來源：365心血管網(wǎng)
專家簡介
解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟無創(chuàng)檢測中心主任。從事心電學技術(shù)25年，從事平板運動試驗14年，累積檢查病例4萬余人次。精通心電學理論，擅長心律失常分析?，F(xiàn)任中國醫(yī)療保健國際交流促進會心律與心電分會常務委員，中國遠程心臟監(jiān)護聯(lián)盟常務委員，中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學技術(shù)分會全國委員，中國水利電力醫(yī)療科學技術(shù)學會常務委員，中國醫(yī)藥信息學會心臟監(jiān)護專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會心律與心電分會心電學組網(wǎng)絡學組主任委員，實用心電學雜志常務編委。長期從事心電學技術(shù)理論與臨床轉(zhuǎn)化研究。承擔國家支撐計劃、總后重大科研項目及教育保健項目、野戰(zhàn)內(nèi)科學建設項目等7項，累計經(jīng)費資助438萬元。共發(fā)表論文88篇，其中第一作者及通訊作者63篇，medline收錄6篇，撰寫著作13部，主編9部，副主編5部。 獲中國心電學會“全國十佳心電貢獻獎”，被中國心電學會授予“杰出貢獻獎”稱號。
1932年，Goldhammer等首先提出心電圖運動試驗可作為冠狀動脈供血不足的輔助診斷方法，標志著運動心電圖真正應用于臨床診斷冠心病的開始。1971年，Bruce認識到運動心電圖在心肌缺血中的診斷價值，進行了極量運動試驗研究，提出Bruce方案。1980年，心臟介入技術(shù)的發(fā)展肯定了運動心電圖對心肌缺血的診斷價值。365醫(yī)
目前平板運動試驗主要的臨床應用：1）診斷冠狀動脈缺血性心臟??；2）已知或可疑冠心病患者的嚴重程度、危險性和預后的評價；3）急性心肌梗死早期危險性評估；4）特殊人群的評價： 性別、年齡、其它心臟疾病或冠狀動脈重建患者等。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請
現(xiàn)行ACC/AHA 缺血性心臟病管理指南與放射性心臟成像適用標準建議：若患者能夠運動并完成靜息心電圖檢查，則應將運動負荷心電圖作為初始檢查策略。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
正確對運動心電圖作出分析，并發(fā)出規(guī)范的報告，對臨床醫(yī)師診斷或評價患者疾病有及其重要意義。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
平板運動試驗的可靠性365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
平板運動試驗已成為評價心肌缺血、診斷冠心病的主要無創(chuàng)性檢測方法。眾多研究發(fā)現(xiàn)，平板運動試驗結(jié)果多與冠脈造影病變相吻合，結(jié)果可靠。運動試驗對于管徑狹窄≥60％的冠脈病變診斷的預測敏感性為61％，特異性為73％，在冠脈單支、兩支和三支/左主干病變診斷的敏感性分別為68％、81％、81％，特異性分別為77％、66％、53％，假陽性率分別為57％、34％、8％，其中左主干的假陽性率僅1％，在單支病變中，運動試驗診斷左前降支病變的敏感性最高，右冠脈病變其次，最低為左回旋支病變。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
一項納入147項研究的薈萃分析（n=24047）顯示：運動心電圖檢測冠脈疾病的敏感性68％，特異性77％。靜息ST段壓低、使用地高辛及左室肥厚伴復極化異常可使其特異性降低。輕度單支血管病變可降低其敏感性。 臨床實踐中，醫(yī)生對運動負荷心電圖的應用往往不夠充分，盡管負荷心肌成像可以提供有效的診斷及預后信息，但運動負荷心電圖變量有助于危險分層。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
本文著重介紹運動心電圖的分析指標及方法，主要從以下八項指標闡述。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
一、臨床癥狀365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
根據(jù)患者在運動過程中的臨床癥狀進行初步判斷。注意：1）運動過程中要不斷詢問患者有無胸部不適，并觀察患者有無異常反應；2）如ST段壓低伴典型胸痛者則強烈提示冠心病可能；不伴有胸痛者預后好，冠脈病變程度輕；3）如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、缺血性跛行提示心排出量不足，組織低灌注，需終止試驗。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析1365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
男性，56歲。運動中有室性早搏，運動6分50秒至運動結(jié)束后11分50秒Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V6導聯(lián)ST段水平型，下斜型下降0.10-0.23mv，持續(xù)15分.自覺喉嚨發(fā)緊，經(jīng)吸氧，含服硝酸甘油后逐漸恢復，aVR導聯(lián)ST段抬高大于1mm.平板運動試驗下壁，側(cè)壁，前側(cè)壁陽性。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2011年5月19日住我院心內(nèi)科三病區(qū)，5月20日行冠脈造影示：前降支近中段彌漫性狹窄85％，植入支架一枚；前降支遠段狹窄輕度肌橋形成，約20％；回旋支中段彌漫性狹窄90％，植入支架一枚；右冠中段階段性狹窄50％。左主干未見明顯狹窄。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注
