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導(dǎo)語：小M帶您全面解讀心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南。

2019年3月17日，《2019ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》在第68屆美國心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)上正式發(fā)布。

心血管疾病一級(jí)預(yù)防，指在未罹患心血管疾病的人群中，為預(yù)防疾病發(fā)生而采取的預(yù)防措施。

小M結(jié)合指南原文、指南制定者以及心血管領(lǐng)域?qū)＜业挠^點(diǎn)為大家進(jìn)行較為全面的解讀。

指南開頭便提到，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是當(dāng)今全球范圍內(nèi)致死、致殘的主要原因，但很大程度上是可以預(yù)防的。本指南是一個(gè)全面的ASCVD一級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)文件。

指南特別強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)評估在預(yù)防ASCVD中的作用。提出以患者為中心的綜合ASCVD預(yù)防方法，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，與患者的共同決策和考慮各種社會(huì)因素。

針對血管性疾病日益嚴(yán)峻的防控形勢，國內(nèi)學(xué)者也逐漸認(rèn)識(shí)到單個(gè)疾病研究和治療的局限性，開始著眼此類疾病的系統(tǒng)性及病理特征的共性，提出了以動(dòng)脈粥樣硬化為共同病理特征的‘泛血管疾病’這個(gè)新的概念。葛均波院士牽頭成立了中國泛血管醫(yī)學(xué)聯(lián)合協(xié)作組，同時(shí)ASCVD防治藍(lán)皮書、專家共識(shí)也發(fā)布在即。從患者整體的角度，開展多學(xué)科全方位的預(yù)防和診治，實(shí)現(xiàn)我國心腦血管事件拐點(diǎn)的早日到來。

新版指南對于危險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)因素的界定，與以往相比有所改變。

以往將10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%定義為低危，5%~10%為中危，＞10%則考慮為高危。

在新版指南中，將10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%定義為低危，5%~＜7.5%為邊緣性風(fēng)險(xiǎn)（borderline risk），≥7.5%~＜20%為中危，≥20%為高危。危險(xiǎn)分層是按照這種方式進(jìn)行的劃分。危險(xiǎn)分層基于匯總隊(duì)列方程（pooled cohort equations，PCE），適用于40~75歲的成年人。

根據(jù)指南，任何預(yù)防首次心血管疾?。匆患?jí)預(yù)防）的努力最好應(yīng)從對個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的全面評估開始——即評估其動(dòng)脈發(fā)生阻塞從而導(dǎo)致心臟病發(fā)作、卒中或死亡的可能性有多大。所有患者應(yīng)與健康管理團(tuán)隊(duì)討論其當(dāng)前的健康習(xí)慣和心血管疾病的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)當(dāng)前的證據(jù)和個(gè)人偏好共同確定預(yù)防心血管疾病的最佳方法。

該指南強(qiáng)調(diào)健康的生活方式是預(yù)防心臟病的基石，并在最新研究的基礎(chǔ)上提供實(shí)用的建議。

指南建議多攝取進(jìn)蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果、粗糧和魚類等：

同時(shí)限制鹽、飽和脂肪、油炸食品、加工肉類和甜味飲料的攝入：

在飲食計(jì)劃方面，可采用地中海飲食、短跑飲食和素食飲食等特定飲食計(jì)劃。

目前，只有一半的美國成年人得到了足夠的鍛煉。

指南建議每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快步走、游泳、跳舞或騎自行車。

對于那些不愛運(yùn)動(dòng)的人來說，即使做不到推薦的運(yùn)動(dòng)量，任何小的活動(dòng)都比一直坐著不動(dòng)要好，每天忙碌的生活中可以適當(dāng)進(jìn)行10分鐘的高強(qiáng)度活動(dòng)。久坐可以抵消鍛煉帶來的獲益。

新版指南主要側(cè)重于超重和肥胖的生活方式干預(yù)，強(qiáng)調(diào)減肥干預(yù)措施應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施，注重個(gè)性化，特別是在老年人中，以避免產(chǎn)生肌肉量減少或營養(yǎng)缺乏等有害影響。

