作者：保山市人民醫(yī)院尹建中
審核：上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院陳酈婷
前段時(shí)間，在河南發(fā)生了一起假性血小板減少造成的醫(yī)療糾紛，其罪魁禍?zhǔn)资桥R床常見的一種現(xiàn)象：EDTA依賴的血小板假性減少（Ethylenediaminetetraacetic acid-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP）。過去對(duì)于EDTA-PTCP的處理或需重新采樣，或需在標(biāo)本中添加解聚劑，操作較繁瑣，延誤報(bào)告發(fā)送。作者現(xiàn)分享兩個(gè)案例，探討另一種EDTA-PTCP的處理方式。
病史摘要：患者楊某，男性，65歲，因外院檢查發(fā)現(xiàn)“血小板減少”于血液科就診，查體無(wú)皮膚出血點(diǎn)、淤斑，牙齦滲血、鼻衄，黑便等臨床表現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：表1為該患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果。白細(xì)胞升高，血小板降低，阻抗法（PLT-I）、血小板核酸熒光染色法（PLT-F）計(jì)數(shù)結(jié)果分別為14×109/L、38×109/L。
表1全血細(xì)胞計(jì)數(shù)
圖1為儀器檢測(cè)界面，白細(xì)胞分類散點(diǎn)圖可見未成熟粒細(xì)胞，血小板直方圖異常，儀器報(bào)警提示“IG present”、“PLT Abn Distribution”、“Thrombocytopenia”、“PLT Clumps?”。根據(jù)復(fù)檢規(guī)則推片鏡檢。
圖2為鏡檢結(jié)果，該視野下中性粒細(xì)胞比例增多，涂片中見大量血小板聚集，懷疑EDTA抗凝劑依賴的血小板假性減少。立即通知患者重新采樣加抽枸櫞酸鈉抗凝管。同時(shí)使用另一臺(tái)考評(píng)儀器（邁瑞B(yǎng)C-6800 Plus）對(duì)血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)，此時(shí)距離標(biāo)本采集已過去30分鐘。
圖3為考評(píng)儀器檢測(cè)結(jié)果，CDR模式下白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，阻抗法（PLT-I）計(jì)數(shù)降低，血小板熒光染色法（PLT-O）計(jì)數(shù)正常，兩者分別為13×19/L、253×19/L，儀器報(bào)警提示“血小板聚集？”。
病人重新采樣加抽枸櫞酸鈉抗凝管后，以相同方法進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)推片鏡檢。結(jié)果如表2、表3所示。兩臺(tái)儀器的血小板計(jì)數(shù)均隨時(shí)間下降。EDTA抗凝血在考評(píng)儀器PLT-O通道中的檢測(cè)結(jié)果明顯高于在用儀器，且下降程度較小，標(biāo)本采集后1小時(shí)結(jié)果仍在200以上。兩者枸櫞酸鈉抗凝血的計(jì)數(shù)結(jié)果相差不大，均在正常范圍內(nèi)。
表2不同時(shí)間點(diǎn)各方法EDTA抗凝血小板檢測(cè)結(jié)果（×109/L）
表3不同時(shí)間點(diǎn)各方法枸櫞酸鈉抗凝血小板檢測(cè)結(jié)果（×19/L）
將重抽樣本推片鏡檢（圖4、圖5），EDTA抗凝血血小板依舊聚集，而枸櫞酸鈉抗凝血未見明顯聚集，故確認(rèn)該患者為EDTA-PTCP。
在本案例中考評(píng)儀器使用CDR PLT-O模式對(duì)EDTA抗凝血進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果與枸櫞酸鈉抗凝血結(jié)果相近。
病史摘要：患者邵某，女性，29歲，婦科手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查。
實(shí)驗(yàn)室檢查：表4為患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果。血小板降低，阻抗法結(jié)果24×109/L。
表4全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果
圖6為儀器檢測(cè)界面，血小板直方圖異常，儀器報(bào)警提示“PLT Clumps”。根據(jù)復(fù)檢規(guī)則推片鏡檢。
圖7為鏡檢結(jié)果，涂片邊緣部位見大量血小板聚集，懷疑抗凝劑依賴的血小板假性減少，剩余樣本于37℃水浴30分鐘，重新檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯改變，首先排除冷抗體引起的血小板假性減少。為了保證手術(shù)能夠如期進(jìn)行，經(jīng)與臨床溝通，患者同意重新采血并加抽枸櫞酸鈉抗凝管。
重新采樣后阻抗法（PLT-I）、血小板熒光染色（PLT-F）及CDR模式檢測(cè)結(jié)果如表5、表6所示，鏡檢結(jié)果如圖8、圖9所示。
表5不同時(shí)間各儀器EDTA抗凝血小板檢測(cè)結(jié)果（×109/L）
表6各儀器枸櫞酸鈉抗凝血小板檢測(cè)結(jié)果（×109/L）
EDTA抗凝血血小板依舊聚集而枸櫞酸鈉抗凝血未見明顯聚集，故確認(rèn)該患者為EDTA-PTCP。本例患者因術(shù)前例行檢查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)阻抗法與核酸熒光染色法血小板計(jì)數(shù)減少，而CDR模式下血小板計(jì)數(shù)正常，鏡下可見血小板聚集，但水浴不能糾正；重新采集標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)血小板假性減少可被枸櫞酸鈉糾正，且與之前考評(píng)儀器PLT-O結(jié)果接近，但從表5、表6中可以看出該患者可能對(duì)多種抗凝劑產(chǎn)生依賴性血小板減少且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)結(jié)果逐漸減低，所以使用CDR模式即刻檢測(cè)效果更好。
對(duì)血小板假性減少發(fā)生機(jī)制的研究至今已持續(xù)了約50年。究其原因還是與抗血小板抗體有關(guān)。一類是血液中存在針對(duì)血小板表面相關(guān)抗原的冷抗體，血液離體后溫度降低，達(dá)到抗體最適反應(yīng)溫度，引起血小板發(fā)生聚集[1]。另一類是患者血液中存在的抗血小板抗體在Ca2+被螯合的情況下與血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）異二聚體中的隱蔽抗原結(jié)合，并激活CD62P、CD63和血小板反應(yīng)蛋白（thrombospondin），引起血小板在體外的聚集[2-4]。但部分情況下結(jié)合并不牢固，施加一定外力后可使部分血小板解聚[5]。
針對(duì)以上因素，臨床上可通過更換抗凝劑、37℃水浴、添加解聚劑甚至震蕩標(biāo)本在一定程度上解決這個(gè)問題。就本文兩例情況來看，BC-6800 Plus的CDR模式均能使血小板計(jì)數(shù)得到糾正，可能原因在于CDR模式是一個(gè)組合了震蕩、加熱及添加解聚劑的復(fù)合方案，通過對(duì)血小板聚集的分子結(jié)構(gòu)的化學(xué)破壞及阻止血小板聚集，最終達(dá)到糾正血小板假性減少的效果。通過以上兩個(gè)案例可以得出EDTA-PTCP可通過BC-6800 Plus的CDR模式獲得有效糾正。
【參考文獻(xiàn)】
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