二、血壓365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動中血壓反應包括以下三種：正常反應、低血壓反應和顯著血壓升高。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1 正常反應：隨運動量增加，收縮壓進行性增加，峰值可達160-200mmHg，舒張壓變化不大，波動在10mmHg左右。少數(shù)正常人運動高峰時收縮壓可出現(xiàn)短暫下降，可能由于血管擴張、外周阻力降低或血容量不足所致。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2 低血壓反應：收縮壓升高不足120mmHg或持續(xù)降低≧10mmHg，提示可能為心排量不足或外周血管阻力降低，多由于嚴重 冠心病人心肌缺血致心功能減低引起。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
當患者出現(xiàn)低血壓反應時，需考慮以下情況：365醫(yī)學網(wǎng)
1）正常女性尤其是精神焦慮，交感神經(jīng)活力過高者，在運動試驗的初期3min內(nèi)，常有短暫的收縮壓降低，多同時伴有心率減慢，而在隨后的運動期間收縮壓即開始升高呈現(xiàn)正常的血壓反應。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2）健康人在高運動負荷或接近極量心率時，部分人亦可出現(xiàn)短暫性血壓下降，偶爾下降可大于10mmHg，如不伴有其他心肌缺血的表現(xiàn)，則可能是正常的血壓反應。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3）在應用β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑或其他心血管擴張劑者，運動中的低血壓反應是較普遍的，而無診斷意義。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請
除外上述正常變異，心肌病，瓣膜病及高血壓、預激綜合征，左束支傳導阻滯等假陽性心電圖指標，運動期出現(xiàn)的低血壓反應 ，則是冠心病的重要依據(jù)。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3 顯著血壓升高：運動試驗期間收縮壓升高至大于220mmHg。異常血壓升高的臨床意義尚不確切，但運動試驗中收縮壓大于220mmHg應是終止運動的指標。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
三、心率365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動試驗中及恢復期心率相對較快，多見于外周阻力降低、血容量少、臥床時間較長、貧血、代謝異常。心肌梗塞及冠狀動脈手術(shù)后多見；相對慢的心率反應多見于參加體育鍛煉者、每搏輸出量高或由于藥物如β受體阻滯劑的影響；運動中心率上升受限是冠心病的一種表現(xiàn)，心率反應減弱是預后不良的指標。運動停止后最初1min心率≤18次/分或運動后最大心率與運動終止2min后心率的差值≤22次/分為異常，是預測病死率的一個強有力的因子；血壓心率乘積可預測三支或左主干病變的可能性。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析2365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
男性，36歲。平板運動試驗下壁、側(cè)壁可疑陽性。運動結(jié)束后2分鐘內(nèi)心率恢復5次/分。冠脈造影示前降支近中段彌漫性狹窄75％，第一對角支開口處局限性狹窄80％；回旋支近中段彌漫性狹窄85％；第一鈍緣支彌漫性狹窄最重90％；右冠遠段彌漫性狹窄70％；左室后支閉塞。對回旋支、第一鈍緣支進行介入治療。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注
既往研究發(fā)現(xiàn)，運動結(jié)束后1min內(nèi)心率恢復的減小與6年死亡相對風險的增加成正比。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析3365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
男性，67歲，擬行平板運動試驗檢查，運動前心率較慢，約40次/分，患者無規(guī)律鍛煉身體生活史，考慮為心源性。建議其行動態(tài)心電圖監(jiān)護后：出現(xiàn)交界性逸搏心律，心室率進行性降低，后植入起搏器。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
四、運動耐量365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動耐量為受試者在運動試驗中所能達到的最大運動量，是反映冠脈嚴重程度的一項重要指標，是預測病死率強有力的因子。用METs作為運動量的計量單位。一般認為最大運動量女性＜5METs，男性 ＜7METs為異常。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
METs＜7的患者發(fā)生嚴重左室缺血的風險是METs＞10者的18倍。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
健康中年男性平均運動耐量為10METs，如冠心病人運動耐量達13METs，無論其運動試驗結(jié)果是否陽性，預后均好；如運動耐量低于5METs，則其死亡率較高。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析4
患者男性，59歲，既往有高脂血癥、高血壓4年，吸煙40年，30支/天。運動前心電圖：竇性心律，心電圖不正常ST?；颊咭蛴疑细裹c痛擬行胃鏡檢查，行常規(guī)心電圖檢查時，出現(xiàn)心電圖ST段稍有改變，行運動試驗。運動1’50’’至運動結(jié)束后11’50’’，II、III、aVF、V4—V6導聯(lián)ST段水平型、下斜型下降0.05-0.33mv，持續(xù)16’00’’， 運動結(jié)束后2’50’’ ，V2、V3導聯(lián)ST段水平型下降0.05-0.24mv，運動結(jié)束后3’50’’至8’50’’，V3導聯(lián)ST段水平型下降0.035-0.105mv，持續(xù)6’，自覺右腹隱痛，aVR導聯(lián)ST段抬高大于1mm。運動時間4’05’，未達到次極量目標心率，最大心率114bpm，METS：5.90。運動試驗結(jié)果：下壁、前壁、前側(cè)壁強陽性。冠狀動脈造影結(jié)果：左主干局限性狹窄75％，前降支近中段彌漫性狹窄85％，回旋支遠段彌漫性狹窄85％，右冠近段閉塞100％，結(jié)論：左主干+三支病變 轉(zhuǎn)搭橋治療。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
