中醫(yī)脈診只要潛下心來，半年差不多就基本過關(guān)，以后脈診時自己心里就不會亂。但是你一定要訓(xùn)練有素，操作規(guī)程要嚴(yán)。
一、根據(jù)脈勢中脈管壁的緊張度分類
1、弦脈
端直以長，如按琴弦
除了脈搏來的勢頭，還有一個脈勢，當(dāng)然也會有點(diǎn)問題，但是只好用這個脈勢來概括，就是脈管壁的緊張度。好在現(xiàn)在西醫(yī)有什么動脈硬化，大家一聽好像就懂了。那么這個脈管壁處于一種痙攣緊張的狀態(tài)，它就緊張。
我們吃心痛定的目的就是要疏松血管壁肌層的緊張，讓他血管擴(kuò)張以達(dá)到降低血壓的作用。脈管里面有粘膜層，下面就是肌層，肌層它有收縮性。剛才我們講脈搏波的形成就是脈管壁的平滑肌的收縮，它的收縮就有脈搏波，所以它如果不是十分緊張，很柔和的收縮脈就柔軟、有彈性，那就是正常脈；反過來，它不夠柔軟、緊張，那就弦。
弦這個字很形象，拉過弦樂的人都很能體會，我們國家的傳統(tǒng)樂器二胡的弦是絲線做的，那個弦的感覺，跟這個脈弦的感覺非常近似?，F(xiàn)在的鋼絲弦就太弦了，那個弦是弦而勁，比弦勁還厲害，就如吳鞠通講的：
“弦責(zé)責(zé)然如循刀刃”
像臨床上碰到接近快陰枯竭的陰虛，風(fēng)動非常厲害，用大定風(fēng)珠治療的情況，這個時候他的風(fēng)熱燥非常迅速的消耗陰液，陰液消耗，虛風(fēng)非常囂張內(nèi)動，患者就昏迷抽筋、強(qiáng)直，這時患者的脈又細(xì)又弦，弦而勁，勁到了責(zé)責(zé)然如循刀刃一樣。
現(xiàn)在的二胡，比小提琴還厲害，小提琴底下有個直板，二胡外側(cè)的高音弦，壓弦的時候真有點(diǎn)尋刀刃一樣。那個弦就弦過了頭，那就是弦勁。絲弦的絲樂那個弦樂器，就和我們的脈弦很接近，如果你要調(diào)高它的音，就擰緊點(diǎn)，它就繃得更緊張，它的音就更高，那個弦就弦得更勁，就這個意思。
如果你的脈搏里的肌肉，如果是弦得很勁，那么弦得很緊張，他就叫弦。脈管壁的緊張度，里面的血流那個是一回事，脈管壁它跳的啪一下、啪一下，那個挺然指下的脈就很緊張，跟弓弦一樣，那就是弦脈。
2、緊脈
狀如牽繩轉(zhuǎn)索
那么什么叫緊呢？緊脈也是緊張，弦緊難分，就是都是緊張，所以難分，但我的體會是這樣，供大家參考：弦脈的緊張是縱線的緊張，循著脈管壁的縱軸線的緊張，所以端直以長挺然指下。那如果是橫向性為主的繃緊，就叫緊。緊脈以橫向突出，他如果縱向一突出就跟弦脈難分。
弦脈緊是縱線的緊張，這樣產(chǎn)生的機(jī)理我不太清楚。它的橫紋肌是環(huán)狀的圍繞，它有沒有縱線的橫紋肌？它這之間的橫紋機(jī)的緊張，是不是一個是縱向的收縮、一個是環(huán)形的收縮？我不知道。那么這個脈管壁的肌肉環(huán)形平滑肌是肯定的。
緊脈和弦脈的差別，就是緊張度一個是橫向突出，弦脈僅縱向緊張，就是這個差別。所以弦緊有時候張仲景都復(fù)用。他有時候脈象緊如弦，有時候弦脈雙弦，那就跟緊脈診斷一樣。脈浮弦主寒的條文，在傷寒論、金匱里面真不少。那是一樣的含義，寒主收引則緊。那么如果說寒主收引，也可以弦，所以脈浮弦。也可以是風(fēng)寒閉表的指針之一，那么這個弦緊難分。
