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真題演練

1.臨床用于甲亢治療療效判定指標(biāo)的是

A.基礎(chǔ)代謝率

B.甲狀腺攝131I率

C.突眼程度

D.T3、T4

E.甲狀腺腫大程度

2.治療甲狀腺危象的首選藥物是

A.甲硫氧嘧啶

B.甲巰咪唑

C.卡比馬唑

D.普萘洛爾

E.丙硫氧嘧啶

答案：D E

細(xì)目一   甲狀腺功能亢進(jìn)癥（二）

要點(diǎn)四   診斷與鑒別診斷

1.甲亢的診斷   

①高代謝癥狀和體征。

②甲狀腺腫大。

③血清TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH減低。

具備以上3項(xiàng)診斷即可成立。

2.GD的診斷   

①甲亢診斷確立。

②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)）。

③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征。

④脛前黏液性水腫。

⑤TRAb、TSAb陽(yáng)性。

⑥TGAb、TPOAb陽(yáng)性。

①、②項(xiàng)為診斷必備條件，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大。③、④、⑤項(xiàng)雖為診斷的輔助條件，但是為GD甲亢診斷的重要依據(jù)。⑥項(xiàng)雖非本病的致病性抗體，但提示本病的自身免疫病因。

3.鑒別診斷

（1）亞急性甲狀腺炎   

發(fā)病與病毒感染有關(guān)。多有發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大，觸之堅(jiān)硬而疼痛。白細(xì)胞正?；蛏?，血沉增高，131I攝取率下降，TGAb、TPOAb正?；蜉p度升高。

（2）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎   

發(fā)病與自身免疫有關(guān)。多見于中年女性，甲狀腺?gòu)浡[大，尤其是峽部腫大更為明顯，質(zhì)較堅(jiān)實(shí)。TGAb、TPOAb陽(yáng)性，且滴度較高。B超顯示甲狀腺內(nèi)部不均勻低密度回聲，核素掃描顯示甲狀腺功能減低，甲狀腺細(xì)針穿刺可見成堆淋巴細(xì)胞。本病常可逐漸發(fā)展成甲減。

要點(diǎn)五   治療

1.一般治療   

適當(dāng)休息、避免精神緊張及過(guò)度勞累。補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，減少碘攝入量，忌用含碘藥物。精神緊張和失眠患者可酌用鎮(zhèn)靜劑。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療

（1）抗甲狀腺藥物（ATD）   

有硫脲類（如丙硫氧嘧啶）和咪唑類（如甲巰咪唑和卡比馬唑）兩類藥物。

適應(yīng)癥：

①病情輕、中度患者。

②甲狀腺輕、中度腫大。

③年齡＜20歲。

④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者。

⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備。

⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。分為初治、減量和維持期3個(gè)階段，療程通常在1.5-2.5年或以上。治療期每4周復(fù)査一次血清甲狀腺激素水平，維持期每2個(gè)月復(fù)查一次血清甲狀腺激素。不良反應(yīng)有粒細(xì)胞減少、藥疹和中毒性肝病。

停藥的指征為：

①腫大的甲狀腺明顯縮小。

②所需的藥物維持量小。

③血T3、T4、TSH長(zhǎng)期測(cè)定在正常范圍內(nèi)。

④TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰。目前認(rèn)為ATD維持治療18-24個(gè)月可以停藥。復(fù)發(fā)是指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，多在停藥后1年內(nèi)發(fā)生。

（2）放射性131I治療   

甲狀腺能高度攝取和濃集碘，131I衰減時(shí)釋出大量β射線（在組織內(nèi)的射程約2mm）可破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌，并可抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成。此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，臨床治愈率高，復(fù)發(fā)率低。

適應(yīng)證：

①成人GD伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上。

②ATD治療失敗或過(guò)敏。

③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)。

④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心病。

⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少。

⑥甲亢合并肝、腎等臟器損害。

⑦拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證者。

⑧浸潤(rùn)性突眼者。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。主要并發(fā)癥為甲狀腺功能減退，發(fā)生甲減后均需用甲狀腺素替代治療。

（3）手術(shù)   

適應(yīng)證：

①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者。

②甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官。

③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。

④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查疑惡變者。

⑤藥物治療無(wú)效或過(guò)敏的妊娠患者，需要在妊娠4~6個(gè)月施行手術(shù)。

禁忌證：

①伴嚴(yán)重 Graves眶病。

②合并較重心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)。

③妊娠初3月和第6個(gè)月以后。

（4）其他治療   

①β受體阻滯劑適用于各類甲亢，但主要在藥物治療的初治期使用，可控制心動(dòng)過(guò)速等臨床癥狀。也用于甲狀腺危象、131I治療前后及手術(shù)前準(zhǔn)備。常用比索洛爾、美托洛爾等。

②復(fù)方碘液僅適用于甲狀腺危象及手術(shù)前準(zhǔn)備。

3.Graves眶病的治療   

輕度Graves眶病病程一般呈自限性，治療以局部治療和控制甲亢為主：治療包括：

①畏光：戴有色眼鏡。

②角膜異常：人工淚液。

③保護(hù)角膜：夜間遮蓋。

④眶周水腫：指高床頭。

⑤輕度復(fù)視：棱鏡矯正。

⑥強(qiáng)制性戒煙。

⑦有效控制甲亢等。中、重度Graves眶病在上述治療基礎(chǔ)上根據(jù)具體情況強(qiáng)化治療，包括甲狀腺制劑、免疫抑制劑、放射治療和眶減壓手術(shù)。

4.甲狀腺危象的治療   

積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。搶救措施包括：

①抑制TH合成：使用大量抗甲狀腺藥物，首選丙硫氧嘧啶。

②抑制TH釋放：抗甲狀腺藥物、復(fù)方碘溶液和碘化鈉。

③迅速阻滯兒茶酚胺釋放，降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性，如普萘洛爾。

④腎上腺糖皮質(zhì)激素：常用氫化可的松。

⑤對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、保護(hù)臟器功能、防治感染等。

⑥其他如血液透析，腹膜透析或血漿置換等。