五、心電圖變化365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（一） ST段壓低：365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動引起的ST段下降，是常見的心電圖異常，最常見的病因是冠心病心肌缺血，是運動試驗時最重要的檢測項目的。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載
ST段壓低的程度、涉及的導聯(lián)數(shù)、出現(xiàn)的時間、持續(xù)的時間與冠心病的危險度及嚴重程度相關；恢復期ST段壓低也與冠心病的嚴重程度相關。極量運動出現(xiàn)J點下降是一種正常反應，J點后ST段快速上斜性降低＜1.5mm應視為正常。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
QRS起點作為基線點，以J點后60ms或80ms處，ST段水平型及下斜型下降≥0.10mV，持續(xù)2min以上有意義。ST段上斜型下降≥0.20mV，有意義。原有ST段下降者，運動引起ST段在原有基礎上再下降≥0.10mV，持續(xù)2min以上，有意義。ST段下斜型較水平型壓低更有意義；運動前已存在ST段基線異常者，運動誘發(fā)ST的壓低特異性低。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
靜息ST段壓低＜1mm可增加檢查敏感性，但降低特異性，不改變整體的準確性。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（二）ST段抬高：365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
無病理性Q波的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1.0mm(V1及aVR導聯(lián)除外)，被認為是異常反應。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
ST段抬高出現(xiàn)于有心肌梗塞病史并遺留病理性Q波的導聯(lián)或無病理性Q波的導聯(lián)，意義不同。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1 運動誘發(fā)ST段抬高多見于有Q波的的V1、V2導聯(lián)。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2 運動誘發(fā)心肌梗塞后有Q波的導聯(lián)的ST段抬高是由于局部心肌運動障礙或室壁瘤形成。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3 無病理性Q波導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，提示病變可能位于血管近端或由于冠脈痙攣引起。嚴重透壁的心肌缺血也表現(xiàn)為ST段抬高并可由此估計出缺血的部位。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
4 國內(nèi)外研究表明，運動誘發(fā)aVR導聯(lián)ST段抬高是左主干病變或急性冠脈綜合癥前降支近段嚴重狹窄的重要預測因子，且提示預后不良。當aVR伴V1導聯(lián)ST段抬高，預測左主干病變。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請
5 ST段快速恢復可能意味成像檢查結(jié)果陽性可能性低，或表示患者預后情況良好。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析6365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
患者男性，57歲。臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動脈支架植入術(shù)后；高血壓3級（極高危）；2型糖尿病365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動試驗心電圖分析：運動前：竇性心律，心電圖正常范圍。運動至4′09′′時V1-V5時導聯(lián)ST段抬高，終止試驗，立即給予吸氧、含服硝酸甘油，在此過程中ST段繼續(xù)抬高，最大幅度0.415mV，恢復期II、III、avF導聯(lián)ST段抬高，伴有胸痛。運動結(jié)束即刻4′09″至運動結(jié)束后3′50″，V2～V5導聯(lián)ST段抬高0.01-0.415mV，持續(xù)4’19”，同時伴有V2～V4導聯(lián)T波高尖。運動結(jié)束后0′50″至1′50″II，III，aVF導聯(lián)ST段抬高0.10-0.14mV，持續(xù)3’。該患者運動4:09，目標心率的62％,METS:5.90.365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動試驗心電圖報告：平板運動試驗前間、前壁、下壁陽性。36
冠狀動脈造影結(jié)果：2009年出現(xiàn)癥狀加重，于我院行冠脈造影檢查提示：前降支近中段支架內(nèi)彌漫性狹窄，狹窄程度約90％，植入支架一枚。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析7365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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患者男性，60歲。臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級（極高危）；甲狀腺切除術(shù)后；高脂血癥 。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