如果大家潛心的體會，不難，縱向緊就是弦，橫向緊就是緊。
3、硬脈
硬是什么意思？也是緊張，某種程度可以這樣形容，這個我們以后講各論每種脈時，我們都會寫脈之象。就是非常緊張，或者講同時又是持續(xù)性的緊張。那么他指下的感覺是什么呢？有點(diǎn)像你摸到一個比較細(xì)的硬塑膠管一樣的感覺，硬塑膠管，沒有一點(diǎn)彈性。
緊脈和弦脈只是來的那一下緊，收的時候你還感覺到一點(diǎn)彈性。這個對不起，來的時候硬梆梆，回落的時候還硬梆梆。硬梆梆到你像摸到一個比較細(xì)的接近于實(shí)心的塑膠管一樣硬，它就不是弦緊了，它雖然有弦緊的成份在里面，但是它基本上沒有柔和之象，沒有彈力之象，它的脈管壁基本上彈性很小了。這個形容很形象，像摸到了一個硬塑膠管一樣硬梆梆。
這個硬就正好跟柔和的生理脈象相對待，所以硬后面大家如果要記的話，要附一個無胃氣脈，這是病脈，這個附也附得有點(diǎn)勉強(qiáng)，其實(shí)他們兩個也基本上是同義的。就是無胃氣脈的主要脈象就是硬，還要搭一個條件：毫不柔和。因?yàn)橛驳某潭扔胁煌?，有略硬，有硬，略硬的時候不能講沒胃氣。完全硬了，毫不柔和，那就叫無胃氣脈。
所以這里緊張度方面就有三種脈。硬脈是持續(xù)性的緊張，不像弦、緊脈跳動式緊張回去了有彈性，這個回去欠缺彈性，而且甚至可以徹底硬、毫無彈性。我們講過那個燒傷百分之九十八的那個病歷，早期的感染性休克，革蘭氏陰性敗血癥，就是在燒傷后的兩三天，回吸收的階段，瘡面的液體回吸收，同時把瘡面的微生物也帶進(jìn)了血液，早期革蘭氏陰性敗血癥。中醫(yī)也有指針，就是脈硬，有的硬得很，他就沒胃氣。
那么這個緊張度緊張過頭，就有弦、緊、硬三種脈。
4、軟脈
翻過來就是軟，當(dāng)然比軟脈更厲害的叫濡，但是那是復(fù)合脈，這里就是軟。如果軟到標(biāo)準(zhǔn)的軟，可能是健康人，也可能是氣虛之人。
軟脈有診斷意義，正常人應(yīng)該是略軟，但是病脈偏軟一點(diǎn)。那么這個病脈的軟，就是軟棉棉、很軟、彈力不強(qiáng)、沒有韌性的彈力，按下去他的彈力就很弱，可以一下就按到底，一下按到沉脈。那么這個軟就是脈管壁的軟，他的緊張度降低。
二、根據(jù)脈搏的力度分類
1、實(shí)脈、虛脈、弱脈
那么依據(jù)脈搏的力度，實(shí)際上力度可以單列一條，可以列為第五，就跟脈率、脈律一起，也可以看作一種勢頭。
他跳動的時候比較有力，那個脈管壁也不軟，也不空虛，就叫實(shí)；沒力就叫虛，或者弱，就這么簡單。這里就分出了三種脈。虛就是浮取還蠻明顯，一重按就力度很差，那就叫虛脈。那么弱脈在習(xí)慣上是浮取沒有什么，但是下面沉取的部位感得到，但是他的力度很差那就叫弱脈。
2、彈指脈
那么什么叫彈指脈呢？為什么要列一個彈指脈呢？因?yàn)檫@個診斷意義實(shí)在是重要。如果不懂得彈指脈，好多情況會漏診、失治，而延誤他的治療，錯失治療的良機(jī)。
