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1.診斷甲亢最有臨床意義的指標是

A.基礎(chǔ)代謝率

B.甲狀腺攝¹³¹I率

C.TRH興奮試驗

D.TT3、TT4測定

E.FT3、FT4測定

2.甲亢最嚴重的的臨床表現(xiàn)是

A.甲亢性心臟病并房顫

B.浸潤性突眼

C.重癥肌無力

D.甲狀腺危象

E.甲亢性肌病

答案：E  D

細目一   甲狀腺功能亢進癥（一）

要點一病因與發(fā)病機制

甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多，引起甲狀腺毒癥（以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)）的一組臨床綜合征，以彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。樽畛Ｒ姴∫颍既考卓旱?0%~85%。

Graves?。?/span>GD）為器官特異性自身免疫病。以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，產(chǎn)生自身免疫反應，出現(xiàn)針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，不斷刺激甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加而致 Graves病。

 

要點二臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)

（1）高代謝綜合征   怕熱多汗、皮膚潮濕、低熱、多食善饑、體重銳減和疲乏無力；糖耐量減低或加重糖尿病；血總膽固醇降低。

（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)   神經(jīng)過敏、多言好動、煩躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力減退、手和眼瞼震顫、腱反射亢進，甚至幻想、躁狂癥或精神分裂癥。偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、淡漠。

（3）心血管系統(tǒng)   心、氣短、胸悶等。體征有：①心動過速，常為竇性，休息和睡眠時心率仍快。②第一心音亢進，心尖區(qū)常有2/6級以下收縮期雜音。③收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大，可見周圍血管征。④心臟肥大和心力衰竭。⑤心律失常，以心房顫動、房性早搏等房性心律失常多見。

（4）消化系統(tǒng)   食欲亢進，稀便，排便次數(shù)增加。

（5）肌肉骨骼系統(tǒng)   肌無力和肌肉萎縮。部分患者發(fā)生甲亢性肌病，呈進行性肌無力和肌肉萎縮，多見于近心端的肩胛和骨盆帶肌群。少數(shù)可見指端粗厚、重癥肌無力和骨質(zhì)疏松。

（6）其他 女性患者出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性患者出現(xiàn)陽痿，偶有乳腺增生。外周血淋巴細胞增多，可伴血小板減少性紫癜。少數(shù)患者有典型的對稱性黏液性水腫，局部皮膚增厚變粗，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。

2.甲狀腺腫大   

為彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地表現(xiàn)不同，多柔軟，無壓痛，腫大的甲狀腺隨吞咽而上下移動。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為甲狀腺功能亢進癥的特異性體征。

3.眼征   

有25%~50%患者伴有眼征，部分可為單側(cè)，按病變程度分為單純性（良性、非浸潤性）突眼和浸潤性（惡性）突眼兩類。

（1）單純性突眼   常無明顯癥狀，僅有下列眼征：輕度突眼， Stellwag征（瞬目減少、瞼裂增寬）， Graefe征（雙眼向下看時上眼臉不能隨眼球下落）， Joffroy征（向上看時前額皮膚不能皺起）和 Mobius征（兩眼看近物時眼球聚合不良）。

（2）浸潤性突眼   自身免疫炎癥引起眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病変所致。多見于成年男性，常有明顯癥狀，如眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視及視力減退等。眼征較單純性更明顯，突眼度超過正常值上限4mm，一般在18mm以上，左右眼可不等（相差>3mm）。嚴重者眼臉腫脹肥厚、閉合不全，結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍或全眼球炎，甚至失明。

4特殊表現(xiàn)

（1）甲狀腺危象   甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征，多發(fā)生于較重的甲亢未予治療或治療不充分的患者。主要誘困有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及放射性碘治療等。臨床表現(xiàn)有：高熱（體溫＞39℃）、心率增快＞140次/分、煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心嘔吐、腹瀉，繼而出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡或譫妄，甚至昏迷。部分可伴有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。白細胞總數(shù)及中性粒細胞常升高。血T3、T4升高。TSH顯著降低，病情輕重與血TH水平可不平行。

（2）淡漠型甲亢   多見于老年人，起病隱匿，全身癥狀明顯，以納差、乏力、消瘦、淡漠為主要表現(xiàn)，易發(fā)生心絞痛、心力衰竭、房顫等，高代謝表現(xiàn)，甲狀腺腫大及眼征不明顯。

（3）亞臨床甲亢   患者無自覺癥狀，血T3、T4正常，但TSH顯著降低，部分患者可進展為臨床型甲亢。

要點三   實驗室檢查及其他檢查

1.血清甲狀腺激素測定   ①TT3和TT4：TT3較TT4更為靈敏，更能反映本病的程度與預后。②FT3和FT4：游離甲狀腺激素是實現(xiàn)甲狀腺激素生物效應的主要部分，且不受血中甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度和結(jié)合力的影響，是診斷甲亢的首選指標。

2.TSH測定   是反映甲狀腺功能最敏感的指標，也是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能、鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性甲亢的敏感指標，尤其對亞臨床型甲亢和甲減的診斷具有更重要意義。測定高敏TSH（sTSH）靈敏度更高。

3.甲狀腺自身抗體測定   TSH受體抗體（TRAb）陽性率75%~96%，是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標之一。TRAb中的TSH受體刺激抗體（TSAb）更能反映自身抗體對甲狀腺細胞的刺激功能。多數(shù)患者血中可檢出甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和（或）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），如長期持續(xù)陽性且滴度較高，則提示可能發(fā)展為自身免疫性甲減。

4.甲狀腺攝¹³¹I率   主要用于甲狀腺毒癥病因鑒別：甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒癥¹³¹I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒癥¹³¹I攝取率減低。

5.其他   超聲、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷。放射性核素掃描有助于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤。