2019-08-29醫(yī)學界呼吸頻道

咯血是臨床常見癥狀，是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作將血液從口腔排出。引起咯血的疾病雖然以呼吸系統(tǒng)疾病最為多見，但是循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天遺傳性疾病及中毒等，也均可導致出血。因此，在臨床上是否能夠準確判斷咯血的病因，對于采取正確治療，改善患者預后至關(guān)重要。

但如何迅速找準病因，減少臨床誤診誤治卻并不那么容易，需要有清晰的診斷思維。簡單地來講，我們可以根據(jù)咯血的特點，相關(guān)病史，以及其他伴隨的癥狀和體征，對咳血的病因做初步的判斷。

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而復雜的，也可以根據(jù)接下來為您介紹的五步思維法來明確咯血的病因。

第一步：分析出血來源

對于咯血患者而言，出血的原因和位置并不唯一，所以在咯血診斷的過程中應辨別是否為從下呼吸道咯出的分泌物。臨床上需要與口腔、咽喉、鼻腔出血以及嘔血相鑒別。

第二步：優(yōu)先考慮常見病因

1、支氣管擴張癥

患者一般都有幼年反復呼吸道感染病史，如麻疹、百日咳，并可伴有鼻竇炎和上呼吸道咳嗽綜合征。典型的癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿性痰和反復咯血。但隨著醫(yī)療條件改善，抗菌藥物及時應用，每天有大量膿痰的患者逐年減少，多表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰和咯血間隙性發(fā)作，甚至沒有癥狀或偶爾發(fā)病。

2、結(jié)核病

肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣。發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性毒性癥狀，多數(shù)為長期低熱。約1/3-1/2患者在不同病期有咯血，破壞性病灶固然易于咯血，但也有愈合性的病變纖維化和鈣化病灶直接或由于繼發(fā)性支氣管擴張間接引起咯血。

結(jié)核病的炎癥使毛細血管通透性增高，常表現(xiàn)為痰血；病變損傷小血管則血量增加；若空洞壁的動脈瘤破裂則引起大咯血，出血可以源自肺動脈，亦可來自支氣管動脈。

3、支氣管肺癌

支氣管肺癌是咯血的常見病因之一，但出血量差異很大：7%-10%的患者起病時就存在咯血，約20%的患者在病程中期出現(xiàn)咯血，僅3%的患者晚期出現(xiàn)大咯血。

需注意的是，40歲以上的吸煙者具有以下特點應立即采取相應檢查進行診斷和鑒別診斷：

持續(xù)2周以上的刺激性咳嗽，治療無效；
原有慢性呼吸道疾病，近期出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)改變；
單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變；
反復同一部位肺炎，特別是肺段肺炎；
原因不明的肺膿腫，無異物吸入史和中毒癥狀，抗生素治療效果差；
原因不明的關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；
影像學發(fā)現(xiàn)局限性肺氣腫，肺段或肺葉不張，相關(guān)支氣管有可疑狹窄；
孤立性圓形、類圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增濃、增大；
原有穩(wěn)定性肺結(jié)核病灶，其他部位出現(xiàn)新病灶，抗結(jié)核治療后病灶反而增大或形成空洞，痰結(jié)核菌陰性；
不明原因的遷移性，栓塞性下肢靜脈炎。