彈指脈也是一種實(shí)脈，來得有力。但它的有力的特點(diǎn)跟實(shí)脈有點(diǎn)區(qū)別，它是一種有沖擊力量的彈力。脈跳的時候，對你的指頭形成明顯的沖擊力。這樣嘟、嘟、嘟……沖你的指目，這就叫彈指。彈指得歷害的時候那個沖擊力就相當(dāng)歷害，歷害到你自己看得到你自己三個指頭被它沖擊得抬起來。就有點(diǎn)象西醫(yī)所講的抬舉性搏動一樣，那就叫標(biāo)準(zhǔn)的彈指。有點(diǎn)沖擊力叫略彈指，主要表現(xiàn)在沖擊力上。有的實(shí)脈是鼓指，我們沒有單獨(dú)列，他滿指都有力，但是他不是往上的沖擊力。往你指頭方向的沖擊力，這個彈指脈、略彈指、不靜。
彈指脈多數(shù)情況下比較兇險一些，所以需要單獨(dú)列出來。
3、微脈
那什么叫微脈呢？微脈就是微弱得很，有點(diǎn)接近于似有似無的狀態(tài)，微弱到了似有似無的狀態(tài)就叫微。
微脈的情況多數(shù)伴隨著細(xì)，但是不是必然的。他有的不太細(xì)，他就是很微弱，微弱到你要仔仔細(xì)細(xì)摸才能摸到一點(diǎn)脈，那就叫微脈。
還有一種叫浮微脈，張仲景也有過描述。浮的時候，像寸脈重按沒有了，虛弱得很，中取就差不多沒有了，要輕取的時候微微有點(diǎn)脈，那就叫浮微。微微有點(diǎn)、似有似無的脈，就是虛弱到了那種程度。
4、無脈
那另外一個就是無脈。無脈，西醫(yī)有這個名稱叫無脈癥，中醫(yī)沒有。那么有好幾種情況。
一種情況就是比微脈還微。我在臨床上的體會，如果收縮壓、舒張壓低于60mmHg和40mmHg以下，脈壓差不大于20mmHg，就是無脈。所以這種無脈，實(shí)際上他不是沒有脈搏波動。因?yàn)樗獕憾剂康贸?，他收縮的時候，壓力放到一定地部，他就血流順暢了，那么他就流就來了一點(diǎn)，把你的血壓計的壓力都彈上來，形成一點(diǎn)旋渦，你耳朵都聽得到，他都能把那個壓力的帶都繃起來。等你放到一定地步，他已經(jīng)完全彈起來了，血流沒有旋渦了、沒有聲音了，那就是舒張壓。
那就說明他的血管還有一定的彈性，可惜這個時候因?yàn)槠つw、皮下脂肪甚至上面還遮蓋了一點(diǎn)薄薄的肌層，把他的脈搏掩蓋了。血壓計都聽得到呼、呼、呼……那就是一下一下脈搏在搏動，但是你手就摸不到。所以無脈機(jī)理的產(chǎn)生，一個就是微弱到你感覺不到，所以我們講觸覺比較遲純嘛。
第二種情況就是真真實(shí)實(shí)的無脈，他就是沒有脈搏搏動。西醫(yī)的動脈栓塞，這個手就沒有脈。我們見過突發(fā)無脈，我診斷為心內(nèi)膜炎，就根據(jù)一點(diǎn)雜音，其它都沒有陽性癥狀。我思來想去，唉，他原來身體蠻好，現(xiàn)在有收縮期吹風(fēng)期雜音，但不是診斷標(biāo)準(zhǔn)。
我寫心內(nèi)膜炎，那個時候在上饒縣醫(yī)院，那個院長很欣賞我，認(rèn)為我中醫(yī)西醫(yī)都很有一套。但院長說：“小姚你過于敏感，憑這一點(diǎn)就可以診斷他心膜炎??？”患者高燒，也有點(diǎn)胸悶，不夠診斷條件。后面打抗菌素他就回去了，回去沒有三天就復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)又高燒。這個患者有點(diǎn)知識，說是心臟病，那就趕快打一個電話要救護(hù)車。