7月9日運動試驗心電圖分析：運動前：竇性心律，局限性右束支阻滯。運動結(jié)束即刻7′42″至運動結(jié)束后2′50″， V1～V5導聯(lián)ST段抬高0.045-0.435mV，持續(xù)3’52” 。運動結(jié)束后2’50”至4’50”， II、III、avF、V4-V6導聯(lián)壓低0.04-0.205mV，持續(xù)3’。該患者運動7:41，目標心率的80％,METS:9.50.365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動試驗心電圖報告：前間壁、前壁、下壁陽性。遂急診收入我院。7月12日行冠狀動脈造影。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析8365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
患者男性，54歲，主因憋氣來院就診，既往有高脂血癥，吸煙20年，20支/天。運動前心電圖：竇性心律，心電圖不正常ST。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動1’11’’時ST段上斜型下降明顯，立即終止運動試驗?；颊咦杂X胸悶。運動0’50’’至運動結(jié)束后8’50’’，II、III、aVF、V2—V6導聯(lián)ST段上斜型下降0.05-0.205mv(在原有基礎上)，持續(xù)10’21’’，aVR導聯(lián)ST段抬高大于1mm，含硝酸甘油后ST段逐漸回至基線，運動時間1’11’，未達到次極量目標心率，最大心率103bpm，METS：3.10.運動試驗結(jié)果：下壁、前壁、前側(cè)壁陽性。36
冠狀動脈造影結(jié)果：左主干全程彌漫性狹窄，最重95％.植入支架一枚。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析9365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
男性，38y，170cm/80kg，冠心病；飲酒少量。運動心電圖如下圖365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動試驗結(jié)果：365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動時間：0.50365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
METS: 2.40365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
最高心率：95（50％）365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
結(jié)果：運動0：50時，V3-V6導聯(lián)ST段在提早復極基礎上抬高0.05mv左右，詢問患者，訴胸前區(qū)稍有不適，立即終止試驗；平板運動試驗前側(cè)壁、前壁陽性；平板運動試驗前側(cè)壁、前壁陽性。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
提示：正常早期復極時，心率加快J點下移，否則提示缺血性改變。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
?。ㄈ㏕波改變365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
主要是運動引起一過性巨大高聳T波，是急性心內(nèi)膜下心肌缺血的反應。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（四）Q－T間期365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
有研究表明QT間期延長與冠心病、高血壓性心臟病相關性好。正常人運動使QTc間期縮短，冠心病患者運動使QTc間期延長或不變。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
?。ㄎ澹︰波倒置365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
可出現(xiàn)于左室肥厚、冠心病、主動脈及二尖瓣返流患者，由左室舒張功能異常引起。有些情況下U波倒置是運動試驗中唯一的異常改變。靜息ECG正常，運動誘發(fā)U波倒置提示心肌缺血病變在左前降支近端或左主干，能更好地反應心肌缺血的存在。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
六、心律失常365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（一）室性早搏：室性早搏是運動中最常見的心律失常。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
正常人在心率很快的階段可出現(xiàn)偶發(fā)室早，常起源于右室，一般隨體力活動的進展而消失。冠心病人在心率并不很快時出現(xiàn)室性早搏者較正常人多，多起源于室間隔或左室。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動中多源、頻發(fā)或呈聯(lián)律的室性早搏死亡率明顯增加。在冠心病的高危人群，可將這類早搏看作冠脈病變的確切診斷指標。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動后發(fā)生的室性早搏則是良性的，沒有運動期間發(fā)生的室早重要。運動誘發(fā)心絞痛發(fā)作，同時出現(xiàn)嚴重室性心律失常，即使無ST段的改變也應視為存在心肌缺血。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析10365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
男性，51歲，運動結(jié)束后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請
