度缺陷
（47）缺傳染病疫情報告記錄
2
（48）病程記錄與護理記錄不一致
2
（49）醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名
2
知情同意書
（50）缺特殊檢查〈治療〉同意書或缺患者(近親屬)簽名
重度缺陷
（51）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者(近親屬)簽名
重度缺陷
（52）特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名
重度缺陷
（53）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件
重度缺陷
（54）將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式
10
（55）病?；颊邿o書面病危通知書
5
說明：
1.住院病歷質(zhì)量判定標準包括五個部分55項內(nèi)容，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。
2.住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級：
（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷 。
（2住院病歷質(zhì)量判定標準中列出了 18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。
3.檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計算總扣分數(shù)和重度缺陷數(shù)及其項目序號。
4. 各項標準分扣完為止，不進行倒扣分。
國家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。
將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。
病歷書寫基本規(guī)范
第一章 基本要求
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內(nèi)容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。
第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章 打印病歷內(nèi)容及要求
第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。
第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章 其他
第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。
第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。
十一 術(shù)前討論制度
一、根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定：《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（暫行）》規(guī)定的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行術(shù)前病例討論。
二、一般由科（副）主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，參加會議人員由主持者決定，手術(shù)者、護士長、責(zé)任護士必須參加。
三、凡風(fēng)險性很大的手術(shù)、截肢手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，討論須由科（副）主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加（情況特殊時可請院內(nèi)外專家會診）。
四、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)會診科室會診，使大家有所準備。
五、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項及護理要求等。
六、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認真檢查傷病員，詳細分析病情及輔診資料，提出對手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策。
七、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果做好總結(jié)，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準備工作，如屬特殊手術(shù)，按照規(guī)定填寫手術(shù)審批單報醫(yī)務(wù)科審察批準。
八、術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會議經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄并整理，記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位，入路，切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項，預(yù)后估計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。
九、術(shù)前討論記錄由記錄者簽名，主持人審簽。
十二 手術(shù)管理制度
為了進一步增強全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識及工作責(zé)任心，以確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，根據(jù)江蘇省三級醫(yī)院管理工作的要求及評審標準，結(jié)合我院實際情況，特制定本規(guī)定：
一、各級醫(yī)師均應(yīng)重視和加強手術(shù)基本操作訓(xùn)練，嚴格執(zhí)行操作步驟和規(guī)程，嚴格遵守手術(shù)室消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作。
二、各級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（暫行）》規(guī)定的手術(shù)范圍開展相應(yīng)的手術(shù)，并根據(jù)規(guī)定的要求做相應(yīng)的審批手續(xù)。
三、手術(shù)前對病人必須進行認真細致的檢查和討論，明確診斷，嚴格掌握手術(shù)指征。
四、手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前必須向患者和/或家屬詳細說明疾病診斷、手術(shù)依據(jù)、手術(shù)方式、手術(shù)可能發(fā)生的意外和后果，在征得患者本人（特殊情況下為家屬或委托人）同意手術(shù)后，并請患者本人（特殊情況下為家屬或單位委托人）在手術(shù)同意書上簽字，以表示理解談話內(nèi)容和手術(shù)危險性，同意手術(shù)。各科各級各類手術(shù)的術(shù)前談話須由手術(shù)者或手術(shù)第一助手進行。
五、手術(shù)決定后應(yīng)將手術(shù)日期、時間、手術(shù)者姓名（必須具體寫名主刀、第一、第二助手姓名）、手術(shù)名稱、麻醉方式等項目填寫手術(shù)通知單，于手術(shù)前（至少前一天上午）通知手術(shù)室與麻醉科，以便事前作好充分準備，同時醫(yī)囑通知護士作好手術(shù)前后的護理準備。重大和疑難復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)者（主刀和第一助手）應(yīng)在手術(shù)前檢查手術(shù)準備工作情況。對在手術(shù)中必須用的特殊器械﹑精密儀器﹑可能發(fā)生意外時的搶救器械、藥品等應(yīng)事先與手術(shù)室、麻醉科聯(lián)系安排落實。
六、所有參加手術(shù)者，包括麻醉、護理人員應(yīng)堅守崗位，各司其責(zé)，以嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度和工作作風(fēng)，執(zhí)行各項有關(guān)規(guī)定。嚴禁在手術(shù)期間大聲說笑、談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。
七、在手術(shù)中如發(fā)生手術(shù)方案變更，應(yīng)及時告知病人或委托人，經(jīng)簽字認可后，方能繼續(xù)手術(shù)。在手術(shù)中如發(fā)生困難或疑問時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師解決。上級醫(yī)師應(yīng)立即前去會診，不得拒絕或拖延時間。
八、在手術(shù)中如病人曾發(fā)生過意外情況，應(yīng)先在手術(shù)室（或蘇醒室）內(nèi)嚴密觀察，待病情平穩(wěn)后再送入病區(qū)。并由手術(shù)者和麻醉人員陪同送回病房，向值班醫(yī)師和護士交班，講明注意事項。
九、手術(shù)后，手術(shù)者或第一助手應(yīng)及時開出手術(shù)后醫(yī)囑，并在當班時間內(nèi)把手術(shù)情況詳細記載在手術(shù)記錄單及病史記錄上。
十、參加手術(shù)人員除特殊情況外，必須遵守手術(shù)時間，不得遲到，已決定的手術(shù)者和第一助手，未經(jīng)科主任同意不得隨意調(diào)換。
十一、手術(shù)中須作冰凍切片者，應(yīng)事先與病理科聯(lián)系。手術(shù)后標本應(yīng)由專人負責(zé)保管送出。
十二、如遇工傷、交通事故或急診手術(shù)病人無家屬在場時，應(yīng)立即和病人家屬或者單位聯(lián)系，如遇特殊情況，無法向病人家屬或單位交待病情，應(yīng)向科主任及醫(yī)務(wù)處匯報（晚上向行政總值班匯報），以便采取相應(yīng)的措施。
十三、對需急診手術(shù)的病人，接診醫(yī)師首先應(yīng)詳細詢問病史，認真體檢，作必要的檢驗和輔助檢查，一旦診斷明確又具備手術(shù)指征，應(yīng)一面書寫病史、術(shù)前小結(jié)、作好各項術(shù)前準備工作，同時向上級醫(yī)師匯報，決不允許以任何理由推諉，以致貽誤搶救時機。
十四、各類手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師或手術(shù)者必須做好術(shù)前準備工作，術(shù)前準備包括以下幾個方面。
1、病史和體檢及必要的醫(yī)技檢查是否完整、可靠，有無重要遺漏。
2、術(shù)前器械、血源以及可能發(fā)生意外的應(yīng)急準備是否充分。
3、術(shù)前備皮、胃管、導(dǎo)尿管的留置，灌腸等準備工作是否完成。
4、術(shù)前有無填寫手術(shù)同意書。
5、必要的術(shù)前討論、審批手續(xù)是否完整。
