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真題演練
1.高血壓性腦出血的最好發(fā)部位是
A.皮層出血
B.中腦出血
C.腦橋出血
D.小腦出血
E.殼核出血
2.腦出血最常見的病因是
A.先天性腦動(dòng)脈瘤
B.動(dòng)靜脈畸形
C.顱腦外傷
D.高血壓性動(dòng)脈硬化
E.腦動(dòng)脈炎
答案： E D
細(xì)目三 腦出血
要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制
1.病因
腦出血是指腦內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，腦出血最主要病因是高血壓性動(dòng)脈硬化，還包括血液病、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、抗凝或溶栓治療等。
2.高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制
長(zhǎng)期高血壓可引起腦內(nèi)小動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，易形成微動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)易破裂造成腦出血。腦出血血腫壓迫周圍組織和腦血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血管活性物質(zhì)釋放可引起腦血管痙攣，導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫和腦缺血發(fā)生。腦出血后可因血腫量的不斷增大、周圍組織水腫及繼發(fā)性腦水腫使顱內(nèi)壓不斷升高，腦組織移位，發(fā)生腦疝而致死。
要點(diǎn)二 臨床表現(xiàn)
腦出血以50歲以上的高血壓患者多見，通常在情緒激動(dòng)和過度用力時(shí)急性起病。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐，意識(shí)障礙和神經(jīng)缺失癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。根據(jù)出血部位不同分為以下常見類型：
1.殼核出血(內(nèi)囊外側(cè)型)
可出現(xiàn)典型的“三偏”征，即對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲。部分病例雙眼向病灶側(cè)凝視，稱為同向偏視。出血量大可有意識(shí)障礙，病灶位于優(yōu)勢(shì)半球可有失語。
2.丘腦出血(內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型) “三偏”征，以感覺障礙明顯。
上、下肢癱瘓程度基本均等；眼球上視障礙，可凝視鼻尖，瞳孔縮小，光反射消失。
3.腦橋出血
一側(cè)腦橋少量出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。但多數(shù)累及兩側(cè)腦橋，出血破入第四腦室，迅速出現(xiàn)深度昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱的特征性體征，并出現(xiàn)中樞性呼吸障礙和去腦強(qiáng)直，多于數(shù)天內(nèi)死亡。
4.小腦出血
常有眩暈、頻繁嘔吐、后枕劇痛、步履不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫而無癱瘓。重癥者因血腫壓迫腦干或破入第四腦室，迅速出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸困難,常因急性枕骨大孔疝死亡。
5.腦葉出血 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的定位癥狀。
額葉可有對(duì)側(cè)單肢癱或偏身輕癱、精神異常、摸索、強(qiáng)握；左顳葉可有感覺性失語、幻視、幻聽；頂葉可有對(duì)側(cè)單肢癱或偏身感覺障礙、失用、空間構(gòu)像障礙；枕葉為視野缺損。
要點(diǎn)三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
1.CT
頭顱CT可顯示血腫的部位和形態(tài)以及是否破入腦室。血腫灶為高密度影，邊界清楚，血腫被吸收后顯示為低密度影。對(duì)進(jìn)展型腦出血病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可顯示血腫大小變化、血腫周圈的低密度水舯帶、腦組織移位和梗阻性腦積水，對(duì)腦出血的治療有指導(dǎo)意義。
2.MRI
可明確部位、范圍、腦水腫和腦室情況，除高磁場(chǎng)強(qiáng)度條件下，急性期腦出血不如CT敏感。但對(duì)腦干出血、腦血管畸形、腦腫瘤比CT敏感。
3.其他
腦脊液檢查壓力增高，呈均勻血性；腦血管造影(DSA、MRA)可以除外動(dòng)脈瘤、血管畸形。
要點(diǎn)四 診斷與鑒別診斷
1.診斷要點(diǎn)
①多數(shù)為50歲以上高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。
②突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速。
③CT檢查可見腦內(nèi)高密度區(qū)。
2.鑒別診斷
本病應(yīng)與其他腦血管病相鑒別(見下表)?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀，應(yīng)與糖尿病、低血糖、藥物中毒引起的昏迷鑒別。鑒別主要依據(jù)原發(fā)病病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱
CT檢查。
常見腦卒中鑒別表
鑒別要點(diǎn)
動(dòng)脈血栓性腦梗死
腦栓塞
腦出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血
發(fā)病年齡
60歲以上多見
青壯年
多見
50~60歲多見
不定
常見病因
動(dòng)脈粥樣硬化
心臟病
房顫
高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈瘤
血管畸形
起病狀態(tài)
多于安靜時(shí)、血壓下降時(shí)
不定
活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓升高時(shí)
活動(dòng)、
激動(dòng)時(shí)
起病速度
較緩(小時(shí)、天)
最急(秒、分)
急(分、小時(shí))
急(分)
意識(shí)障礙
較少
少，
短暫
常有，進(jìn)行性加重
少,輕
譫妄
頭痛、
嘔吐
少有
少有
常有
劇烈
偏癱等
有
有
多有
多無
腦膜
刺激征
無
無
偶有
明顯
頭顱CT
腦內(nèi)低密度灶
腦內(nèi)低密度灶