對于超重或肥胖的人來說，通過全面的生活方式干預(yù)，只要減掉5%到10%的體重就能顯著降低罹患心臟病、卒中和其他健康問題的風(fēng)險(xiǎn)。

幾乎1/3心臟病死亡歸因于吸煙或接觸二手煙，即使少量吸煙也會(huì)增加急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)人的情況制定個(gè)體化的戒煙方案，和/或使用經(jīng)批準(zhǔn)的戒煙藥物嘗試戒煙。此外，指南還提出電子煙可能會(huì)增加心血管和肺部疾病風(fēng)險(xiǎn)。

新指南中關(guān)于降糖、降膽固醇、降壓方面的推薦建議，與現(xiàn)行指南無太大差別。

2型糖尿病是心血管疾病最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素之一，可使心血管風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍。

對于患有2型糖尿病的成年人來說，改變生活方式（如改善飲食習(xí)慣和增加運(yùn)動(dòng)）的建議是至關(guān)重要的。如果需要藥物治療，二甲雙胍仍被推薦為一線降糖藥物，然后考慮鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。

新指南從2018年美國降膽固醇治療臨床實(shí)踐指南中摘選了部分內(nèi)容。

指南建議對于低密度脂蛋白膽固醇升高（≥190 mg/dL）、年齡在40~75歲的糖尿病患者，以及經(jīng)臨床醫(yī)生與患者風(fēng)險(xiǎn)討論后確定有足夠高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，他汀類藥物治療是一級(jí)預(yù)防的一線治療方案。

新指南中關(guān)于血壓管理的推薦建議摘自2017年美國高血壓臨床實(shí)踐指南。

指南強(qiáng)調(diào)對所有血壓升高或高血壓的成年人進(jìn)行非藥物干預(yù)。對于需要藥物治療的患者，目標(biāo)血壓一般應(yīng)<130/80 mmHg。

關(guān)于阿司匹林的應(yīng)用，是新指南中最值得關(guān)注的內(nèi)容。

幾十年來，阿司匹林已成功用于ASCVD的二級(jí)預(yù)防，并得到廣泛推薦。但由于較高的出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防心臟病發(fā)作的證據(jù)不足，阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用一直存在爭議。隨著2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三項(xiàng)研究結(jié)果的相繼公布，使得阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值受到更大挑戰(zhàn)。

最新薈萃分析的發(fā)表，也對阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的作用不利。

在年齡大于70歲或65歲人群的一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林與安慰劑組相比并不明顯降低ASCVD事件，但卻顯著增加了出血和死亡率：

基于這些研究證據(jù)，本指南提出了科學(xué)的指導(dǎo)建議，即阿司匹林不應(yīng)常規(guī)用于幫助那些沒有已知心血管疾病的人預(yù)防心臟病和卒中，下調(diào)了無動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者中應(yīng)用阿司匹林的推薦力度：

• 對于年齡40~75歲、CVD風(fēng)險(xiǎn)高但出血風(fēng)險(xiǎn)不增高的成年人，可以考慮采用低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林進(jìn)行CVD一級(jí)預(yù)防（推薦級(jí)別IIb，證據(jù)水平A）。

• 對于年齡70歲以上的成年人，低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林不應(yīng)常規(guī)用于ASCVD一級(jí)預(yù)防（推薦級(jí)別III-有害，證據(jù)水平B-R）。

• 對于出血風(fēng)險(xiǎn)增高的任何成年人，低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林不應(yīng)用于ASCVD一級(jí)預(yù)防（推薦級(jí)別III-有害，證據(jù)水平C-LD）。

更受打擊的是，阿司匹林被認(rèn)為在心血管病二級(jí)預(yù)防中堅(jiān)如磐石的地位，也被會(huì)議中剛剛揭曉的AUGUSTUS 研究結(jié)果以及GLASSY研究（GLOBAL LEADERS子研究）結(jié)果所沖擊。

那么，這意味著阿司匹林從此走下“神壇”了嗎？對此國內(nèi)心血管領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)表了不同的觀點(diǎn)：