十五、凡遇下列情況，必須向領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告。
1、重大工傷、交通事故、需動員全院力量組織搶救者；涉及糾紛者；自殺者；外籍人員等。
2、重大、復(fù)雜、致殘、再次手術(shù)及首次開展的新技術(shù)、新項目。
3、緊急手術(shù)，而病員家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時。
4、手術(shù)期間發(fā)生意外情況，經(jīng)及時搶救，仍可能給病人帶來不良后果等。
江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)
為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。
一、手術(shù)分類
主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：
(一)甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
(二)乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
(三)丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
(四)丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。
二、手術(shù)醫(yī)師分級
根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
(一)住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。
2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。
(二)主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。
(三)副主任醫(yī)師：
1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。
2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。
(四)主任醫(yī)師
三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍
(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。
(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。
(三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。
(四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當開展一些甲類手術(shù)。
(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。
(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。
(七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。
四、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
(一)正常手術(shù)
1、甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批。
2、乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)備案。
3、丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
5、開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。
(二)特殊手術(shù)
凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。
3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?div style="height:15px;">
以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處(科)審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
1、三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平專科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu)，可完成甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準備和處理。
2、二級醫(yī)院：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機構(gòu)，完成乙丙丁各類手術(shù)，側(cè)重乙丙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術(shù)。
3、一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)：是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)，完成丁類手術(shù)，并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高；一級甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準，可開展部分丙類手術(shù)。
1、各級醫(yī)院和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，并上報各市(區(qū))衛(wèi)生局批準后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報主管局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，經(jīng)須醫(yī)院和主管局考核后裁定。
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級醫(yī)院)具有副高以上技術(shù)職稱的衛(wèi)技人員所開展的手術(shù)，原則上按同級別人員標準相應(yīng)降一個級別執(zhí)行；是否具備相應(yīng)的條件，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審核確定。
3、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。二級醫(yī)院開展甲類手術(shù)，需報市衛(wèi)生局批準后方可進行?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家屬同意。
4、超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術(shù)的可行性論證報告；⑤人員進修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其他需要提供的資料。
各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，一般在15個工作日內(nèi)予以書面簽復(fù)。二級醫(yī)院新開展甲類手術(shù)的，需經(jīng)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局初審后報各市衛(wèi)生局審批。
5、各級醫(yī)院未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究單位領(lǐng)導(dǎo)和科室負責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。
明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。
隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，新的醫(yī)療技術(shù)被廣泛應(yīng)用，我院各科積極開展新技術(shù)、新工作、新療法。為確保此項工作符合相關(guān)的法律、法規(guī)的要求，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定如下規(guī)定：
2、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
3、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度，凡引進本院擬開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)處審核和集體評估。
(1)科室新開展在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)處申請，由醫(yī)務(wù)處組織審核和集體評估：
(2)申請開展在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的或者需向衛(wèi)生行政部門批準后才能開展的新技術(shù)(后簡稱“特殊技術(shù)”)必須提交以下有關(guān)材料：
①醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等) 以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；
④由醫(yī)務(wù)處向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門申報，由衛(wèi)生行政部門組織審核，醫(yī)務(wù)處負責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
4、醫(yī)務(wù)處負責(zé)實施全院醫(yī)療技術(shù)準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤，了解其進展，協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請院外專家指導(dǎo)，解決進展中的問題和困難等。
5、項目開展后，由醫(yī)務(wù)處會同相關(guān)職能部門進行復(fù)核﹑評估，根據(jù)評估結(jié)果醫(yī)務(wù)處通知申請科室該項目擴展﹑暫緩或停止。
7、違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
8、違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
9、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。