腦內(nèi)低密度灶
蛛網(wǎng)膜下腔高密度影
腦脊液
多正常
多正常
血性,壓力高
均勻血性
DSA
可見阻塞的血管
可見阻塞的血管
可見破裂的血管
可見動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤
要點(diǎn)五 治療
1.內(nèi)科治療
(1)一般治療
保持安靜，避免不必要搬動(dòng)。確保氣道通暢。建立靜脈通道，保持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。注意糾正高血糖和高熱?；杳曰颊呓?~3天后應(yīng)酌情鼻飼營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，防止感染和壓瘡等。
(2)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓
①適當(dāng)控制液體輸入，抬高床頭(20°~30°)，吸氧并控制躁動(dòng)、疼痛。
②氣管插管，高流量給氧降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓至30~35mmHg。
③依病情選擇高滲脫水劑或白蛋白。一般不常規(guī)使用激素。
(3)控制血壓
如血壓顯著升高(≥200/110mmHg)，在降顱壓同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療。血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保護(hù)腦灌注壓。
(4)亞低溫治療
具有腦保護(hù)作用。
(5)并發(fā)癥的處理
控制抽搐，首選苯妥英鈉或地西泮靜脈注射，可重復(fù)使用。同時(shí)用長(zhǎng)效抗癲癇藥物。及時(shí)處理上消化道出血，注意預(yù)防肺部、泌尿道及皮膚感染等。
2.外科治療
腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應(yīng)者，外科清除血腫、制止出血是降低顱內(nèi)高壓、挽救生命的重要手段。
細(xì)目四 蛛網(wǎng)膜下腔出血
要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制
腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。
1.病因
原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂，其次為腦動(dòng)靜脈畸形，其他病因有高血壓腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、溶栓或抗凝治療后等。
2.發(fā)病機(jī)制
當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂，血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫腦組織，可迅速出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。血液阻塞腦脊液循環(huán)道路可發(fā)生梗阻性腦積水，外溢血液中含有多種血管活性物質(zhì)可刺激血管和腦膜誘發(fā)腦血管痙攣，嚴(yán)重者發(fā)生腦梗死及繼發(fā)性腦缺血。
要點(diǎn)二 臨床表現(xiàn)
起病前數(shù)天或數(shù)周有頭痛、惡心癥狀，常在劇烈運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)中突然起病，劇烈頭痛呈爆裂樣發(fā)作，可放射至枕后或頸部，并伴噴射性嘔吐；少數(shù)人有癲癇樣發(fā)作和精神癥狀。體檢腦膜刺激征明顯。早期出現(xiàn)明顯頸強(qiáng)直者，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生。部分患者有局灶性體征，一側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。少數(shù)大出血的病例，病情兇險(xiǎn)，起病后迅速進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，因呼吸停止而猝死。
蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重并發(fā)癥有：
①再出血，常在2周內(nèi)發(fā)生，多在病情穩(wěn)定后又再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。
②遲發(fā)性腦血管痙攣，發(fā)生于出血后4~15天，7~10天為高峰期，可繼發(fā)腦梗死，出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)定位體征。
要點(diǎn)三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
1.CT
出現(xiàn)腦基底部腦池、腦溝及外側(cè)裂的高密度影。
2.腦脊液檢查
腦脊液在起病12小時(shí)后呈特征性改變，為均勻血性，壓力增高，離心后呈淡黃色。
3.腦血管造影
可明確動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的部位、大小，但急性期可能誘發(fā)再出血。數(shù)字減影血管造影(DSA)還可發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣、動(dòng)靜脈畸形、血管性腫瘤等。
4.其他
眼底檢査可有視乳頭水腫。經(jīng)顱多普勒(TCD)對(duì)遲發(fā)性腦血管痙攣的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有積極意義。血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)等檢查有助于尋找出血的其他原因。
要點(diǎn)四 診斷與鑒別診斷
1.診斷
診斷依據(jù)：
①突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見出血，尤其是玻璃體膜下出血。
②CT檢查陽性，腦脊液均勻血性。
③有條件可選擇DSA、MRA、CTA等腦動(dòng)脈造影，助于明確病因。
2.鑒別診斷
本病應(yīng)與急性腦膜炎鑒別；與其他腦卒中的鑒別見前表。
要點(diǎn)五 治療
1.一般處理
絕對(duì)臥床4~6周。避免用力；保持大便通暢；注意水、電解質(zhì)平衡；預(yù)防再出血和遲發(fā)性腦梗死。
2.降低顱壓
對(duì)腦血管痙攣引起腦水腫和顱內(nèi)高壓癥，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。因顱內(nèi)血腫而病情加重者可采用減壓術(shù)或腦室引流術(shù)。
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