救護(hù)車到那里后我一摸脈，浮、滑，中取還有點(diǎn)洪，有點(diǎn)滑溜溜。就在摸脈的時候，突然右手沒有脈，咦？看這人沒死吧？摸摸左脈還有脈！就看到在右手臂一個隆起，一個心肌內(nèi)膜炎的一個炎性栓子就脫落栓塞了，僅僅半小時這里就有一點(diǎn)紅、有點(diǎn)痛。我回去告訴我院長，這個證實(shí)我心肌內(nèi)膜炎我診斷對吧！突然栓塞，這邊脈就一點(diǎn)都沒有呢，后面吃中藥，大量的用桑枝、忍冬藤、當(dāng)歸尾、赤芍，就看到他慢慢的消了。十來天他平復(fù)了以后，脈就續(xù)續(xù)的來了。那么這種無脈他就是堵到了，就一點(diǎn)就沒有了！這是一個無脈的概念。
那么血壓突然下降為零，那更是無脈。這種無脈很危險是毫無疑問，那么休克救回來就有脈了。所以無脈不是一種脈象也不對，他就是暫停吧！停個幾個小時。那么當(dāng)然栓塞你不能講他很危險，栓塞的是周圍動脈，而不是中心動脈。如果栓塞到腦、栓塞脫落到冠狀動脈就可能要死。那么栓塞到周圍血管，就不能講好重。
還有一種無脈，大家要加上去的，就是無根脈。無根脈，沉取無脈倒不算無脈。但是尺脈無脈，尺脈不但到了關(guān)以后塌下去，你再怎么輕中重他就是沒有，那也是一種無脈，他是某部無脈。那么尺脈無脈就是無根脈的一種。當(dāng)然無根脈還包括沉取一點(diǎn)都不應(yīng)指的沉取無根，那也是一種無根脈。但分到這個無脈里面就有點(diǎn)免強(qiáng)。
所以不能講無脈不是脈象！好像哪本書都沒拿進(jìn)去，這是不對的。我不是講我看到過這樣一個無脈的。我懷疑他是鉤蟲病，一個十四、五歲的小孩吧，他老胃痛，但是跟飲食無關(guān)，他又有點(diǎn)喜歡吃生米、吃茶葉。那個胃痛，脈細(xì)，我診斷鉤蟲病。在鄉(xiāng)下用漂浮法也難，診斷條件不足，我診斷鉤蟲病就是依據(jù)脈細(xì)、不弦，胃痛，跟飲食無關(guān)。
小孩四肢有些清涼，脈細(xì)也不弦，坐在那里摸脈，哦……一分多鐘哦，沒有脈了，那汗就淌下來了，我心想他坐在這里吧，沒倒下去，沒死掉嘛！三部都沒有脈，我就趕快摸那個手，也沒有脈，摸摸手還是冰涼，變得更冰冷。我說你倒底怎么樣？他說我沒什么??！等下過了五、六分鐘他脈又慢慢來了，到現(xiàn)在我也不知道什么原因。他間斷性的無脈。那是冬天，我汗硬唉流下來了唉，我覺得他要死了吧？本來就脈細(xì)，人家哪死了呢？人家后面還復(fù)診了二次吶！嚇得我開當(dāng)歸四逆湯通脈，當(dāng)然還加了點(diǎn)吳茱萸、生姜，還加了南瓜子打鉤蟲，再用滅蟲靈打鉤蟲。好了以后那也沒有出現(xiàn)無脈的現(xiàn)象，脈也粗了一點(diǎn)。但是那個無脈怎么解釋，到現(xiàn)在我也解釋不了，氣血大虧？氣血大虧到無脈?。?/span>我講不清楚。
脈勢中的脈搏的力度可以用脈力來統(tǒng)括。誰好誰劣都難說，我傾向用脈力來統(tǒng)括。那么這里通過脈力就分出了實(shí)脈、虛脈、弱脈、彈指脈、微脈、無脈六種脈。