（二）預激綜合征：365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動可誘發(fā)、終止或不干擾預激綜合征患者異常的房室傳導。運動常不能阻止異常的房室傳導，但如果能阻止的話提示旁道的不應期長，這些病人發(fā)生室速的危險小。運動如不干擾已存在的異常房室傳導，運動試驗可發(fā)現(xiàn)明顯的ST段的壓低，但這種情況并不代表心肌缺血。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
盡管認為運動是誘發(fā)預激綜合征患者發(fā)生心動過速的原因，但運動中或運動后發(fā)生心動過速者并不多見。部分預激綜合征運動中轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗А?span>365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析11365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
女性，58歲，運動結(jié)束后恢復期2：20出現(xiàn)室上性心動過速。運動前后出現(xiàn)間歇性心室預激波。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析12
男性，46歲。臨床診斷：胸痛待查 冠心?。?；高血壓病Ⅲ級 極高危；高脂血癥；心律失常 預激綜合征 。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動試驗心電圖分析：運動前：竇性心律，心電圖不正常T，左心室高電壓。運動中：5′50″至運動結(jié)束即刻9′12″，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯(lián)ST段上斜型、水平型下降0.03～0.23 mV，持續(xù)4′22″。該患者運動9：12，目標心率的81％，METS：10.40。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動試驗心電圖報告：前側(cè)壁陽性、下壁可疑陽性365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
當?shù)蒯t(yī)院冠脈造影示：前降支開口70％狹窄、前降支中段心肌橋。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（三）束支阻滯：運動可誘發(fā)束支阻滯。運動前存在的束支阻滯可在運動中消失。運動誘發(fā)頻率依賴性室內(nèi)阻滯，之后可能在靜息狀態(tài)出現(xiàn)慢性阻滯。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1 存在左束支阻滯時，運動心電圖難以評價心肌缺血，運動中心率在125次／分以下時出現(xiàn)左束支阻滯伴典型心絞痛者提示與冠心病相關。心率大于125次／分時出現(xiàn)左束支阻滯多見于冠脈正常的人群。有報道左束支阻滯在運動中可正?；?span>365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
左束支阻滯患者進行運動心電圖檢查時假陽性結(jié)果發(fā)生率高，因此需要新增成像檢查。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2 運動心電圖在右束支阻滯患者中的效果不明確。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
除V1、V2導聯(lián)（其ST段壓低）外，已有的右束支阻滯不影響運動試驗結(jié)果。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
當竇性心率達到某一閾值時出現(xiàn)頻率相關的傳導阻滯現(xiàn)象，應注意室內(nèi)阻滯與室速的鑒別。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析13365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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患者男性，68歲，既往有高血壓3級，II型糖尿病。運動前心電圖：竇性心律，心電圖正常。運動1’50’’至運動結(jié)束后0’50’’，出現(xiàn)完全性左束支阻滯，運動結(jié)束后2’50’’至運動結(jié)束后5’50’’，II、III、aVF、V4—V6導聯(lián)ST段水平型、下斜型下降0.045-0.075mv，持續(xù)4’00’’。運動時間2’39’’，未達到次極量目標心率，最大心率134bpm，METS：4.60。運動試驗結(jié)果：下壁、前側(cè)壁陽性。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
冠狀動脈造影結(jié)果：前降支近中段彌漫性狹窄80％，回旋支開口局限性狹窄80％，遠段彌漫性狹窄80％，右冠全程彌漫性狹窄80％，行介入治療。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
?。ㄋ模┓渴易铚哼\動中交感張力高，尤其在健康年輕人，隨竇性心率的增加PR間期縮短（0.10或 0.11秒）。運動后期或恢復期可出現(xiàn)Ⅰ度房室阻滯。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動誘發(fā)二度Ⅰ型房室阻滯者少見。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動誘發(fā)二度Ⅱ型房室阻滯的意義尚不清楚，也可能是頻率依賴性的，當竇性心率達一定水平時出現(xiàn)，也可能提示存在潛在的嚴重傳導系統(tǒng)疾患。一旦出現(xiàn)二度房室阻滯應終止試驗。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
靜息狀態(tài)下存在的獲得性完全性房室阻滯是運動試驗的禁忌征。先天性完全性房室阻滯，如未合并嚴重先天性異常可進行運動試驗，運動可使其心房激動下傳。運動試驗中出現(xiàn)長間歇的竇性靜止多發(fā)生于嚴重心肌缺血的心臟病人。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
?。ㄎ澹┦疑闲孕穆墒С＃悍啃栽绮沙霈F(xiàn)于正?；蛴胁〉男呐K。運動誘發(fā)的短暫的房顫、房撲可出現(xiàn)于1％的個體，可見于健康人或風濕性心臟病、甲亢、心肌病和預激綜合征患者。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動誘發(fā)的陣發(fā)性交界性心動過速較少見。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動誘發(fā)的室上性心律失常多與肺部疾患、近期飲酒、過量攝入咖啡因有關，其本身與冠心病關系不大。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
病例分析14365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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女性，50歲，運動后室性早搏誘發(fā)室上性心動過速。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
七、Duke活動平板評分（DTS）365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Duke活動平板評分是根據(jù)運動時間、ST段壓低和活動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Duke評分=運動時間（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心絞痛指數(shù)）365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心絞痛指數(shù)：0：運動中無心絞痛，1：運動中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運動365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Duke評分：≥+5分低危，1年病死率0.25％；-10-+4分中危，1年病死率1.25％；≤-10分高危，1年病死率5.25％；75歲以上老年人，Duke評分可能受影響。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
入選了1759例非心衰的男性退伍軍人，平均年齡57 +/- 12歲；平均隨訪5.4年。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
研究證實：1）排除混雜因素后，心率血壓乘積（RPP）是心源性死亡的強預警因子（ Wald Z-score -3.84, p <0.001）；2）將rpp 與年齡以及duke評分的組成部分逐一引入cox風險回歸模型，只有rpp="" 與年齡入選（="" p=""><0.00001）；3）應用cox系數(shù)，建立新的評分模型[age -="" dts="" -="" 3="" x="" (rpp/1,000)]="" 。其用于評估心源性死亡的auc面積為0.84，遠遠高于dts的0.76；4）加入rpp="">365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
八、特殊人群365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
?。ㄒ唬┡?nbsp;365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
運動心電圖在女性中的準確性較低，薈萃分析顯示運動心電圖在女性中的365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
敏感性及特異性分別為61％與70％，在男性中為68％與77％。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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運動心電圖在糖尿病與非糖尿病患者中的診斷準確性及預后預測價值相似。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
但對高危患者（運動耐受性差、腎病、血管疾病或靜息心電圖異常）而言，365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心臟成像檢查有助其風險分層。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
?。ㄈ├夏耆?nbsp;365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
盡管指南并沒有將年齡作為應用運動心電圖的考慮因素，但老年人運動功能365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
受限且多存在合并癥，因此可能更適用藥物負荷成像檢查。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
小結(jié)365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
衰老與疾病是人類必須面對的兩大問題，心血管系統(tǒng)的老化與冠心病病理改變的疊加，使老年冠心病的診斷與治療更趨復雜化。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
平板運動試驗作為冠心病的無創(chuàng)檢測手段之一，運動過程中，由于老年人心血管系統(tǒng)的代償能力是有限的，容易出現(xiàn)心功能不全、血壓過度增高或跌傷、暈厥等。行檢查時更應注意安全性。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
正確分析、評估運動試驗的運動時間、最大MET值及運動峰值的最高收縮壓，對于直到臨床診斷冠心病及心臟康復均有重要的意義。
